хирургия (2). Сформулируйте диагноз

• Название: Сформулируйте диагноз
• Дата: 11.06.2022
• Размер: 165.95 Kb.
• Имя файла: хирургия (2).docx
• Тип: Документы; #584744
• страница: 2 из 10

Процесс полной реабилитации после открытой операции по удалению желчного пузыря,как правило,занимает 1-2 месяца, при лапароскопической холецистэктомии трудоспособностьобычновосстанавливается через 15-20 дней. Необходимо соблюдать комплекс мероприятий: диетотерапию( исключить жирное, жареное, острое; дробное питание 5-6 р/д маленькими порциями) для выведения желчи рекомендуется принимать желчегонные средства, ферментные препараты, а также средства для нормализации кишечной микрофлоры. 

Задача № 86

1)тупые ноющие боли в правом подреберье, слабость, желтушность кожни и склер, потемнение мочи, повышение темп до 38гр.

2)низкий печеночный блок из-за холедохолитиаза

3)Желчекаменная болезнь. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

4)Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, удаление камня и профилактическое назначение антибиотиков.

5)

6)антибиотики(макролиды-кларитромицин; тетрациклины, ) , спазмолитики( дюспаталин, бускопан), ферменты (панкреатин)

7)соблюдение диеты: исключение жирной, острой пищи; изменение образа жизни: отказ от вредных привычек, контроль УЗИ раз в полгода.

Задача №87

1)не нужны

2)Послеоперационная стриктура гепатикохоледоха с супрастенотическим расширением.

3) госпитализация в хирургическое отделение.

4)да нуждается! Наложение билиодигестивного анастомоза – гепатикоеюностомия с применением прецензионного шва( шов без захвата слизистой)

5)механическая желтуха- прямое противопоказание к применению гормонов!!!

6)да

7)

Задача №88

1)Симптом Кера- болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря(пересечение наужного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги).

2)увеличение печени за счет застоя желчи, увеличение обьема желчного пузыря

3)оперативное лечение

4)лапароскопическая холецистэктомия

5)возраст старше 70, пол женский, сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклероз (гиперлипидемия)

6)прелоперационная подготовка: Необходима оценка: 1) гемодинамики: пульса, артери­ального и венозного давления (катетеризация центральной вены); 2) внешнего дыхания: частота, ритм, аускультатив-ные данные, подвижность диафрагмы, участия мышц живота; 3) характера патологического процесса в брюш­ной полости (распространенность и давность); 4) диурез

7)  При нарушении дыхания необходимо сразу же наладить ИВЛ, при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей, при угнетении дыхания, обусловленном продолжающимся действием наркотических веществ, можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бимегрид, кордиамин). Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водно-электролитного баланса и требуют адекватной коррекции. Лечение в каждом конкретном случае индивидуальное (сердечные гликозиды, антиаритмические, коронарорасширяющие средства). При отеке легких используют ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода со спиртом.

Задача №89

1)Вторичный перитонит

2)Рентгенологичсеское исследование

3)Вторичный разлитой каловый перитонит. Динамическая кишечная непроходимость.

4)Устранение источника перитонита ,промывание антисептическими растворами, дренирование брюшной полости


5) 1) пенициллин (нативный — натриевая соль, полусинтетические — ампициллин, метициллин);
2) аминогликозиды — неомицин, мономицин, канамицин; 
3) тетрациклины — нативный (гидрохлорид), олететрин, сигмамицин, морфоциклин и другие.

6)

7)несостоятельность ранее ушитой сигмовидной кишки

Задача №90

1)гипокалиемия

2) боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализа­ции и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план.

3)рентгенография органов брюшной полости (чаши клойбера, кишечные арки), УЗИ О/брюшной полости

4)паралич участка кишечника вследствие перитонита

5) устранение основной причины, вызвавшей ее развитие (перитонит, эмпиема плевры, пневмония, кишечная инфекция и пр.). Эта терапия направлена на ликвидацию причины, вызвавшей непроходимость, с одновременным возбуждением перистальтики кишок путем внутривенного введения гипертонических растворов глюкозы и натрия хлорида, калия хлорида, при явлениях гипокалиемии; производства пресакральной или паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому, промывания желудка, клизмы и пр.
Хороший эффект оказывает следующая схема борьбы с паралитической непроходимостью: промывание желудка до чистых вод 1 % раствором хлористоводородной кислоты ежечасно, паранефральная или пресакральная новокаиновая блокада и после этого внутривенное введение прозерина, по разовой дозе 3 раза подряд каждый час. Через 15 мин после последнего введения раствора прозерина внутривенно вводят коктейль, состоящий из 20—40 % раствора глюкозы (10—15 мл), 10% раствора хлорида кальция (5—7 мл) и 0,25 % раствора новокаина (около 10 мл). И еще через 15 мин после введения коктейля делают сифонную клизму. Если реализация подобной схемы эффекта не дала, ее можно повторить через 12 ч.

6)  1) коррекция водно-электролитных нарушений (поддержание состояния эугидрии, устранение дефицита калия и натрия) и КОС. При наличии метаболического и лекарственного ацидоза больным вводят растворы натрия гидрокарбоната или лактата, лактосол; 2) устранение анемии, если это не было сделано перед и во время операции; 3) поддержание энергетического баланса у ослабленных больных путем введения растворов фосфорилированных углеводов, например 5 % гексозофосфата по 100—200 мл, 20 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина; 4) по показаниям проводится ДПБ(длительная перидуральная блокада) лидокаином илитримекаином; 5) при отсутствии показаний к ДПБ или невозможности провести ее применяется периферический ганглионарный блок с использованием бензогексоний, пирроксана и обзидана по общепринятой методике.


АППЕНДИЦИТ

1. 
   Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, его серозная оболочка гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень. С какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы должны быть его дальнейшие действия?
   

Ответ: Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите, Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должна предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки.

2. 
   У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала анальгин, и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 10 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12x8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина – Blumberg отрицательный. Лейкоцитов в крови 11х109 /л. О каком заболевании можно думать? С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?
   

Ответ: У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение (местно – холод, парентерально – антибиотики широкого спектра действия). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия – через 4-6 месяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом.

3. 
   Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.
   

Ответ: Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и ввести через отдельный прокол передней брюшной стенки дренаж. В послеоперационном периоде назначить: фовлеровское положение в кровати, антибиотики парентерально.

4. 
   Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови 13х109 /л, температура 37,8°С. О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного?
   

Ответ: У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.

5. 
   У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании 11 отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер. Ваш диагноз и лечебная тактика?
   

Ответ: У больного тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его через переднюю стенку прямой кишки и дренировать.

6. 
   У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38-39°С. Лейкоцитов в крови 17х109 /л. Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?
   

Ответ: У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует.

7. 
   В стационар поступил больной с диагнозом острый аппендицит. Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина – Blumberg отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови 13х109 /л. Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?
   

Ответ: Описанная клиническая картина может быть обусловлена как ретроцекальным расположением воспаленного червеобразного отростка, так и патологией правой почки. Для верификации диагноза необходим анализ мочи, экскреторная урография и хромоцистоскопия. При исключении патологического процесса в почке показана лапаротомия.

8. 
   ­­­У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX-X межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижны, увеличение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови 21х10/9 л, температура колеблется от 12 37,8° до 38,5°С. Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?
   

Ответ: Прежде всего, следует думать о поддиафрагмальном абсцессе. Плевропульмональная симптоматика носит реактивный характер. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить ультразвуковое обследование области печени. При обнаружении абсцесса следует дренировать его полость под контролем УЗИ.

9. 
   У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина – Blumberg отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С, лейкоцитов в крови 14х109 /л. О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания?
   

Ответ: Можно предполагать острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка. Для уточнения диагноза показана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области с рассечением влагалища прямой мышцы живота.

10. 
    У больного 58 лет 59 час назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин., АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина – Blumberg определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови 18х109 /л. Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?
    

Ответ: По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной 16 лапаротомии. Основные этапы операции – удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата, назоинтестинальная интубация и введение в брюшную полость 4-6 дренажей.

11. 
    Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалитель- 13 ный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?
    

Ответ: У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Операция должна быть ограничена введением в брюшную полость через рану отграничивающих тампонов. Аппендэктомию рекомендовать через 4-6 месяцев.

12. 
    У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом острый флегмонозный аппендицит, по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50-60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке – участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы. С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия?
    

Ответ: У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100–120 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками и введением в брюшную полость дренажа. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится.

13. 
    Больная 59 лет жалуется на боли в правой подвздошной области, тошноту, задержку стула. Боли в животе появились 4 дня назад и локализовались сначала в эпигастральной области. Лечилась анальгином. При обследовании живота в правой подвздошной области пальпируется болезненное опухолевидное образование с нечеткими контурами до 12 см в диаметре. Положительный симптом Раздольского. Симптом Rovsing не выражен. Перитонеальных симптомов нет. Температура 37,50 . О каком заболевании следует думать?
    

Ответ: При данном анамнезе заболевания и наличии в правой подвздошной области болезненного опухолевидного образования с нечеткими контурами до 12 см в диаметре следует думать об остром аппендиците, осложненном аппендикулярным инфильтратом.

14. 
    Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 4 дня от начала заболевания. В брюшной полости обнаружено умеренное количество мутноватого выпота и наличие плотного инфильтрата в подвздошной области справа. Ваша тактика.