хирургия (2). Сформулируйте диагноз
 Скачать 165.95 Kb.
|
|
Ответ: Осмотр области заднего прохода, пальцевое ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия и ирригоскопия. У больного абсолютные показания к операции геморроидэктомии. У больного 86 лет, перенесшего три месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается в течение 7 дней. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови 76 г/л. Какова тактика хирурга? Ответ: Несмотря на возраст больного и сравнительно недавно перенесенный инфаркт миокарда, больного нужно оперировать. Целью операции, которую нужно произвести под местной анестезией, является остановка кровотечения путем перевязки геморроидального узла. Выполнение операции по MilliganMorgan противопоказано из-за тяжести состояния больного У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При внешнем осмотре анальной области патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлен поверхностный дефект слизистой оболочки размерами 1,0х0,8 см, покрытый пленкой фибрина. Поставьте диагноз. Какое лечение будете рекомендовать больному? Ответ: У больного острая трещина прямой кишки. В эту стадию заболевания проводится консервативное лечение с использованием свечей, содержащих анестетик, и назначают спазмоанальгетики. Хороший лечебный эффект оказывает спиртновокаиновая блокада под основание трещины, снимающая боли на 5-7 дней. При рецидиве болей делают повторные блокады. Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Данные жалобы беспокоят в течение последних 2-х мес. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями можно уточнить диагноз? Ответ: Следует заподозрить рак прямой кишки. В план обследования больного необходимо включить методы исследования, позволяющие определить состояние прямой кишки: аноскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию. У больной 50 лет, предъявляющей жалобы на задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в кале, при ректороманоскопии обнаружена циркулярная опухоль прямой кишки на расстоянии 12 см от анального отверстия, суживающая ее просвет. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена аденокарцинома. Какими дополнительными исследованиями можно установить операбельность опухоли? Какова хирургическая тактика? Ответ: Для установления операбельности опухоли, прежде всего, необходимо произвести УЗИ печени и лапароскопию. В случае операбельности опухоли выполняется передняя резекция прямой кишки с наложением сигморектоанастомоза У больной 60 лет опухоль прямой кишки (нижний край опухоли на 12 см от анального отверстия). Отдаленных метастазов не выявлено. Какую операцию целесообразно выполнить? Ответ: Поскольку опухоль операбельна, больной показано выполнить переднюю резекцию прямой кишки. У больного обнаружена стенозирующая опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки, вызвавшая острую непроходимость кишечника. Имеются метастазы в печени. Какова тактика хирурга. Ответ: Операцией выбора является обструктивная резекция участки кишки с опухолью и формирование одноствольной колостомы (операция Hartmann). У больного 40 лет рак дистального отдела прямой кишки (анальный рак). Опухоль операбельна. Укажите вид оперативного вмешательства. Ответ: При раке анального отдела прямой кишки показана ампутация прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в промежность. У больного 80 лет рак ампулярного отдела прямой кишки. Жалуется на частую задержку стула. Имеются метастазы в печень. Укажите вид оперативного вмешательства. Ответ: При раке прямой кишки с наличием метастазов данному больному показано выполнить формирование двуствольной колостомы. У больного распадающийся кровоточащий рак анального отдела прямой кишки. Имеются метастазы в паховые лимфатические узлы. Укажите вид оперативного вмешательства. Ответ: Больному с распадающимся раком прямой кишки показано выполнить формирование одноствольной колостомы. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 уд./мин., язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический 164 диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика хирурга и какова последовательность лечебных мероприятий? Ответ: У больного клиническая картина острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Лечебные мероприятия следует начинать с введения спазмолитиков, сифонной клизмы. Если они не приведут к устранению кишечной непроходимости, больного следует оперировать. В случае операбельности – произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложением илиотрансверзоанастомоза, при неоперабельности – илиотрансверзоанастомоз. У больного 38 лет за шесть часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, бледен, акроцианоз, пульс 110 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст., язык сухой, живот умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется тимпанит. Перистальтика кишечника редкая, резонирующая. Какое заболевание можно заподозрить? Какова лечебная тактика? Ответ: У больного острая странгуляционная кишечная непроходимость – заворот тонкой кишки. После проведения противошоковых мероприятий показана операция – средне-срединная лапаротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раствором новокаина, согревание петли кишки. Если восстановятся цвет, перистальтика и пульсация брыжеечных сосудов, кишка признается жизнеспособной и операция заканчивается аспирацией тонкокишечного содержимого через двухпросветный зонд. При подозрении на нежизнеспособную петлю кишечника следует произвести ее резекцию. У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 уд./мин., язык суховат, живот умеренно вздут. В правой подвздошной области старый постаппендэктомический рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области. Укажите характер заболевания и наиболее вероятную его причину. Как нужно лечить больную? Ответ: У больной спаечная кишечная непроходимость. Если введение спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать – произвести средне-срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки провести ее резекцию. У больного 70 лет, страдающего запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 90 уд./мин., язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре – правая половина живота вздута, левая западает. Живот мягкий болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование 15х20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом «шум плеска». Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневмотоз тонкой и толстой кишки, чаши Kloiber в толстом кишечнике. Какой диагноз вы поставите больному и как будете его лечить? Ответ: У больного клиническая картина заворота сигмовидной кишки. Показана экстренная операция – лапаротомия, деторзия сигмы, блокада корня брыжейки сигмовидной кишки новокаином, согревание кишки. При жизнеспособной кишке – произвести мезосигмопликацию по Гаген-Торну. В случае нежизнеспособности сигмовидной кишки – выполнить ее резекцию с наложением одноствольной колостомы. Больной 60 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние больного средней тяжести, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, видна перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный. Выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика? Ответ: У больного клиника острой кишечной непроходимости, наиболее вероятной причиной которой является опухоль сигмовидной или ректосигмоидного отдела прямой кишки. Начать необходимо с комплекса консервативных мероприятий по разрешению непроходимости. При отсутствии эффекта больного необходимо оперировать. При локализации опухоли в сигмовидной кишке – произвести ее резекцию с наложением одноствольной колостомы, в случае неоперабельности – двухствольную колостому. Больного 52 лет оперируют по поводу острой кишечной непроходимости спустя 2 часа после поступления в стационар. Первые признаки острой кишечной непроходимости появились три дня назад. Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали. На операции установлено, что причиной непроходимости является опухоль сигмовидной кишки, полностью обтюрирующая просвет; поперечно-ободочная и нисходящая кишки расширены до 12-15 см в диаметре, переполнены кишечным содержимым и газами, ниже опухоли сигмовидная кишка обычного диаметра. Видимых метастазов нет. Какое оперативное вмешательство показано больному? Ответ: Оптимальным вариантом оперативного вмешательства является резекция сигмовидной кишки с созданием колостомы. До резекции необходимо осуществить декомпрессию кишки, произведя энтеротомию и эвакуацию кишечного содержимого на удаляемом участке кишки. Повторно оперативное вмешательство с целью ликвидации колостомы и наложения межкишечного анастомоза может быть выполнено через 6-12 мес. при отсутствии признаков метастазирования опухоли. Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудка. Выполнено ушивание перфоративного отверстия. На пятые сутки после операции появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились, но вскоре появилась рвота с примесью желчи. Состояние больного средней тяжести, пульс 100 уд./мин., язык сухой, живот вздут, мягкий во всех отделах. Перистальтика редкая, но усиленная, положительный симптом «шума плеска». При повторной рентгеноскопии брюшной полости – множество чаш Kloiber. Какое осложнение послеоперационного периода развилось у больного? Какова лечебная тактика? Ответ: У больного развилась кишечная непроходимость, причиной которой, по-видимому, являются спайки брюшной полости. 169 Учитывая неэффективность консервативных мероприятий, больному показана экстренная лапаротомия. Необходимо произвести рассечение спаек и оценку жизнеспособности кишки. В случае нежизнеспособности петли кишки выполняется ее резекция. Во всех случаях производится введение новокаина к корню брыжейки тонкой кишки, эвакуация кишечного содержимого, санация брюшной полости. Больной 50 лет был оперирован в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. При лапаротомии выявлено, что причиной непроходимости является рак слепой кишки. С момента развития непроходимости прошло 5 ч. Отдаленных метастазов рака нет. Какую операцию рациональнее всего произвести больному. Ответ: Учитывая отсутствие отдаленных метастазов и короткий анамнез развития непроходимости, показано выполнить правостороннюю гемиколэктомию с илиотрасверзоанастомозом; У больной 75 лет, оперированной по поводу острой кишечной непроходимости, причиной которой была опухоль сигмовидной кишки, при лапаротомии обнаружен выраженный серозно-фибринозный перитонит. Какова хирургическая тактика? Ответ: Учитывая возраст больной и наличие выраженного серозно-фибринозного перитонита показано выполнение операции Hartmann Больная 60 лет поступила в больницу на 3-й день от появления первых симптомов непроходимости кишечника. Состояние больной тяжелое. Живот резко вздут, перистальтика кишечника почти не выслушивается, выявляется симптом раздражения брюшины. При обследовании выявлена опухоль прямой кишки, полностью обтюрирующая ее просвет. Какова лечебная тактика? Ответ: Учитывая тяжесть состояния больной, наличие перитонеальной симптоматики, после короткой предоперационной подготовки ей показана операция в объеме формирования двуствольной сигмостомы. У больной 70 лет, оперированной в экстренном порядке по поводу непроходимости кишечника, обнаружено, что при- 167 чиной непроходимости явился каловый камень, обтюрирующий просвет сигмовидной кишки. Кишка жизнеспособна. Каков объем оперативного вмешательства? Ответ: Надо попытаться протолкнуть камень в просвет прямой кишки или разрушить его. Если это окажется невозможным, то выполнить сигмотомию, удалить камень и восстановить целостность стенки кишки. У больной 80 лет во время операции по поводу острой непроходимости кишечника обнаружен заворот сигмовидной кишки с гангреной ее стенки. В брюшной полости большое количество серозного выпота. Какова лечебная тактика? Ответ: Следует выполнить резекцию сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей и закончить операцию формированием двуствольной колостомы. У больного во время операции, выполняемой по поводу острой спаечной непроходимости кишечника, обнаружено резкое вздутие тонкой кишки выше места ее сдавления спайкой. Какова лечебная тактика? Ответ: Следует рассечь спайку, убедиться в жизнеспособности кишки и восстановлении ее проходимости. Операцию завершить назоинтестинальным дренированием просвета тонкой кишки. ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ Больная 19 лет заболела 8 часов назад, появились сильные боли в животе, рвота, не приносящая облегчения; живот вздут в нижней половине, перистальтика не выслушивается, симптома Wahl нет, резко положительный симптом Щеткина – Blumberg в 175 нижней половине живота. При ректальном исследовании определяется болезненность тазовой брюшины.Ваш диагноз и тактика? Ответ: У больной картина пельвиоперитонита. Требуется установить причину перитонита с помощью лапароскопии. Лечебная тактика зависит от причины пельвиоперитоита. У пожилого больного во время операции по поводу острой кишечной непроходимости и перитонита выявлена опухоль восходящего отдела толстой кишки с перфорацией кишки в области опухоли. Метастазы опухоли не обнаружены. Ваша тактика? Ответ: Больному показана правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза, дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация. У больного, перенесшего лапаротомию по поводу аппендикулярного перитонита, на шестые сутки после аппендэктомии появились боли в нижней половине живота, тенезмы, дизурические явления. Температура 39°С, с гектическими размахами, ознобы. Язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный над лобком. При ректальном исследовании – в малом тазу пальпируется большой, резко болезненный инфильтрат с размягчением. Ваш диагноз? Лечебная тактика? Ответ: У больного образовался абсцесс пространства Douglas, показано вскрытие полости абсцесса через переднюю стенку прямой кишки. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией стенки червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде. |