Кенбаев. Сборник задач по челюстнолицевой хирургии Учебное пособие. Шымкент, 2007. 109с

• Название: Сборник задач по челюстнолицевой хирургии Учебное пособие. Шымкент, 2007. 109с
• Анкор: Кенбаев
• Дата: 16.10.2019
• Размер: 7.85 Mb.
• Имя файла: [Kenbaev_V.O.]_Sbornik_situacionnueh_zadach_po_che(z-lib.org).doc
• Тип: Сборник задач; #90339
• страница: 10 из 23

10. Ответ: Проводим небную проводниковую анестезию.

Больной с приподнятой головой, широко открывает рот. Тем или другим спо­собом, определяют место большого небного отверстия и прибли­зительно на 10мм впереди него делают укол. Необхо­димость делать укол на рас­стоянии 10мм кпереди от большого небного отверстия обусловлена тем, что на не­бе, невозможно вколоть иглу вертикально (мешает ниж­няя челюсть), а нужно на­правлять иглу косо спереди и снизу назад и вверх. Лишь при уколе на указанном рас­стоянии можно легко достиг­нуть цели. Надо отметить, что пользование таким ме­стом укола весьма удобно, так как именно там, на 10мм впереди от большого небного отверстия, находит­ся довольно хорошо замет­ная втянутость, которой мож­но пользоваться для опреде­ления места укола при дан­ной анестезии.

Таким образом, при нали­чии зубов мы делаем укол медиально от середины альвеолы верхнего второго моляра, когда уже есть верхний третий моляр, и медиально от альвеолы верх­него первого моляра при отсутствии зуба мудрости (расстояние от середины альвеолы одного моляра до середины альвеолы другого моляра равно приблизительно 10мм). При отсутствии же верхних моляров делаем укол на 15мм впереди заднего края твердого неба, так как большое небное отверстие, как мы уже знаем, находится на 5мм впереди заднего края твердого неба, а нам нужно вколоть иглу на 10мм впереди этого отверстия.

11. Ответ: Ввиду того, что нижняя челюсть, при резцовой про­водниковой анестезии, мешает направить иглу перпендикулярно к небу, мы и при этой инъекции вынуждены придать игле косое направление спереди и снизу, назад и вверх.

Местом укола, таким образом, должен служить пункт, лежащий впереди резцового отверстия (или, вернее, проекции резцо­вого отверстия на слизистую оболочку неба) приблизительно на 3—5 мм. Это место укола особенно удобно тем, что приблизительно тут, впереди резцового отверстия, находится постоянное возвыше­ние, указывающее место укола. Этим возвышением является резцовый сосочек, papilla incisiva, находящийся позади промежутка между верхними центральными резцами. К сожалению, уколы в резцовый сосочек очень болезненны, так как он весьма богат нервными окончаниями.

Для борьбы с сильной чувстви­тельностью резцового сосочка рекомендуется смазать его несколь­ко раз 3% — дикаина. Иногда мы делаем укол чуть впереди или чуть сбоку от резцового сосочка. Ясно, что при уколе вне резцо­вого сосочка необходимо это отклонение исправить некоторым из­менением направления иглы, т. е. при уколе впереди резцового со­сочка игла должна пойти более горизонтально; при уколе же чуть латеральнее, вправо или влево от резцового сосочка, мы должны придать игле, кроме направления спереди и снизу назад и вверх, также незначительное отклонение в противоположную месту уко­ла сторону.

Важно помнить и при этой обезболивающей инъекции, что вы­пускать раствор следует, лишь ощутив концом иглы кость. Рас­твор следует выпускать в количестве не больше 2мл.

При продвижении иглы в резцовый канал на 8—10 мм наступает анестезия не только небной слизистой обо­лочки в пределах четырех верхних резцов, но в значительной степени и самих названных зубов, вследствие того, что носо-небный нерв перед выходом из резцового отверстия отдает нервные веточки к этим зубам. Но входить в резцовый канал рекомен­дуется осторожно и не глубже чем на 10мм; при несоблюдении этой предосторожности можно проникнуть иглой в носовую по­лость.

12. Ответ: Внутриротовая нижнечелюстная (мандибулярная) проводни­ковая анестезия.

Место укола находится в точке пересечения го­ризонтальной линии с вертикальной линией. Горизонтальная линия про­ходит на уровне около 1см выше жевательной поверхности ниж­них моляров. Проходя по жевательной поверхности нижних моля­ров, как мы уже указывали, она является верхней границей во­ронки нижнечелюстного отверстия.

В области переднего края ветви нижней челюсти различают два позадимолярных треугольника — большой и малый. Большой треугольник находится выше и латерально, а малый — ниже и медиально. Большой позадимолярный треугольник образуется наружным ребром в виде наружной косой линии, linea obliqua externa, пе­реходящей в венечный отросток, и внутренним ребром в виде внутренней косой линии, linea obliqua interna, s. linea mylohyoidea, называемой, также височным гребнем нижней челюсти, crista temporalis mandibulae. Между указанными ребрами находится ямка, называемая fossa retromolaris.

Височный гребень нижней челюсти (внутреннее ребро большого треугольни­ка) в нижней своей части позади послед­него нижнего моляра делится на расходя­щиеся в медиальную и латеральную сторо­ны две ножки — crus mediale et laterale. Малый треугольник представляет со­бой небольшую треугольную шероховатую костную площадку, находящуюся между указанными ножками височного греб­ня, которую также называют trigonum retromolare.

Таким образом, под tri­gonum retromolare подразумевают кост­ную площадку, находящуюся между linea obliqua externa и linea obliqua interna (crista temporalis mandibulae).

Вколов иглу вплотную у вну­треннего ребра большого позадимолярного треугольника (височный гребень нижней челюсти), на высоте около 1см от жеватель­ной поверхности нижних моляров, продвигают ее параллельно этой жевательной поверхности в глубь тканей все время в тесном соприкосновении с костью на 1,5—2 см и выпускают там обезбо­ливающий раствор. Таким образом, для правильного выполнения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии очень важно уметь легко и точно находить внутреннее ребро большого позадимолярного треугольника.

13. Ответ: Пальцевой, способ внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. При внутриротовом методе нижнечелюстной проводни­ковой анестезии больной широко открывает рот. При этом слизи­стая оболочка на переднем крае ветви нижней челюсти натяги­вается и он легче прощупывается. Надо помнить, что передний край ветви нижней челюсти находится латеральнее альвеолярно­го отростка нижней челюсти. Внутрь от переднего края ветви нижней челюсти, впереди мин­далины, при широком открывании рта образуется крепкая склад­ка слизистой оболочки, покрывающая связку, идущую от крючка крыловидного отростка, hamulus pterygoideus, к основанию языч­ка нижней челюсти — крыловидно-нижнечелюстная связка, lig. pterygomandibulare. Эта складка от напряжения подлежащей связки делается плотной и может быть ошибочно принята за внутреннее ребро позадимолярной ямки переднего края ветви нижней челюсти. Каким же пальцем удобнее ощупывать передний край ветви нижней челюсти с большим позадимолярным треугольником?

Мы ощупываем большой позадимолярный треугольник с пра­вой стороны указательным пальцем левой руки, а с левой — большим пальцем левой руки и производим внутриротовую ниж­нечелюстную обезболивающую инъекцию всегда правой рукой. Наложив тот или другой палец ладонной сто­роной на большой позадимолярный треугольник, нужно точно в нем ориентироваться. Наружное ребро выступает резче и про­щупывается раньше всех других частей этого треугольника. За­тем нужно прощупать находящуюся на большом позадимолярном треугольнике позадимолярную ямку и уложить в ней горизон­тально палец так, чтобы мягкий кончик его поместился в ямке, а нижний край (лучевой — у указательного, локтевой — у боль­шого) плотно лежал у жевательной поверхности нижних мо­ляров. Далее нужно отыскать внутреннее ребро боль­шого треугольника, направленное больше назад и менее резко выдающееся. Концом пальца, уложенного вышеописанным обра­зом, нетрудно прощупать и внутреннее ребро. Ощупывающий па­лец продвигается немного вперед или назад (медиально или латерально) и укладывается так, что край его ногтя соответствует положению внутреннего ребра. У края ногтя и на высоте 0,75— 1см (немного меньше ширины пальца) от жевательной поверх­ности соответствующих нижних моляров делают укол в слизи­стую оболочку. При этом игла попадает на начало внутренней поверхности ветви (внутреннее ребро большого поза­димолярного треугольника, височный гребень нижней челюсти, служит началом внутренней поверхности ветви нижней челюсти). Если конец иглы попадает на указанную ямку (участок пе­реднего края ветви, находящейся между наружным и внутренним ребрами большого позадимолярного треугольника), нужно коней иглы осторожно скользить по кости в медиальном направлении, пока он не дойдет до начала внутренней поверхности ветви нижней челюсти.