хирургия (2). Сформулируйте диагноз
 Скачать 165.95 Kb.
|
|
Ответ: Необходимо закончить операцию введением в брюшную полость к зоне инфильтрата марлевого дренажа и ушиванием операционной раны до дренажа. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, тошнота, была рвота. Вскоре боли сместились в правую подвздошную область и остаются там до момента осмотра больной. При поступлении температура 37,40 С, пульс 88 ударов в мин. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими контурами, уме- 14 ренно болезненное. Симптомов раздражения брюшины нет. Ваша лечебная тактика. Ответ: Поскольку имеет место аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, следует проводить консервативное противовоспалительное лечение. БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ Больной 35 лет поступил в больницу через 5 час после ущемления правосторонней паховой грыжи. В момент его осмотра произошло самопроизвольное ее вправление. Больной экстренно оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом? Ответ: Произошло вправление некротизированной кишки, что привело к развитию перитонита. Ошибка хирурга в том, что во время операции не была ревизована ущемленная часть кишки. У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 ч до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болез- 25 ненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия? Ответ: У больной произошло ущемление бедренной грыжи. Появление дизурии может быть связано с тем, что содержимым грыжевого мешка или одной из его стенок может быть мочевой пузырь. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала. У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6x5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования, которое легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи – 220 мл. Какого вида, грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика? Ответ: Прямая паховая грыжа. Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание – аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы. У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6х8 см, по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко. С каким видом грыжи встретился хирург, и какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного? Ответ: У больного врожденная косая паховая грыжа. Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини. Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцовоизмененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения. Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде? Ответ: Во время операции была ранена бедренная вена, т. к. хирург допустил техническую ошибку, рассекая ущемляющее кольцо кнаружи, тогда как необходимо было рассечь Жимбер- 30 натову связку, являющуюся медиальной стенкой бедренного канала. В послеоперационном периоде у больной развился острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, причиной которого, вероятно, явилось ранение бедренной вены. Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика? Ответ: У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости. Вы оперируете больного по поводу правосторонней паховомошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержимым его является сальник и часть слепой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку. Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию? Ответ: В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. В этом случае у больного будет рецидив грыжи. Больная 70 лет поступила в клинику с правосторонней паховой грыжей, дважды были явления ущемления, но грыжа самостоятельно вправлялась в брюшную полость. Состояние больной относительно удовлетворительное. Пульс 70 уд./мин., ритмичный, АД – 170/100 мм рт. ст. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, умеренная недостаточность коронарного кровообращения. Со стороны органов дыхания – возрастные изменения. Ваша тактика? Ответ: Больной показано оперативное лечение с целью профилактики ущемления, поскольку в анамнезе имело место неоднократное ущемление грыжи. У больного 70 лет, находящегося в травматологическом отделении, на скелетном вытяжении по поводу перелома левого бедра развилось ущемление правосторонней паховой грыжи. Ваша тактика? Ответ: Больного необходимо экстренно оперировать. На консультативном приеме у больного 60 лет обнаружена прямая паховая грыжа. У больного аденома предстательной железы. Остаточной мочи 100 мл. Ваши рекомендации? Ответ: Больному показана аденомэктомия, потом грыжесечение. Больной 48 лет поступил в клинику с картиной ущемленной правосторонней паховой грыжи через 2 часа с момента ущемления. Однако после осмотра врачом в отделении грыжа 27 самопроизвольно вправилась. Врач, учитывая длительный анамнез заболевания, склонность грыжи к ущемлению, а также настойчивые просьбы больного об операции, выполнил грыжесечение. При этом не осмотрел петли кишки, которые являлись содержимым грыжи. На следующий день у больного развилась картина разлитого перитонита. В чем была ошибка врача? Какую тактику следовало избрать? Ответ: Врач ошибся, решившись провести экстренное грыжесечение у больного, только что перенесшего ущемление грыжи без ревизии кишки. Следовало госпитализировать больного, вести за ним наблюдение. При появлении первых признаков перитонита – экстренно оперировать. Больной 32 лет перенес операцию по поводу острого аппендицита. Была произведена аппендэктомия, тампонирование и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 месяца после операции по ходу послеоперационного рубца появилось выпячивание передней брюшной стенки, появляющееся в вертикальном положении тела, исчезающее в положении лежа. Ваш диагноз? Какие причины привели к развитию этого заболевания? Какова дальнейшая тактика лечения больного? Ответ: больного послеоперационная грыжа брюшной стенки, развившаяся в результате тампонирования брюшной полости, т. к. мышцы при этом не зашивали. Необходима операция грыже- 31 сечения в плановом порядке с пластикой передней брюшной стенки. У больного 65 лет, находящегося в отделении интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда, внезапно при кашле появились резкие боли в эпигастральной области, через два часа отметил вздутие живота, тошноту. Врач-терапевт при осмотре выявил опухолевидное образование в эпигастральной области 8x6 см, плотное, резко болезненное, симптом кашлевого толчка отрицательный, не вправляется в брюшную полость. Чем обусловлена данная клиническая картина? Какова тактика врача-терапевта? Тактика врача-хирурга? Ваш диагноз? Обоснуйте его. Ответ: У больного ущемленная грыжа белой линии живота. Врач-терапевт должен срочно пригласить на консультацию хирурга. Хирург обязан перевести больного, в хирургический стационар для экстренной операции, которая производится по витальным показаниям. Инфаркт миокарда в данном случае не является противопоказанием к операции. На прием к врачу явился допризывник, направленный военкоматом. При его обследовании установлено, что оба наружных отверстия паховых каналов расширены до 2 см в диаметре. Положительный симптом кашлевого толчка. Каких-либо выпячиваний в этой области не обнаружено. Какова ваша тактика в отношении этого пациента? Ответ: У больного канальная паховая грыжа. Необходима операция грыжесечение с пластикой пахового канала. Одновременно с обеих сторон операцию выполнять не следует. Больной в возрасте 72 лат в течение последних 4 лет испытывает затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется вялой струей, появились частые позывы на мочеиспускание. Год назад больной отметил в обеих паховых областях выпячивание округлой формы размером 5х5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Эти выпячивания безболезненные, мягкой консистенции. Врач при осмотре установил, что семенные канатики располагаются кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия паховых каналов округлой формы диаметром 1,5 см. Сформулируйте диагноз и дайте рекомендации по лечению больного. Ответ: У больного имеется двусторонняя прямая паховая грыжа. Нарушения мочеиспускания могут быть связаны с аденомой предстательной железы. Для подтверждения диагноза необходимо произвести ректальное исследование. Если диагноз подтвердится, то при отсутствии противопоказаний необходимо выполнить аденомэктомию, а в последующем – грыжесечение. При наличии сетки можно рекомендовать операцию грыжесечения без предварительного вмешательства на предстательной железе. В приемное отделение больницы доставлен больной 50 лет, страдающий и течении 10 лет паховомошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал самостоятельно вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он обратился к врачу. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита. В чем была ошибка врача? Какие могут быть варианты лечения заболевания при вправлении грыж, и какая должна быть соответственно тактика врача? Ответ: Больного после самопроизвольного вправления грыжи необходимо госпитализировать для наблюдения хирургом. Если вправилась нежизнеспособная кашка, как это было у данного больного, то при первых признаках катастрофы в брюшной полости больного следует оперировать. Если при наблюдении за больным признаков воспаления брюшины нет, то операция может быть выполнена в плановом порядке. Больная 46 лет в течение 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. В последние 3 дня у больной в области выпячивания появились краснота, отечность и резкая болезненность при пальпации. Поднялась температура до 380 С. При осмотре врач отметил, что пальпация живота безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет. Какое возникло осложнение? Какова должна быть тактика врача? Ответ: У больной произошло воспаление ущемившегося в грыже сальника с развивающейся флегмоной грыжевого мешка. 32 Показано экстренное оперативное лечение с иссечением единым блоком всего воспалительного очага. Больной 56 лет. 3 недели назад был оперирован по поводу грыжи белой линии живота. Послеоперационный период 29 протекал гладко. Через месяц после выписки больной обратился к врачу поликлиники с жалобами на тупые ноющие боли в эпигастральной области, почти такие же, как и до операции. У него нет аппетита, нарастает общая слабость, стал худеть. Почему так протекает послеоперационный период? Что следует предпринять? Ответ: Вероятнее всего у больного имеется рак желудка, клинические проявления которого были отнесены за счет грыжи белой линии живота. Больному необходимо обследовать желудок. Данное исследование необходимо выполнять всем больным с этой локализацией грыжи. ХОЛЕЦИСТИТ Больная 48 лет поступила с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через шесть часов от поступления появились сильные боли в животе, холодный пот, пульс 120 уд. в мин., живот напряжен и резко болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина – Blumberg во 39 всех отделах. Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика? Ответ: У больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием разлитого перитонита. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести холецистэктомию, санировать брюшную полость и закончить операцию введением дренажа Спасо- 42 кукоцкого. У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение желчного протока до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела холедоха. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках и что следует предпринять в связи с его наличием? Ответ: Выделение из просвета желчного протока гнойной желчи и желчного песка свидетельствует о наличии у больного гнойного холангита. В связи с этим должны быть предприняты супрадуоденальная холедохотомия, промывание желчных протоков, завершить операцию при проходимом терминальном отделе холедоха глухим швом раны желчного протока. У больной 57 лет при проведении операции по поводу острого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференцируются. Каким способом лучше произвести холецистэктомию? Ответ: При невозможности дифференцировать элементы гепатодуоденальной связки в условиях воспалительного инфильтрата холецистэктомию лучше выполнять от дна. Это позволит избежать таких тяжелых осложнений, как случайное пересечение гепатикохоледоха, перевязка общей печеночной артерии. У больного 68 лет 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 часов вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура повысилась до 38 градусов. Ранее при УЗИ были выявлены конкременты в желчном пузыре. Состояние больного средней тяжести, пульс 98 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен и болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ortner–Грекова и Mussy положительны, симптом Щеткина – Blumberg положителен только в правом подреберье. Ваш диагноз и лечебная тактика? Ответ: У больного острый флегмонозный холецистит с явлениями местного перитонита. Показано выполнение экстренной холецистэктомии. Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38°С, стра- 40 дает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной тяжелое, число дыханий – 30 в минуту, пульс 110 уд. в мин., язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина – Blumberg, положительны симптомы Ortner–Грекова, Murphy, Mussy. Лейкоцитоз – 18х109 /л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз. По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную? Ответ: У больной острый флегмонозный холецистит. В связи с нарастанием гнойной интоксикации больной показана срочная операция. Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина желчного протока – 15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. На интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного раствора в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе и что в связи с этим должен предпринять хирург? |