Тесты ПВБ. Лекции весенний семестр. Синдром уплотнения легочной ткани Определение синдрома Под уплотнением легочной ткани
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Объективное исследование пациента с эссенциальной АГ позволяет: • оценить уровень систолического, диастолического и среднего АД; 72 • выявить объективные признаки поражения органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек, сосудов сетчатки, аорты и т.д.); • исключить объективные признаки, характерные для симптоматических АГ; • выявить некоторые факторы риска, ухудшающие прогноз АГ. Осмотр Положение больного у большинства пациентов с ГБ не изменено ( активное). Исключение составляют больные, перенесшие ишемический или геморрагический инсульт – вынужденное или пассивное. У сравнительно небольшой части пациентов, как правило, на поздних стадиях заболевания, выявляется положение ортопноэ, которое, наряду с учащенным дыханием (тахипноэ) или удушьем, влажными хрипами в легких, свидетельствует о возникновении левожелудочковой недостаточности. Чаще она развивается после перенесенного ИМ или во время осложненного гипертонического криза с необычно высоким подъемом АД и перегрузкой ЛЖ. Цвет кожи у больных эссенциальной АГ может быть различным. Нередко отмечают гиперемию лица, верхней половины туловища, иногда в сочетании с нерезко выраженным цианозом. Бледность кожных покровов иногда выявляется во время гипертонического криза в связи с резко выраженным спазмом периферических сосудов. Значительное снижение функции почек у пациентов с артериолонефросклерозом также может сопровождаться своеобразной бледностью кожи. Ожирение нередко встречается у больных ГБ, существенно ухудшая прогноз заболевания. Отеки нижних конечностей нередко указывают на наличие правожелудочковой недостаточности, особенно если они сочетаются с периферическим цианозом, гепатомегалией, набуханием шейных вен. Все же следует иметь в виду, что у больных ГБ застой крови в венах большого круга кровообращения встречается достаточно редко и только в поздних стадиях болезни, когда формируется бивентрикулярная сердечная недостаточность. Этому предшествует обычно длительный период прогрессирующей левожелудочковой недостаточности (одышка, удушье, ортопноэ, сухой кашель, влажные хрипы в легких и т.д.). Следует, однако, помнить, что причиной небольших периферических отеков (пастозности) у больных ГБ может служить не только сердечная недостаточность, но и высокая активность почечно-надпочечниковой РААС ивыраженные нарушения экскреции Nа + и воды почками. В этих случаях пастозность выявляется иногда не только на нижних, но и на 73 верхних конечностях, и на лице. Больные при этом могут отмечать невозможность полностью сжать пальцы кистей рук или испытывают затруднения при снятии обручального кольца с пальца (“симптом кольца”). Следует также учитывать, что причиной периферических отеков у больных ГБ могут явиться принимаемые ими лекарственные средства, например, некоторые блокаторы медленных кальциевых каналов (см. ниже). Неврологическое исследование. Проводя общий осмотр больного ГБ, всегда следует помнить о необходимости выявления очаговой неврологической симптоматики (парезы, параличи, сглаженность носогубной складки, девиация языка, патологические рефлексы, нистагм и др.). Осмотр, пальпация и перкуссия сердца У больных ГБ I стадии (повышение АД без признаков поражения органов- мишеней) верхушечный толчок и границы сердца не изменены. II стадия ГБ характеризуется, как известно, концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ, что приводит к увеличению силы верхушечного толчка. Его локализация, так же, как и левая граница относительной тупости сердца, длительное время могут почти не изменяться, пока не наступит дилатация ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ). Прогрессирующее снижение сократительной способности миокарда ЛЖ сопровождается значительной (миогенной) дилатацией ЛЖ. Усиленный верхушечный толчок при этом смещается влево и становится разлитым. Влево смещается и левая граница относительной тупости сердца. При перкуссии иногда выявляется расширение сосудистого пучка во II межреберье, обусловленное расширением аорты, ее удлинением и разворотом, характерными для многих больных ГБ. Аускультация сердца I тон сердца. В начальных стадиях заболевания (ГБ I–II стадии), особенно когда преобладает гиперкинетический синдром, характеризующийся достаточно высокой скоростью сокращения миокарда ЛЖ, а его гипертрофия выражена умеренно, как правило, выявляется громкий I тон сердца. По мере прогрессирующего увеличения массы миокарда ЛЖ, развития кардиосклероза, дилатации ЛЖ и возникновением относительной недостаточности митрального клапана происходит заметное уменьшение громкости I тона, обусловленное снижением скорости изоволюмического сокращения ЛЖ. В составе I тона начинают преобладать низкочастотные компоненты, и он приобретает характер “глухого” тона. 74 II тон сердца акцентуирован на аорте, что объясняется прежде всего высоким уровнем АД. Интересно, что у больных ГБ II–III стадии над аортой может определяться акцент II тона даже при нормализации АД. Это объясняется уплотнением аорты (в том числе за счет сопутствующего атеросклероза) и улучшением условий проводимости II тона на поверхность грудной клетки. Дополнительные тоны. Гипертрофия миокарда ЛЖ закономерно сопровождается более или менее выраженной его диастолической дисфункцией. Последняя, как известно, сопровождается значительным замедлением раннего наполнения желудочка (в фазу быстрого наполнения) и увеличением предсердной фракции наполнения (систола предсердий). В результате в начальных стадиях болезни на верхушке нередко выслушивается патологический IV тон сердца. В дальнейшем, когда происходит снижение сократимости ЛЖ, развивается его систолическая дисфункция и выраженная дилатация ЛЖ, на верхушке определяется патологический III тон сердца, связанный с объемной перегрузкой желудочка, характерной для поздних стадий болезни. Шум. Функциональный систолический шум на аорте (II межреберье справа от грудины) — довольно частая находка у больных ГБ. Шум связан с расширением аорты и наличием атеросклеротических изменений в ее стенке, что сопровождается турбулентным током крови. Если систолический шум выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область и сочетается с ослаблением I тона и увеличением размеров ЛП, речь идет об относительной недостаточности митрального клапана. Артериальный пульс Артериальный пульс при ГБ хорошего наполнения, напряженный, большой, твердый. Нередко выявляется тахикардия и аритмии. Артериальное давление Измерение АД имеет ключевое значение в диагностике ГБ. АГ диагностируется при АД выше 140/90 мм.рт.ст. Исследование других органов 75 Аускультация легких дает возможность своевременно диагностировать одно из тяжелейших осложнений ГБ — острую левожелудочковую недостаточность. При сердечной астме (интерстициальном отеке легких) на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается умеренное количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов, преимущественно в нижних отделах легких. Исследование почек необходимо, прежде всего, для исключения некоторых симптоматических (почечных) АГ. Метод пальпации почек в некоторых случаях позволяет обнаружить увеличение почек (поликистоз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, осложненная гидронефрозом и др.). Аускультация сосудов почек дает возможность выявить систолический шум в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку, обусловленный их стенозом, что дает повод для более углубленного исследования больного на предмет реноваскулярной АГ. Исследование органов брюшной полости позволяет получить в основном информацию о наличии признаков застоя в большом круге кровообращения ( гепатомегалия, асцит), что все же довольно редко встречается у больных ГБ. Особенности физикальных данных, характерных для больных с симптоматической АГ. • Повышение АД выше 140/90 мм.рт.ст. (до высоких цифр) • Абдоминальное ожирение • Отеки на лице у больных с патологией почек • Признаки атеросклероза: arcus senilis) – кольцевидное помутнение периферических отделов роговицы, ксантомы, ксантелазмы • нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому); • диспластическое ожирение («кушингоидное»), которое наблюдается практически у всех больных и характеризуется своеобразным перераспределением жировой клетчатки (даже при отсутствии ожирения при очень тяжелых формах заболевания) – избыточное отложение жира отмечается в верхней половине туловища при сравнительно тонких конечностях (мышечная атрофия). Лицо становится лунообразным, приобретает багрово-красный цвет, иногда с цианотическим оттенком («матронизм»). Кожные покровы истончаются, становятся сухими. На коже появляются гиперпигментация, многочисленные высыпания типа акне, а также ярко-багровые или фиолетовые стрии. Стрии располагаются преимущественно на животе, молочных железах, боковых поверхностях туловища, внутренних поверхностях бедер, плечах. В отличие от других видов ожирения, на тыльной стороне кисти истончаются кожа и жировая клетчатка. У женщин вследствие избытка половых стероидов отмечают 76 избыточное оволосение, аменорею. У детей избыточное оволосение появляется на лбу, щеках, лобке, спине и поясничной области (болезнь или синдром Иценко-Кушинга); • при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования); • аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ); • аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); • ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит). Обязательные и дополнительные диагностические процедуры Лабораторные методы Инструментальные методы Обязательные исследования Общие анализы крови и мочи ЭКГ Глюкоза плазмы крови натощак Креатинин сыворотки крови ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ Клиренс креатинина или СКФ Дополнительные исследования Калий, мочевая кислота сыворотки крови СКАД, СМАД ТТГ ЭхоКГ Определение МАУ Рентгенография ОГК Количественная оценка протеинурии УЗИ почек и надпочечников УЗИ (ДС сканирование) почечных и брахиоцефальных сосудов Определение ЛПИ Определение скорости пульсовой волны Исследование глазного дна 77 Диагностические процедуры Впервые выявленная ГБ (эссенциальная АГ) Ранее установленный диагноз ГБ (эссенциальной АГ) Обязат. Дополнит. Обязат. Дополнит. Общий клинич. анализ крови + + Общий ХС крови + + Глюкоза крови + + Глюкозотолерантный тест + + Триглицериды + + ЛНП, ЛВП, коэффициент атерогенности + + Креатинин + + Мочевина + + Мочевая кислота + + Фибриноген + + Калий, натрий, кальций + + Активность ренина плазмы + + Гормоны щитовидной железы + + Общий анализ мочи + + Анализ мочи по Нечипоренко + + Анализ мочи по Зимницкому + + Проба Реберга + + ЭКГ + + Суточный мониторинг + + 78 АД ВЭМ, тредмил-тест + + Дипиридамоловый тест + + ЭхоКГ и допплер- ЭхоКГ + + Стресс-ЭхоКГ + + УЗИ почек и надпочечников + + УЗИ щитовидной железы + + Допплер-УЗИ сосудов почек + + Допплер-УЗИ сосудов нижних конечностей + + Рентгенография орг. грудн. кл. + + Экскреторная урография + + Радиоизотопная ренография + + Сцинтиграфия почек + + Сцинтиграфия щитовидн. жел. + + КТ почек и надпочечников + + МРТ + + Ангиография + + Коронароангиография + + Консультация окулиста + + Консультация невропатолога + + Консультация эндокринолога + + Консультация уролога + + 79 Консультация гинеколога + + Консультация психоневролога + + Суточный профиль АД оценивается обычно по нескольким количественным показателям: • среднесуточному систолическому АД (САДср.); • среднесуточному диастолическому АД (ДАДср.); • суточному максимальному САД (САДmax); • суточному максимальному ДАД (ДАДmax); • среднему САД и ДАД в дневные и ночные часы; • “суточной нагрузке давлением” — показателю, характеризующему частоту повышения АД выше 140/90 мм рт. ст. в процентах к общему числу измерений АД; • вариабельности АД в течение суток и другим показателям. При ЭКГ-исследовании может быть выявлена ценная информация, указывающая на формирование у больного ГБ гипертрофии ЛЖ, наличие рубцовых изменений миокарда, признаков коронарной недостаточности, а также нарушений сердечного ритма и проводимости. Электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка являются: 1. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V 1 , V 2 ). При этом RV 4 Ј RV 5 или RV 4 < RV 6 ; RV 5,6 > 25 мм или RV 5, 6 + SV 1, 2 >= 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >= 45 мм (на ЭКГ молодых лиц) или RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин. 2. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: а) смещение переходной зоны вправо — в отведение V 2 ; б) углубление зубца QV 5, 6 ; в) исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ). 3. Смещение электрической оси сердца влево. При этом R I >= 15 мм, R aVL >= 11 мм или R I + R III >= 25 мм. 4. Смещение сегмента R–ST в отведениях V 5 , V 6 , I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (– +) зубца Т в отведениях I, aVL, V 5 и V 6 5. Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ) более 0,05 с. 80 Рентгенография сердца у больных ГБ позволяет оценить степень дилатации ЛЖ, а у пациентов с сердечной недостаточностью — признаки венозного застоя крови в малом круге кровообращения и легочной артериальной гипертензии. Использование метода эхокардиографии у больных ГБ дает возможность: • выявить объективные признаки гипертрофии ЛЖ и провести ее количественную оценку; • определить размеры камер сердца; • оценить систолическую функцию ЛЖ; • оценить диастолическую функцию ЛЖ; • выявить нарушения регионарной сократимости ЛЖ; • в отдельных случаях — выявить нарушения функции клапанного аппарата, например, при развитии относительной недостаточности митрального клапана. Офтальмоскопия глазного дна — весьма информативный метод, позволяющий оценить степень изменений сосудов сетчатки. У больных ГБ обычно выявляются следующие изменения: 1. Сужение артериол сетчатки 2. Расширение вен сетчатки 3. Характерные изменения вен в месте их перекреста с артерией 4. Гипертоническая ретинопатия Согласно наиболее распространенной классификации, различают 4 степени поражения сосудов сетчатки и сосудистых осложнений ГБ. I степень — минимальное сужение артериол и неравномерность их просвета. Признаки гипертонической ретинопатии отсутствуют. II степень — выраженное сужение артериол с участками спазма и расширения венул при их перекресте с артериями (симптомы Салюс и Гвиста). Признаки ретинопатии отсутствуют. III степень — на фоне резкого спазма артериол и расширения венул определяются признаки гипертонической ретинопатии: • отечность и умеренное помутнение сетчатки; • множественные кровоизлияния в сетчатку; • рыхлые “хлопьевидные” экссудаты на сетчатке. IV степень — любые из вышеперечисленных признаков + отек диска зрительного нерва. Осложнения АГ 81 К числу наиболее значимых осложнений ГБ относятся гипертонические кризы, нарушения мозгового кровообращения (геморрагические или ишемические инсульты), ИМ, нефросклероз (первично сморщенная почка), сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты и др. 82 Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) Митральный стеноз — это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения ЛП и увеличению градиента диастолического давления между ЛП и ЛЖ. Этиология Наиболее частой причиной митрального стеноза является ревматический эндокардит. Более редкими причинами стеноза левого атриовентрикулярного отверстия являются |