хирургия (2). Сформулируйте диагноз
 Скачать 165.95 Kb.
|
|
Ответ: Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и ввести через отдельный прокол передней брюшной стенки марлевый дренаж. В послеоперационном периоде назначить: фовлеровское положение в кровати, антибиотики парентерально. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови – 13х109 /л, температура 37,8°С. О каком послеоперационном осложнении можно думать и чем 176 можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного? Ответ: У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку У больного 58 лет 9 ч. назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание его спутано, он эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина–Blumberg определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови – 18х109 /л. Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства? Ответ: По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции – удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательная санация брюшной полости от воспалительного экссудата, назоинтестинальная интубация, и введение в брюшную полость 4-6 резиновых дренажей. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через двое суток от начала заболевания. В брюшной полости обнаружено умеренное количество мутноватого выпота и наличие плотного инфильтрата в подвздошной области справа. Ваша тактика. Ответ: У больной аппендикулярный инфильтрат. Операцию следует завершить введением в брюшную полость к зоне инфильтрата марлевый дренаж и ушиванием операционной раны до дренажа. Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике – пятна жирового некроза. Область гепато-дуоденальной связки пропитана кровью. Содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено. Ваш диагноз и дальнейшие действия? Ответ: У больного геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Больного нужно лечить консервативно: под контролем лапароскопа провести дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, назначить внутривенное введение жидкости, электролитов, гемодеза и антиферментов. У больного 18 лет 2 ч. назад внезапно появились «кинжальные» боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу.Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина–Blumberg. Печеночная тупость сглажена. Температура 36,6°С, лейкоциты – 7х109 /л. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения? Ответ: У больного перфоративная гастродуоденальная язва. Ему показана экстренная операция. В связи с отсутствием четкого язвенного анамнеза следует выполнить ушивание перфоративного отверстия. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Больная 19 лет обратилась к врачу с жалобами на умеренные боли в правой молочной железе, усиливающиеся в предменструальный период. При осмотре – обе молочные железы правильной конфигурации, симметричны. Соски и кожный покров не изменены. Пальпаторно в правой молочной железе определяются мелкобугристые образования, на фоне которых выявляется плотная, с четкими границами опухоль, диаметром до 6 см, легко смещающаяся в тканях, не связанная с кожей и со- 189 ском. Региональные лимфатические узлы не увеличены. Ваш диагноз и тактика? Ответ: У больной на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии появился узел – фиброаденома. Уточнить диагноз можно бесконтрастной маммографией. Поскольку при этом нельзя полностью исключить рак молочной железы, больная подлежит операции. В плане операции – секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Если при гистологическом исследовании будет обнаружена злокачественная опухоль, то производят радикальную мастэктомию. Больная 42 лет месяц назад заметила опухолевидное образование в правой молочной железе. Менструальный цикл не нарушен. Обе молочные железы развиты правильно, симметричны. Кожа и соски не изменены. Пальпаторно в верхненаружном квадранте правой молочной железы определяется опухолевидное образование диаметром 3 см, плотной консистенции, бугристое, без четких границ, подвижное, не связанное с кожей и грудной мышцей. Выделений из соска нет. При ощупывании ладонью опухоль не исчезает. Региональные лимфоузлы не пальпируются. Какое заболевание можно заподозрить и как уточнить диагноз? Какое лечение показано больной? Ответ: Вероятно, у больной рак T1N0M0 молочной железы. Для уточнения диагноза следует произвести бесконтрастную маммографию или УЗ исследование. Больной показана операция, первым этапом которой должна быть секторальная резекция молочной железы с цито-биопсией. При подтверждении диагноза рака нужно произвести радикальную мастэктомию. У больной 38 лет три месяца назад появились мокнутие соска и ареолы, изъязвления, покрытые корочками. При осмотре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен и уплотнен, при надавливании из него появляется геморрагическое отделяемое. В правой подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфатические узлы. О каком заболевании можно думать? Каким исследованием можно подтвердить диагноз? Как следует лечить больную? Ответ: Следует заподозрить рак Peget, развивающийся из эпителия крупных выводных протоков соска. В постановке диагноза помогает цитологическое исследование мазка, сделанного с изъязвленной поверхности. Больной показана радикальная мастэктомия в сочетании с другими методами, принятыми при комбинированном лечении рака молочной железы. У больной 40 лет при осмотре выявлено, что левая молочная железа резко увеличена в объеме, деформирована. Кожные покровы инфильтрированы, представляют собой толстый, бугристый пласт. В некоторых местах на коже имеются участки кровоизлияний и изъязвлений. Сосок деформирован, втянут. В левой подмышечной впадине пальпируются плотные, увеличенные лимфоузлы. Менструальный цикл не нарушен. Какой может быть поставлен диагноз? Ваша лечебная тактика? Ответ: У больной редкая клиническая форма рака молочной железы – панцирный рак. Больной показано лечение в соответствии с принятыми в настоящее время принципами комбинированного лечения рака молочной железы. У больной 28 лет в обеих молочных железах диффузно, нечетко пальпируются мелкие очаги уплотнения, которые в предменструальный период становятся болезненными и более 190 плотными. Кожа молочных желез не изменена. Соски правильной формы, выделений из них нет. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Ваш диагноз и рекомендуемое лечение? Ответ: Учитывая мелкоочаговый и диффузный характер поражения обеих молочных желез, можно заподозрить диффузную двустороннюю фиброзно-кистозную мастопатию. При этой форме мастопатии проводится консервативная терапия. У больной 26 лет при профилактическом осмотре выявлен в нижненаружном квадранте левой молочной железы одиночный, безболезненный узел диаметром 5 см, плотной консистенции, хорошо отграниченный от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений из него нет. Региональные лимфатические узлы не увеличены. Ваш предварительный диагноз? Какое лечение показано больной? Ответ: У больной фиброаденома левой молочной железы. Диагноз подтверждается данными бесконтрастной маммографии, на которой видно затемнение однородной плотности округлой формы, с четкими контурами или с помощью УЗ исследования. В связи с возможностью малигнизации фиброаденомы показана операция — секторальная резекция. У больной 38 лет обнаружен рак T2N1M0 правой молочной железы. Как лечить больную? Ответ: При раке T2N1M0 молочной железы показана радикальная мастэктомия. У больной 68 лет в левой молочной железе выявлены большая опухоль и изъязвление кожи, втяжение соска и его деформация, множественные увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области. На рентгенограммах позвоночника отмечена деструкция IV и V поясничных позвонков. Укажите заболевание и его стадию? Какова лечебная тактика? Ответ: У больной рак T3N1M1 молочной железы. В связи с возможностью развития кровотечения из изъязвленной опухоли надлежит произвести ампутацию молочной железы. Наряду с этим назначаются эстрогены (синэстрол, диэтилстильбэстрол) в сочетании с кортикостероидами. Лечение этими препаратами проводится систематически до конца жизни больной. Женщина 35 лет обнаружила в молочной железе 2 опухолевидных образования. До этого в течение нескольких месяцев отмечала дискомфорт в железе накануне менструаций. Образования гладкие, подвижные, с четкими контурами. Какой предположительный диагноз вы поставите? Ответ: Учитывая характер опухолевидных образований, можно думать о мультитопной фиброаденома молочной железы. Женщину 35 лет беспокоят умеренные, распирающие боли в молочных железах в предменструальном периоде. Больна в течение нескольких лет, в последние месяцы заметила уплотнение в правой железе. При осмотре – железы симметричны, при пальпации (осмотр в межменструальный период) на протяжении всей железы определяется тяжистость и чувствительность при пальпации. В верхненаружном квадранте уплотнение плотноэластической консистенции без четких контуров, подвижное. Связи образования с кожей и подлежащими структурами нет. Региональные лимфоузлы несколько увеличены, мягкие. Ваш предварительный диагноз? Ответ: При таком анамнезе заболевания и клинической картине у женщины рак T3 N1 M0 молочной железы. 30-летняя больная жалуется на боли и чувство распирания в обеих молочных железах перед менструацией. В молочных железах вы пальпируете различной плотности узлы размерами 2-3 см, подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Какой предварительный диагноз вы поставите? Ответ: Различная плотность пальпируемых образований в молочной железе позволяет думать о наличии фибрознокистозной мастопатии. У больной 22 лет в верхненаружном квадранте правой молочной железы обнаружено опухолевидное образование округлой формы, гладкой поверхности, не связанное с окружающими тканями и имеющее четкие границы, диаметром до 4 см. Деформации соска и выделений из него нет. Ваш диагноз? Ответ: Описанная клиническая картина характерна для фиброаденомы молочной железы. У больной 50 лет правая молочная железа инфильтрирована, отечна, резко уплотнена и увеличена в объеме. Кожа ее покрыта красными пятнами с неровными, языкообразными краями. Сосок втянут и деформирован. Ваш диагноз? Ответ: При наличии выраженных симптомов острого воспаления можно думать о наличии у больной рожеподобного рака молочной железы. У больной 28 лет месяц назад появилось мокнутие соска и ареолы правой молочной железы, затем отдельные участки ареолы стали изъязвляться и покрываться корочками. При осмотре установлено, что эти участки напоминают экзему. В подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфоузлы. О каком заболевании можно думать? Ответ: Данная локализация патологического процесса характерна для рака Peget. Больная 39 лет обратилась в онкологический кабинет поликлиники (направлена из МСЧ по месту работы) с жалобами на наличие в верхненаружном квадранте правой молочной железы уплотнения размерами 5х4 см, без четких границ, безболезненного, со слабо выраженным симптомом «лимонной корочки» над ним. В правой подмышечной впадине по краю большой грудной мышцы имеется плотный, ограниченно под вижный, лимфатический узел 2х1 см. Ваш предварительный диагноз? Ответ: При такой клинической картине следует думать об узловой форме рака T2 N1 M0 молочной железы. У больной 50 лет появились кровянистые выделения из соска левой молочной железы. Никаких патологических образований в железе не обнаружено. Ваш диагноз и тактика? Ответ: Следует думать о внутрипротоковой опухоли молочной железы. Необходимо сделать контрастную маммографию через расширенный молочный ход. При обнаружении кисты молочной железы выполнить секторальную резекцию железы со срочным гистологическим исследованием. У больной 80 лет в молочной железе изъязвившаяся форма рака. Язва диаметром 3 см с гнилостным запахом. В подмышечной области пальпируются лимфатические узлы. Опухоль не связана с окружающими тканями. Каков план лечения? Ответ: Больной 80 лет со злокачественной опухолью T4 N1 M0 молочной железы с изъязвлением показано удаление только молочной железы - маммэктомия. У больной 27 лет на границе верхних квадрантов левой молочной железы определяются два очага уплотнения размером до 2 см, которые становятся более плотными и болезненными в предменструальном периоде. Указанные образования с кожей не сращены. Ваш диагноз? Ответ: Учитывая, что опухолевидные образования увеличиваются в предменструальном периоде, более вероятно у больной узловая мастопатия. Больная 30 лет жалуется на боли в молочных железах перед менструациями. При пальпации в молочных железах определяются множественные мелкие болезненные уплотнения. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Ваш предварительный диагноз: а) двусторонний рак T1N0M0 молочных желез; б) внутрипротоковые папилломы; в) фиброаденома; д) все ответы неправильны. Ответ: Характер патологического процесса и изменения в нем в предменструальном периоде характерны для фибрознокистозная мастопатии. Женщина 35 лет обнаружила в молочной железе 3 опухолевидных образования. До этого в течение нескольких месяцев отмечала дискомфорт в железе перед менструацией. Образования гладкие, с четкими контурами, умеренно подвижные. Какое исследование следует выполнить для уточнения диагноза? Ответ: Для уточнения характера данных образований необходимо выполнить УЗИ молочной железы с последующей пункционной биопсией. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У больной 28 лет после перенесенной фолликулярной ангины появилась раздражительность, утомляемость, стала прогрессивно худеть. При осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметное на глаз, положительные глазные симптомы Kocher и Moebius, неустойчивость в позе Romberg. Пульс 110 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Как лечить больную? Ответ: У больной диффузный зоб III степени с явлениями тиреотоксикоза (висцеропатическая стадия). Больной показано оперативное лечение после соответствующей подготовки (антитиреоидные препараты). Операция – субтотальная резекция щитовидной железы, выполнение ее более целесообразно под общим обезболиванием. При профилактическом осмотре у больной 32 лет обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4х6 см, плотной консистенции. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту. О каком заболевании можно думать, и какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз? Ответ: Следует думать об узловом эутиреоидном зобе. Диагноз можно уточнить сканированием щитовидной железы с радиоактивным йодом. В обязательном порядке следует рекомендовать операцию (возможна малигнизация). Операцию лучше выполнить под общим обезболиванием – гемиструмэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы. Больная 32 лет предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, похудание на 20 кг. Больна в течение года. При осмотре определяется увеличение передней поверхности шеи, щитовидная железа диффузно увеличена, плотной консистенции, положительные симптомы Moebius и Graefe. Пульс 202 120 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Какое лечение показано больной? |