хирургия (2). Сформулируйте диагноз
 Скачать 165.95 Kb.
|
|
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Больной 55 лет жалуется на общее недомогание, слабость. За два часа до поступления в больницу у него была рвота сгустками крови. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 100 уд./мин., АД 110/70 мм. рт. ст., при пальпации живота обнаружено увеличение размеров печени. О каком заболевании следует думать? Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза? Ответ: Следует думать о циррозе печени и кровотечении из варикозных вен пищевода. Для подтверждения диагноза надо выполнить УЗИ печени и эзофагоскопию. У больного с желудочным кровотечением выявлено увеличение размеров печени, имеется асцит, расширены вены передней брюшной стенки. Поставьте диагноз и определите лечебную тактику. Ответ: У больного цирроз печени с синдромом портальной гипертензии, кровотечение из варикозных вен пищевода. Надо выполнить эзофагоскопию. При признаках продолжающегося кровотечения использовать зонд Blakemore. Больной 60 лет жалуется на частые кровотечения из геморроидальных узлов. При обследовании у него обнаружено увеличение размеров печени, наличие асцита. Установите диагноз заболевания и решите вопрос об оперативном лечении. Ответ: У больного цирроз печени, синдром портальной гипертензии с вторичным кровоточащим геморроем. Оперативное лечение по поводу кровоточащего геморроя не показано. У больного 40 лет с помощью консервативной терапии, включающей использование гемостатических препаратов и применения зонда Blakemore, удалось остановить кровотечение 68 из варикозно расширенных вен пищевода. Какова дальнейшая тактика? Ответ: Во избежание рецидива кровотечения больному показано раннее оперативное лечение в виде формирования портакавального анастомоза. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 мин. отмечается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объеме, расстройства чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не опред 75 развилось у больной? Какова его причина? Какое лечение показано больной по поводу этого заболевания? Какое лечение следует рекомендовать больной для профилактики повторных подобных заболеваний? Ответ: У больной эмболия правой плечевой артерии, ишемия напряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. Показана экстренная операция — эмболэктомия из доступа в 80 левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса больной показана митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях профилактики повторных эмболии. Больной 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном отсутствуют, пассивные – сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной артерии и артериях стопы – отсутствует. Какой развернутый диагноз заболевания? Как лечить больного? Ответ: У больного с постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией клиническая картина эмболии левой бедренной артерии, ишемии II Б степени. Показана экстренная эмболэктомия из доступа с обнажением бифуркации левой бедренной артерии. Артериотомия выполняется над бифуркацией, катетер Фогарти вводится поочередно в центральном направлении, затем в поверхностную и глубокую артерии бедра. При полном восстановлении кровотока в артериях антикоагулянтная терапия в послеоперационом периоде не производится. У больной 71 года, страдающей ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, за 8 ч до поступления внезапно появились резкие боли в обеих конечностях. Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в 1 мин., дефицит пульса 32 в 1 мин. АД – 240/120 мм рт. ст. Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больную? Ответ: У больной с ишемической болезнью сердца клиническая картина эмболии бифуркации аорты, ишемии II Б степени, отека легких. Больной показана эмболэктомия. Она проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов из правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти или «Север». В кардиореаниматологическом отделении больной 48 лет находится вторые сутки по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока. Шесть часов назад внезапно появились резкие боли в левой ноге. К моменту осмотра боли стихли, но беспокоит чувство онемения, похолодания в стопе, голени. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 44 в 1 мин. В легких большое количество влажных 76 хрипов. Тоны сердца глухие, аритмичные. Число сердечных сокращений 102 в 1 мин., дефицит пульса 16 в 1 мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной, подколенной артерий четкая, на передней и задней берцовых – отсутствует. Ваш диагноз? Какое лечение показано больному? Ответ: У больного с обширным трансмуральным инфарктом миокарда клиническая картина эмболии левой подколенной артерии, ишемии I A степени. Показано консервативное лечение; при прогрессировании ишемии, несмотря на тяжесть состояния больного, необходима операция — эмболэктомия из подколенной артерии. У больной 69 лет за 2 суток до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой нижней конечности. При обследовании диагностирована эмболия левой подвздошной артерии, ишемия III Б. Нужно ли проводить дополнительные исследования для уточнения диагноза? Как лечить больную? Ответ: Никакие дополнительные методы исследования, в том числе ангиография, не показаны. Необходима экстренная ампутация левой нижней конечности в верхней трети бедра. Больной 58 лет поступил в клинику через 7 часов с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. Общее состояние больного средней тяжести. Обе нижние конечности бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутствуют, пассивные сохранены. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные. Подвздошные и бедренные артерии не контрастируются. Коллатеральная сеть слабо выражена. Какой диагноз вы поставите? Какова лечебная тактика? Ответ: У больного клинико-ангиографическая картина эмболии бифуркации аорты. Показана экстренная эмболэктомия. В клинику поступила больная 62 лет с жалобой на боль в левой нижней конечности, которая появилась внезапно 12 ч назад. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 100 ударов в 1 мин., дефицит пульса 18 в 1 мин. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. При ангиографии контрастированы брюшная аорта, правые подвздошные артерии. Изображения левой общей, наружной и внутренней подвздошных артерий не 77 получено. Коллатеральная сеть выражена слабо. Ваш диагноз и лечебная тактика? Ответ: У больного клинико-ангиографическая картина эмболии левой подвздошной артерии, ишемия I Б степени. Показана экстренная эмболэктомия. У больной 26 лет диагностирована эмболия правой плечевой артерии, ишемия I Б степени. Анамнестических и клинических признаков заболевания сердца не выявлено. Что могло послужить причиной артериальной эмболии, и какие исследования нужно произвести для выявления эмбологенного заболевания? Какова тактика лечения больной? Ответ: Причиной эмболии в данном случае является, повидимому, добавочное шейное ребро, сдавливающее правую подключичную артерию с образованием постстенотического аневризмоподобного расширения, в котором образовались тромботические массы. Для уточнения диагноза показаны рентгенография шейного отдела позвоночника и ангиография. При подтверждении диагноза необходимо произвести резекцию шейного ребра и аневризмы подключичной артерии, эмболэктомию из правой плечевой артерии. Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50-60 м. Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии – четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе. О каком заболевании можно думать? Что следует предпринять для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному? Ответ: У больного клиническая картина облитерирующего тромбангита, органическая стадия. Для уточнения диагноза, определения протяженности поражения показана артериография. При выявлении проходимости одной из магистральных артерий голени оптимальным методом является бедренно-берцовое шунтирование аутовеной (большой подкожной веной бедра). При непроходимости артерий голени показано консервативное лечение (антиагреганты, спазмолитики, токи Бернара, баротерапия и др.). Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее время может пройти без остановки 50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Какой диагноз следует поставить на основании клиники и данных артериографии? Какое лечение показано больному? Ответ: У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. Оптимальным методом лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии. Больной 42 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боли в 78 мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении каждых 150-200 м, отметил снижение половой потенции. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Какой диагноз следует поставить? Какова лечебная тактика? Ответ: У больного клинико-ангиографическая картина синдрома Leriche. Снижение половой потенции обусловлено окклюзией внутренних подвздошных артерий. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто-бедренное шунтирование аллопротезом. У больного 40 лет около года назад внезапно появились резкие боли в правой стопе и голени, онемение. Вскоре эти явления прошли, но впоследствии стал отмечать боли в правой ноге при ходьбе, появление их через каждые 100 м. Больной страдает ишемической болезнью сердца, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние больного удовлетворительное, пульс 84 удара в 1 мин., аритмичный. Кожные покровы правой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии на уровне паховой складки отчетливая, на подколенной и артериях стопы – не определяется. Ваш предварительный диагноз? Какие исследования следует произвести для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному? Ответ: У больного клиническая картина хронической постэмболической окклюзии правой бедренной артерии. Для уточнения диагноза показана артериография. Методами оперативного лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии. У больного 49 лет в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся хромота, боли в мезогастрии, усиливающиеся после еды, высокие цифры артериального давления. По поводу болей в животе обследован в стационаре, но проведенные исследования (рентгенография желудка, холеграфия, гастродуоденоскопия и лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала. Артериальное давление держалось на цифрах 260/160 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь. 79 Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении нижних конечностей. Каков предварительный диагноз заболевания? Чем, вероятнее всего, обусловлены боли в животе, гипертония? Необходимы ли какие-либо дополнительные исследования? Каков оптимальный метод лечения? Ответ: У больного клиническая картина атеросклероза аорты, синдрома Leriche, стеноза устьев висцеральных ветвей аорты. Боли в животе, вероятнее всего, обусловлены стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, гипертония – стенозом почечных артерий. Для уточнения диагноза необходима двухпроекционная аортография. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто-бедренное шунтирование с одновременной интим-эктомией из пораженных ветвей аорты. Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40-50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 72 удара в 1 мин., ритмичный, АД – 150/90 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерий стопы ослаблена. При ангиографии получено изображение брюшной аорты и правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали. Ваш диагноз и лечебная тактика? Ответ: У больного атеросклеротическая окклюзия левой подвздошной артерии. Оптимальным методом лечения является аорто-бедренное шунтирование аллопротезом. У больного 45 лет в течение 7 лет отмечаются боли в левой нижней конечности при ходьбе. В последнее время может пройти без остановки 60-70 м. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, дистальнее – не определяется. При ангиографии получено изображение магистральных артерий до верхней трети бедра. Каков диагноз заболевания? Какой объем операции показан больному? Ответ: У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. На основании представленных ангиографических данных решить вопрос об объеме оперативного вмешательства невозможно. Необходима информация о состоянии дистального отдела русла (артериография голени, ультразвуковая допплерография). ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно. Были назначены постельный режим, антибиотики, местно – повязка с мазью Вишневского. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирована. Общее состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше зоны безболезненна. При исследовании с фибриногеном I125 обнаружено накопление радиоиндикатора на всем протяжении большой подкожной вены вплоть до паховой складки. Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечностей развилось у больной? Как вы оцениваете лечение, проведенное больной амбулаторно? О чем свидетельствуют результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном? Как следует лечить больную? Ответ: У больной развился острый тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности. Лечение, проведенное ей в амбулаторных, условиях, было неправильным. Необходимо более активное ведение больной, рекомендовать эластическое бинтование конечностей; прием неспецифических противовоспалительных препаратов (аспирин, бутадион, реопирин, венорутон), местно ─ холод. Результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном указывают на бессимптомное распространение тромба большой подкожной вены бедра до сафенофеморального соустья. Восходящая форма поверхностного тромбофлебита опасна возможностью распространения тромбоза на бедренную вену, развитием тромбоэмболии легочной артерии. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести операцию Троянова–Trendelenburg, при обнаружении сафенофеморального тромбоза следует предварительно выполнить тромбэктомию из бедренной вены. У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по 93 поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезненный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не изменена. Кожные покровы правой нижней конечности обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. При тыльном сгибании стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах. Какое заболевание можно заподозрить и с помощью каких специальных методов исследования его можно диагностировать? Какова должна быть лечебная тактика? С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения? |