хирургия (2). Сформулируйте диагноз

• Название: Сформулируйте диагноз
• Дата: 11.06.2022
• Размер: 165.95 Kb.
• Имя файла: хирургия (2).docx
• Тип: Документы; #584744
• страница: 4 из 10

Ответ: У больного с острым холециститом имеется холедохолитиаз и холангит. Следует провести холедохотомию, удалить камни, закончить операцию глухим швом раны стенки желчного протока.

40. 
    У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 38°С, стала нарастать желтуха. Боли в животе не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови – 80 мкм/л, лейкоциты крови – 18х109 /л. О каком осложнении можно думать? Какова лечебная тактика?
    

Ответ: У больной с острым флегмонозным холециститом возник холедохолитиаз и развился гнойный холангит. Больной показано экстренная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией.

41. 
    У больной, поступившей в клинику с клинической картиной острого флегмонозного холецистита, на 3-й день после проведения противовоспалительной терапии появились ознобы, повысилась температура до 380 С, кожные покровы и склеры окрасились в желтый цвет. Боли в животе не усилились. О каком осложнении холецистита следует думать?
    

Ответ: При наличии ознобов, повышения температуры до 380 С, окрашенности кожных покровов и склер в желтый цвет и отсут- 43 ствии боли в животе, следует думать о холедохолитиазе с холангитом.

42. 
    больной 49 лет во время операции по поводу флегмонозного холецистита и механической желтухи, обнаружено расширение желчного протока до 13 мм, из культи пузырного протока выделяется мутная желчь с хлопьями фибрина. На операционной холангиограмме виден дефект наполнения в дистальном отделе желчного протока овальной формы и сужение дистального отдела желчного протока. Контрастный раствор в двенадцатиперстную кишку не поступает. Сформулируйте клинический диагноз.
    

Ответ: Флегмонозный холецистит, гнойный холангит, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка. Показано выполнение супрадуоденальной холедохотомии с литоэкстракцией и трансдуоденальной папиллосфинктеротомией.

43. 
    У больной 24 лет на 3-й день после лапароскопической холецистэктомии появилась желтушная окрашенность кожи и склер. По данным УЗИ, выполненного до операции, патологических изменений в желчном протоке обнаружено не было. О каком послеоперационном осложнении можно думать?
    

Ответ: Поскольку до операции патологических изменений в желчном протоке обнаружено не было следует думать о клиппировании желчного протока. Больной показано выполение лапаротомии и удаление клипсы.

44. 
    У больной после холецистэктомии в послеоперационной палате обнаружено активное вытекание крови по страховому дренажу, поставленному в подпеченочное пространство. Признаков нарушения гемодинамики нет. Что необходимо сделать?
    

Ответ: Немедленно оперировать больную по поводу внутреннего кровотечения.

45. 
    Больная 60 лет поступила в клинику с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, тошноту. Боли появились 3 дня назад. В анамнезе подобные боли неоднократно. Появлялись обычно после приема жирной пищи. При осмотре у больной выявлена желтушность склер, умеренная болезненность при пальпации области правого подреберья. Данные УЗИ показали наличие камней в желчном пузыре и конкремента в желчном протоке. Какова лечебная тактика?
    

Ответ: У больной с калькулезным холециститом имеет место холедохолитиаз. Ей необходимо выполнить эндоскопическую холедохолитоэкстракцию с последующей лапароскопической холецистэктомией.

ОСТРЫ ПАНКРЕАТИТ

46. 
    Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухоль размерами 18x15x10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечноободочная кишка оттеснена книзу. Какой диагноз можно поставить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?
    

Ответ: Следует заподозрить ложную кисту поджелудочной железы, развившуюся вследствие ранее перенесенного панкреатита. Подтвердить диагноз позволяет ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Больному показана операция – цисто-энтеростомия.

47. 
    У больного 32 лет после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясы- 51 вающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс 110 уд./мин., АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Аускультативно перистальтика не определяется. Положительны симптомы Воскресенского, Mayo-Robson. Симптом Щеткина-Blumberg отрицательный. Диастаза мочи 512 ед. (по Вольгемуту). Какой предварительный диагноз можно поставить? Какими специальными исследованиями диагноз можно уточнить?
    

Ответ: Предварительный диагноз геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок. Уточнить диагноз можно с помо- 54 щью лапароскопии, исследования выпота брюшной полости на содержание панкреатических ферментов, ультразвукового сканирования брюшной полости, ангиографии чревной артерии

48. 
    У больного 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20-й день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, повышение температуры и ознобы. Несмотря на проводимую в течение 5 дней антибиотикотерапию, инфильтрат не уменьшился в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитоз крови 20х109 /л. С каким заболеванием госпитализирован больной? Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять в связи с осложнением?
    

Ответ: Больной госпитализирован с острым панкреатитом, течение которого осложнилось образованием абсцесса в сальниковой сумке (гнойный панкреатит). Необходимо произвести дренирование абсцесса под контролем ультразвукового исследования.

49. 
    .У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести, стонет от болей в животе, пульс 98 уд./мин., язык сухой. Живот вздут, пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Mayo-Robson. Перистальтика ослаблена. Температура 37,1°С, лейкоциты крови 9х109 /л. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями мочи и крови можно подтвердить диагноз? Какое лечение показано больной?
    

Ответ: Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз позволит исследование мочи на диастазу и определение концентрации панкреатических ферментов в крови. Повышенное их содержание в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. Больной показано консервативное лечение: внутривенное введение глюкозоновокаиновой смеси, раствора Рингера, гемодеза, ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал), сандостатин.

50. 
    При операции у больного с флегмонозным холециститом обнаружено, что на большом сальнике имеются «бляшки» жирового некроза, забрюшинное пространство в области гепатодуоденальной связки пропитано желчью. При интраоперационной холангиографии патологии не обнаружено. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного? Какие мероприятия следует провести для уточнения диагноза? Что следует предпринять хирургу в связи с этим заболеванием?
    

Ответ: У больного с флегмонозным холециститом развился жировой панкреонекроз. Для уточнения диагноза нужно рассечь желудочно-ободочную связку и ревизовать поджелудочную железу. Помимо холецистэктомии хирург должен дренировать желчный проток через культю пузырного протока.

51. 
    Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике – пятна жирового некроза. Область гепатодуоденальной связки пропитана кровью. Содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено. Ваш диагноз и дальнейшие действия?
    

Ответ: У больного геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Больного нужно лечить консервативно: под контролем лапароскопа провести дренирование брюшной полости, назначить внутривенное введение жидкости, электролитов, гемодеза, антиферментов и антибиотиков.

52. 
    У больной 38 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, повысилась температура до 38°С. Приступ удалось купировать приемом двух таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха, и оставались боли в эпигастрии. Состояние больной средней тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд./мин. Язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Билирубин крови 120 мкм/л, диастаза мочи 1024 ед. Поставьте диагноз. Какими специальными методами можно уточнить диагноз? Ваша лечебная тактика?
    

Ответ: У больной, страдающей желчнокаменной болезнью, развилась клиническая картина ущемленного камня большого дуоденального соска, вторичного острого панкреатита. Следует выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию, ретро- 55 градную холангиографию путем канюляции БДС с последующей холедохолитоэкстракцией.

53. 
    В клинику поступил больной 35 лет с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Боли возникли после приема алкоголя. Состояние тяже- 53 лое. Пульс 120 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот резко болезненный в верхних отделах, в отлогих местах живота – притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена. Ваш диагноз?
    

Ответ: Жалобы больного, появление болей после приема алкоголя и клиническая картина заболевания дают основание думать, что у больного острый геморрагический панкреатит.

54. 
    27-летний больной жалуется на сильные боли в эпигастрии, появившиеся 2 часа назад, иррадиирующие в поясницу. Из анамнеза известно, что уже вчера вечером появилось чувство переполнения и неприятные ощущения в эпигастрии, ночью неоднократно была рвота. Объективно: повышенного питания, язык сухой, обложен, дыхание справа в нижних отделах ослаблено. Пульс 124 уд./мин., разлитая болезненность и умеренное напряжение мышц в эпигастральной области. Лейкоциты 9,8х109 /л, билирубин крови 30 мкм/л. Рентгенологически свободного газа и уровней жидкости в брюшной полости нет. Ваш диагноз?
    

Ответ: Данные анамнеза заболевания, клинической картины и отсутствие свободной жидкости в брюшной полости говорят в пользу острого отечного панкреатита. Показано проведение консервативной терапии с обязательным использованием ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал), сандостатина.

55. 
    46-летний больной жалуется на нарастающие боли в верхней половине живота. Около 2 месяцев у него был приступ болей с рвотой, после чего боли в эпигастрии носят постоянный характер. Ночью боли усиливаются, связи с приемом пищи нет. Под левой реберной дугой пальпируется гладкое опухолевидное образование с четкими контурами, около 15 см в диаметре. Рентгенологически желудок оттеснен вправо и вперед. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?
    

Ответ: Данные анамнеза, клинической и рентгенологической картины позволяют предположить, что у больного киста поджелудочной железы. Для уточнения диагноза показано УЗИ и магнитно-резонансная томогрфия.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

56. 
    Больной 46 лет, год назад перенесший острое воспаление поджелудочной железы, жалуется на наличие опухолевидного образования в эпигастральной области, постепенно увеличивающегося в размере, на умеренные боли в животе после прие- 60 ма пищи. При осмотре больного в эпигастральной области и в правом подреберье пальпируется опухолевидное образование 18х15х10 см. По данным рентгеноскопии желудка его задняя стенка оттеснена кпереди. При ультразвуковом исследовании в поджелудочной железе имеется объемное анэхогенное образование размерами 150х100х80 мм. Ваш диагноз?
    

Ответ: Опухолевидное образование, образующееся в поджелудочной железе после перенесенного панкреонекроза, чаще всего является кистой поджелудочной железы. Это подтверждают данные УЗИ и рентгеноскопии желудка.

57. 
    Больной 48 лет жалуется на постоянные боли в эпигастральной области не связанные с приемом пищи. Боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой. Страдает злоупотреблением алкоголя. При осмотре больной истощен, отмечается умеренная желтушность кожных покровов, в эпигастральной области пальпируется плотное, поперечно расположенное образование. О каком заболевании следует думать?
    

Ответ: Учитывая возраст больного, наличие в анамнезе злоупотребления алкоголем, и форму пальпируемого образования, более вероятно думать о хроническом панкреатите.

58. 
    Больная 56 лет, длительно страдавшая хроническим калькулезным холециститом и 2 года назад перенесшая холецистэктомию, во время которой было проведено обследование желчных протоков, не выявившее в них патологии, жалуется на периодически возникающие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясничную область. Иногда после приступа болей появляется желтушность склер. Боли удается купировать приемом анальгетиков. Для какого заболевания характерен такой анамнез?
    

Ответ: Ввиду того, что больной длительно страдал хроническим холециститом, а во время операции патологических изменений со стороны желчевыводящей системы не было выявлено, следует думать о хроническом рецидивирующем панкреатите. Появление желтушности склер после приступа болей в животе может указывать на локализацию процесса в головке поджелудочной железы.

59. 
    Больной 56 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на общее недомогание, желтушность кожи, постоянные боли в эпигастральной области. Из анамнеза установлено, что больной злоупотреблял алкоголем, боли в животе на протяжении года с небольшими перерывами. При осмотре больного выявлена желтушность кожи и склер, болезненность во время пальпации эпигастральной области и атрофия мышц верхней половины живота. При гастродуоденоскопии обнаружен хронический гастрит. Ваш предварительный диагноз, и какие методы исследования следует использовать для его уточнения.
    

Ответ: Скорее всего, у больного псевдотуморозный панкреатит. Для уточнения диагноза следует выполнить УЗИ, магнитнорезонансную томографию поджелудочной железы, пункцию поджелудочной железы под контролем УЗИ и исследовать онкомаркеры.

60. 
    Больная 50 лет жалуется на боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной пищи. После приступа болей появляется кратковременная желтушность кожных покровов. Больна около 7 лет. При УЗИ обнаружены камни в просвете желчного пузыря и умеренное расширение желчного протока без наличия в нем конкрементов. Во время осмотра больной болей нет, никаких патологических симптомов со стороны органов брюшной полости не выявлено. Какое осложнение хронического калькулезного холецистита наиболее вероятно?
    

Ответ: Учитывая наличие у больной длительного анамнеза желчекаменной болезни и отсутствие конкрементов в желчном протоке, следует думать о хроническом холецистопанкреатите с локализацией патологического процесса в головке поджелудочной железы.

61. 
    У больного, страдающего хроническим рецидивирующим панкреатитом, при УЗИ обнаружено уплотнение ткани железы на все протяжении, расширение просвета главного панкреатического протока до 2,5 мм и наличие в нем конкрементов. Эндоскопическая панкреатикография подтвердила данные УЗИ и выявила симптом «цепи озер». Какова лечебная тактика?
    

Ответ: При наличии панкреатиколитиаза и расширения панкреатического протока на всем протяжении, показано выполнить операцию панкреатикоеюностомии.

62. 
    Больной 48 лет длительное время страдает болями в эпигастральной области, иррадиирующими в правую поясничную область. В анамнезе лечение по поводу острого отечного панкреатита. При УЗИ выявлено выраженное уплотнение ткани тела и хвоста поджелудочной железы. Главный панкреатический проток не расширен. Изменений со стороны органов желчевыводящей системы не обнаружено. Диагностирован индуративный панкреатит с локализацией патологического процесса в области тела и хвоста поджелудочной железы. Какова лечебная тактика?
    

Ответ: Ввиду того, что основные изменения локализуются в дистальной части поджелудочной железы при выраженном болевом симптоме, показано выполнить дистальную резекцию поджелудочной железы.

63. 
    Больной 46 лет, год назад перенесший острое воспаление поджелудочной железы, жалуется на наличие опухолевидного образования в эпигастральной области, постепенно увеличивающегося в размере, на умеренные боли в животе после приема пищи. При обследовании диагностирована киста тела поджелудочной железы. Признаков острого воспаления нет. Нару- 62 шения проходимости желчевыводящих протоков нет. Какова лечебная тактика?
    

Ответ: Поскольку имеет место киста тела поджелудочной железы без нарушения проходимости панкреатического протока, показано выполнить операцию формирования цистогастро- или цистоеюноанастомоза.