хирургия (2). Сформулируйте диагноз
 Скачать 165.95 Kb.
|
|
Ответ: При наличии профузного кровотечения из язвы больному показана экстренная резекция желудка в объеме 2/3. У больного 48 лет, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложнившейся субкомпенсированным стенозом при наличии гиперсекреции желудка с высокими цифрами кислотности, во время операции обнаружено резкое сужение просвета двенадцатиперстной кишки ниже привратника, обусловленное рубцом на передней стенке кишки на месте бывшей язвы. Укажите оптимальный вид хирургического вмешательства. Ответ: При наличии субкомпенсированного стеноза желудка больному показана операция в объеме резекции 2/3 желудка У больного 18 лет диагностирована перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Язвенного анамнеза нет, боли в эпигастральной области появились впервые. При лапаротомии в брюшной полости умеренное количество выпота, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки дефект размерами 0,5х0,5 см. Какое оперативное вмешательство показано в данном случае? Ответ: В данной ситуации больному необходимо выполнить ушивание перфоративного отверстия. Больной 39 лет, страдающий на протяжении многих лет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперирован по поводу перфорации стенки двенадцатиперстной кишки. Во время операции в верхнем этаже, латеральных каналах брюшной полости и в полости малого таза обнаружено большое количество гнойного выпота. Какое оперативное вмешательство показано в данном случае? Ответ: Несмотря на длительный язвенный анамнез при наличии явлений перитонита больному показано ушивание перфоративного отверстия. У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота с примесью алой крови. При гастроскопии в просвете желудка кровь, на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки язвенный дефект с крупным кровоточащим сосудом в центре. Какая операция показана больному? Ответ: При кровотечении в просвет желудка из крупного сосуда больному показана резекция желудка. В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии, с периодическими приступами клонических судорог. Со слов родственников, он много лет страдает заболеванием желудка. За последний месяц ежедневно были обильные рвоты. Больной истощен, в эпигастральной области пигментация кожи, определяется “шум плеска”. Ваш диагноз: Ответ: Анамнез заболевания и клиническая картина при осмотре дают основание диагностировать у больного декомпенсированный язвенный стеноз привратника. У больного 60 лет на протяжении 4 лет осенне-весенние обострения язвенной болезни. Госпитализирован с очередным обострением. При гастроскопии обнаружена язва диаметром 1,5 см на малой кривизне тела желудка. После проведенного консервативного лечения боли не прошли, язвенный дефект остался прежних размеров. Ваша тактика. Ответ: Учитывая анамнез заболевания, размеры язвы и место ее расположения, необходимо предложить больному оперативное лечение из-за опасности перерождения язвы. Больной 70 лет жалуется на постоянные боли в эпигастральной области, отвращение к мясной пище, общее недомогание. Последние 5-6 лет язвенная болезнь антрального отдела желудка с частыми обострениями. Имеет место снижение кислотности желудочного сока. О чем следует думать? Ответ: Возраст больного, длительность язвенного анамнеза и данные клинической картины дают основание думать о малигнизации язвы. РАК ЖЕЛУДКА Больной 58 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 4 лет. Обострения заболевания возникают ежегодно весной и осенью. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка диаметром 1,5см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. Больному проведено консервативное лечение, однако болевой синдром остается. Назовите показания к оперативному лечению и вид операции. Ответ: Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез, частые обострения, отсутствие эффекта от консервативной терапии, что позволяет заподозрить наличие пенетрации 131 язвы. Оперативное лечение показано еще и потому, что у больного пожилого возраста возможна малигнизация язвы. Должна быть выполнена резекция 2/3 желудка в I и II модификации Billroth. Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы антрального отдела желудка. От оперативного лечения отказывался. В течение последних 3 месяцев боли в эпигастрии приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел. О каком осложнении заболевания можно думать? Как уточнить диагноз? Какова тактика лечения? Ответ: Следует думать о малигнизации язвы. Диагноз можно уточнить при гастроскопии с биопсией. Операция: субтотальная резекция желудка с большим и малым сальником. Больному 46 лет, предъявляющему жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, стихающие на короткое время после еды, похудание. Ранее при рентгеноскопии желудка на малой кривизне желудка в области угла обнаруживали «нишу» размером 1х1,5 см с конвергенцией складок. Стенки желудка эластичные, перистальтика сохранена. Какой диагноз вы поставите? Как уточнить диагноз? Ответ: На основании анамнеза и рентгенологической картины (наличие «ниши» на малой кривизне желудка) можно думать о язвенной болезни желудка. Показана гастроскопия с биопсией для уточнения диагноза. Больной 60 лет жалуется на чувство тяжести в эпигастральной области по вечерам, общее недомогание слабость. По- 130 худел за последний месяц на 5 кг. При обследовании его в условиях поликлиники обнаружили рак антрального отдела желудка, наличие метастатических узлов в ткани печени и умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости. Какова лечебная тактика? Ответ: Немедленная госпитализация больного и выполнение паллиативной операции – формирование гастроэнтероанастомоза. У больного 48 лет при обследовании обнаружен рак тела желудка, подтвержденный гистологическим исследованием. Больной оперирован. При лапаротомии выявлено поражение лимфатических узлов всех регионарных бассейнов. Отдаленных метастазов не обнаружено. Какой вид оперативного вмешательства показан больному? Ответ: Больному показана гастрэктомия с удалением всех регионарных лимфоузлов (лимфаденэктомия) и удаление селезенки. У больного 70 лет рак кардиального отдела желудка с явлениями непроходимости. Больной резко истощен, обезвожен. Определяются увеличенные надключичные лимфатические узлы. При УЗИ обнаружен метастатический процесс в печени. Какова лечебная тактика? Ответ: Больному с неоперабельным раком желудка показано наложение гастростомы. У больного 50 лет по данным гастроскопии и УЗИ брюшной полости установлен диагноз: рак нижней трети желудка Т2N0М0. Какую операцию следует выполнить? Ответ: Больному показана гастрэктомия с лимфаденэктомией. Больной 58 лет длительное время страдает язвенной болезнью желудка. За последние месяцы отмечает уменьшение болевого симптома, но отметил появление общего недомогания, утомляемости. При рентгеновском обследовании желудка обнаружена большая язва на малой кривизне желудка. Какое обследование надо выполнить больному для установления диагноза заболевания? Ответ: Больному следует выполнить эзофагогастроскопию с биопсией тканей язвенного дефекта и УЗИ органов брюшной полости. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА У больного 38 лет появился частый жидкий стул 20-30 раз в сут. с примесью слизи и крови, повысилась температура до 390 С, отмечено резкое воспаление области ануса и атония анального сфинктера. О чем следует думать? Какова лечебная тактика? Ответ: У больного острая форма неспецифического язвенного колита. Показано проведение консервативной терапии. У больного, страдающего хроническим колитом, после колоноскопии возникли сильные боли в животе. При осмотре выявлены симптомы раздражения брюшины. Что произошло? Какова лечебная тактика? Ответ: Возникла перфорация кишки. Показана экстренная лапаротомия, ушивание дефекта стенки кишки. У больного, страдающего хроническим неспецифическим язвенным колитом, внезапно появились боли в животе, тошнота, рвота, перестали отходить газы, не было стула. При осмотре обнаружено вздутие живота, усиление перистальтики кишечника. Ваш диагноз? Какова лечебная тактика? Ответ: Острая непроходимость кишечника, обусловленная стенозом участка толстой кишки. Показана экстренная операция, ликвидация кишечной непроходимости. У больного, страдающего язвенным колитом, появилось ассиметричное вздутие живота, резко ослаблена перистальтика кишечника, появилась задержка стула, повысилась температура тела. Ваш диагноз? Какова лечебная тактика? Ответ: У больного возникло осложнение язвенного колита – токсическая дилатация толстой кишки. Показана экстренная операция в объеме колэктомии 66-летний больной внезапно заболел: боли в левой подвздошной области, повышение температуры. При осмотре некоторое напряжение мышц и болезненность в левой подвздошной области. Какой диагноз наиболее вероятен? Ответ: У больного дивертикулит сигмовидной кишки. Показана консервативная противовоспалительная терапия и наблюдение за больным. В случае ухудшения состояния – лапаротомия. Объем операции зависит от операционной ситуации. При колоноскопии у больного 60 лет удален полип сигмовидной кишки, располагавшийся на 40 см от анального отверстия. При гистологическом исследовании удаленного полипа в области его верхушки обнаружен инвазивный рак, но в основании злокачественных клеток не найдено. Какова дальнейшая тактика у этого больного? Ответ: Показано наблюдение в эндоскопическом кабинете с повторными колоноскопическими исследованиями через каждые 3 месяца. В приемное отделение доставлена больная 70 лет. Около 2 дней назад у нее появились боли в левой подвздошной области, усиливающиеся при кашле, физическом напряжении. Длительное время страдает запорами. При осмотре язык влажный, обложен. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации напряжение мышц и болезненность в левой подвздошной области. Здесь же определяется симптом Щеткина–Blumberg. Умеренный лейкоцитоз, 10,5х109 /л, температура 37,2°С. Ваш предварительный диагноз? Ответ: У больной перфорация дивертикула ободочной кишки. Показана экстренная лапаротомия. Объем операции зависит от операционной ситуации. В приемное отделение доставлен больной 65 лет с жалобами на небольшие боли в правой половине живота, повышение температуры до 37,5°С. Из анамнеза установлено, что небольшие боли в правой половине живота беспокоят уже около месяца. Два дня назад больной сам прощупал у себя в правой половине живота малоболезненное образование. В это же время отметил небольшое повышение температуры. Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, при пальпации в правой половине живота определяется плотное ограниченно подвижное образование размерами до 8 см, малоболезненное. Лейкоцитоз 10х109 /л, гемоглобин 9,6 г/л. Ваш предварительный диагноз? Ответ: Более вероятно у больного рак правой половины ободочной кишки. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Больной 80 лет жалуется на постоянные боли в животе, тошноту, задержку отхождения газов и стула на протяжении 3-х дней. При осмотре выявлено умеренное вздутие живота, ослабление перистальтики кишечника. Пальпация живота несколько болезненна. Перитонеальных симптомов нет. На обзорной рентгенограмме брюшной полости умеренное вздутие петель толстой кишки. При экстренной ирригоскопии имеет место заполнение дистальных отделов толстой кишки до середины сигмовидной. Дальше бариевая взвесь не идет. Ваш диагноз? Какова лечебная тактика? Ответ: У больного опухоль сигмовидной кишки с острой обтюрационной непроходимостью кишечника. Показана экстренная операция – резекция сигмовидной кишки с опухолью и выведение одноствольной колостомы. У больного 80 лет с 3-х дневной задержкой стула во время экстренной операции обнаружена опухоль сигмовидной кишки. Признаков отдаленного метастазирования нет. Петли толстой и тонкой кишки раздуты. Каков объем оперативного вмешательства показан больному. Ответ: Показано выполнить обструктивную резекцию сигмовидной кишки с формированием одноствольной колостомы. Больной 56 лет длительное время страдает запором. При проведенном обследовании диагностирована опухоль слепой кишки, резко суживающая ее просвет. Признаков отдаленного метастазирования нет. Какой объем оперативного вмешательства показан больному? Ответ: Больному показана радикальная операция в объеме правосторонней гемиколэктомии. Больной 60 лет оперирован в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. При лапаротомии установлено, что причиной непроходимости явился рак слепой кишки. В брюшной полости умеренное количество серозного выпота, в печени единичные метастатические узлы. Какой объем оперативного вмешательства показан больному? Ответ: При наличии метастазов в печени больному показана паллиативная операция формирование илеотрансверзоанастомоза У больного 50 лет при операции по поводу рака сигмовидной кишки обнаружен единичный метастатический узел в левой доле печени. Опухоль кишки легко удалима. Что делать? Ответ: Учитывая возраст больного и отсутствие технических трудностей, показано выполнить резекцию сигмовидной кишки и произвести клиновидную резекцию печени. У больного возникло профузное кишечное кровотечение при раке поперечного отдела толстой кишки. Опухоль удалима, но есть метастазы в печени. Какова тактика врача? Ответ: Ввиду наличия метастазов в печени показано выполнить экономную обструктивную паллиативную резекцию поперечного отела толстой кишки. У больного 70 лет, оперированного в экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости обнаружен рак ректосигмоидного отдела с прорастанием в стенки малого таза. Имеются метастатические узлы в печени. Какова тактика хирурга? Ответ: Учитывая возраст больного и распространенность опухолевого процесса, показано завершить операцию наложением двуствольной колостомы в левой подвздошной области. Больного 70 лет в течение последних 3 месяцев беспокоят нарастающие запоры. В последние недели стула нет по 3-4 дня. Пользуется слабительными. Около недели назад был эпизод кровотечения из прямой кишки – выделилось около 200 мл неизмененной крови. При осмотре состояние удовлетворительное. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий, патологических образований не определяется. При перкуссии – высокий тимпанит. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии нет. Ваш предварительный диагноз? Ответ: У больного опухоль левой половины ободочной кишки. Для уточнения диагноза показана колоноскопия и в случае его подтверждения оперативное лечение. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 90 г/л. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы? В чем состоит лечебная тактика. Ответ: Внутренний геморрой, постгеморрагическая анемия. Для уточнения диагноза необходимо произвести ректороманоскопию и ирригоскопию (или колоноскопию). После проведения гемостимулирующей терапии показана операция – геморроидэктомия по Milligan-Morgan, принципом которой является иссечение геморроидальных узлов на уровне 3, 7 и 11 часов с предварительной перевязкой сосудистой ножки. Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал 150 небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Пульс 92 уд./мин., температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны. Каков диагноз заболевания? Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза? В чем состоит лечебная тактика? Ответ: Острый тромбофлебит геморроидальных узлов. Дополнительное обследование в остром периоде противопоказано. Лечение заключается в проведении пресакральной блокады, назначении постельного режима с возвышенным положением ножного конца кровати, ортофена, свечей с венорутоном, легкоусваиваемой диеты. Через 3—4 месяца после стихания острого воспалительного процесса больному следует рекомендовать операцию. Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области анального отверстия. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд. В проведении каких исследований нуждается больной в целях постановки диагноза? В чем состоит лечебная тактика? |