Тесты ПВБ. Лекции весенний семестр. Синдром уплотнения легочной ткани Определение синдрома Под уплотнением легочной ткани
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Клиническая классификация болей в грудной клетке (Рекомендации АСС/АНА, 2003 г.) Типичная Загрудинная боль или дискомфорт 44 стенокардия характерного качества и продолжительности Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина Атипичная стенокардия Два из вышеперечисленных признаков Несердечная боль Один или ни одного из вышеперечисленных признаков Толерантность к физической нагрузке Для характеристики тяжести течения заболевания и величины коронарного резерва у больных со стенокардией напряжения целесообразно количественно оценить толерантность к физической нагрузке. Следует помнить, что стабильная стенокардия напряжения обусловлена “фиксированным стенозом” коронарных артерий, поэтому порог возникновения боли у больных не изменяется в течение достаточно продолжительного времени. Иными словами, боль при стабильной стенокардии напряжения возникает при одном и том же, характерном для данного больного, объеме выполненной работы или величине какой-либо другой нагрузки, вызывающей боль. Для точного определения толерантности к физической нагрузке используют различные функциональные нагрузочные тесты (велоэргометрию, тредмил- тест и др.). Ориентировочное представление о толерантности можно составить, используя классификацию Канадской ассоциации кардиологов (1976), представленную ниже. По величине физической нагрузке, которая вызывает приступ стенокардии, стенокардию напряжения подразделяют на 4 функциональных класса: I класс – «Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подьем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, быстрой или продолжительной физической нагрузки. II класс – «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе и быстром подъеме по лестнице, после еды или на холоде, в ветреную погоду, под влиянием эмоционального стресса. Боль появляется во время ходьбы на расстояние 45 больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один лестничный пролет в обычном темпе. III класс – «Выраженное ограничение обычной физической активности» - пристук стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100- 200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе. IV класс – «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» - приступ стенокардии возникает при ходьбе на расстояние менее 100 м, при минимальной физической нагрузке, в покое, в том числе ночью. Анамнез заболевания и жизни Наибольшее значение имеют указания на наличие факторов риска ИБС., перенесенного в прошлом инфаркта миокарда, признаков ХСН, а также отягощенной наследственности, которые во многом определяют тяжесть течения заболевания, его прогрессирование, число осложнений и летальность. Атеросклероз коронарных артерий, одним из клинических проявлений которого является стенокардия, - многофакторное заболевание. Факторами риска атеросклероза являются: • Мужской пол; • Пожилой возраст; • Дислипидемия; • Артериальная гипертензия; • Курение; • Сахарный диабет; • Низкая физическая активность. • Избыточная масса тела; • Нарушение тромбообразования; • Злоупотребление алкоголем. При сборе анамнеза следует учитывать: • семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркты, инсульты, внезапная сердечная смерть) развившиеся по мужской линии до 55 лет, по женской до 65 лет; • состояния и заболевания, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда (заболевания щитовидной железы, анемия, ХОБЛ и др.); • у женщин развитию коронарной недостаточности могут способствовать преждевременная менопауза. 46 Физикальное исследование В большинстве случаев физикальное исследование в межприступный период малоинформативно. Обычно удается выявить некоторые факторы риска и симптомы осложнений ишемической болезни сердца. Общий осмотр. Следует обращать внимание на избыточную массу тела, наличие ожирения,ее степень распределение подкожной жировой клетчатки, признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы (Рис. 4), краевое помутнение роговицы «липоидное кольцо» , внешние симптомы сахарного диабета (расчеты и сухость кожи, снижение кожной чувствительности, кожные трофические нарушения), наличие признаков недостаточности кровообращения (отеки, цианоз и др.). У 90% пациентов старше 50 лет с ИБС и значимым поражением трех коронарных артерий имеется глубокая складка на мочках ушей - глубокая диагональная или косая складка на мочке уха (Рис. 5). Складка мочек уха рассматривается как сильный и независимый фактор риска, но не как диагностический критерий наличия ИБС, чувствительность его составляет 60%. Исследование сердечно-сосудистой системы (межприступный период) При осмотре, пальпации и перкуссии сердца больных ИБС, особенно при сопутствующей АГ, может выявляться смешение верхушечного толчка и расширение левой границы сердца влево, обусловленное дилатацией полости ЛЖ. Нередко границы сердца не изменены. Аускультация сердца в межприступный период в большинстве случаев обнаруживает небольшое ослабление I тона, что объясняется уменьшением скорости сокращения миокарда левого желудочка. Уменьшение скорости сокращения может быть связано не только с наличием систолической дисфункции ЛЖ, но и с его компенсаторной гипертрофией, фиброзными изменениями стенки желудочка и в некоторых случаях — с наличием зон гибернирующего или “оглушенного” миокарда. Следует обращать внимание на наличие акцента II тона во II межреберье справа от грудины, что обусловлено сопутствующей артериальной гипертензией и/или атеросклерозом грудной аорты даже на фоне нормального уровня АД. Это связано с уплотнением стенок аорты и створок аортального клапана, закономерно наблюдающихся при атеросклерозе. Артериальный пульс и АД. При исследовании периферических артерий 47 выявляются признаки атеросклероза: перемежающая хромота, пульсация в яремной ямке, извитость и уплотнение артериальных стенок (симптом «червячка» на плечевой артерии), признаки стенозирующего поражения крупных артерий - ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей, систолический шум над сонными, подключичными артериями. Уровень АД нередко повышен, хотя в других случаях давление может быть и не изменен. Изолированное повышение систолического артериального давления обусловлено атеросклерозом аорты (изолированная систолическая артериальная гипертензия), систолического и диастолического – сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией (гипертонической болезнью). Исследование во время приступа стенокардии Общий осмотр. Во время приступа стенокардии больные, как правило, неподвижны. Если боль возникла во время ходьбы, больные принимают вынужденное положение тела: останавливаются на несколько минут, прекратив физическую нагрузку. Если болевой приступ развился ночью, больные садятся в постели. Такое положение способствует некоторому уменьшению венозного притока крови к сердцу и снижению потребности миокарда в кислороде. Во время приступа ангинозной боли отмечается испуганное или страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов. При осмотре и пальпации области сердца признаков, характерных для стенокардии, не выявляется. Патологическая пульсация в прекардиальной области, смещение верхушечного толчка, расширение границ сердца указывают на осложнения ИБС: дилатацию полостей, наличие аневризмы сердца. При аускультации во время приступа стенокардии можно выявить приглушение тонов сердца, тахикардию, нарушения ритма (экстрасистолы), патологические III или IV тоны, а также систолический шум на верхушке как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Артериальное давление и пульс. Артериальное давление повышается или не изменяется. Характерна тенденция к увеличению частоты сердечных сокращений, реже отмечается замедление пульса, нарушение ритма пульса. Лабораторные исследования Общий анализ крови и мочи – не имеют специфических изменений. Однако повышениие уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов является фактором риска тромбообразования. Биохимические показатели крови: • Липидный спектр плазмы: общий холестерин, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды (нормальные величины представлены в таблице); 48 • Уровень С-реактивного белка плазмы; • Уровень фибриногена крови; • Уровень гомоцистеина плазмы; • Уровень глюкозы плазмы. Нормальные показатели липидного обмена плазмы крови для здоровых людей (IV пересмотр, 2009, ВНОК) Показатель Норма в моль/л Общий холестерин Триглицериды Холестерин ЛПВП Холестерин ЛПНП < 5,0 < 1,7 > 1,0 (муж), > 1,2 (жен) < 3,0 Инструментальные методы исследования I. Неинвазивные методы исследования • ЭКГ в покое; • Суточное (амбулаторное) мониторирование ЭКГ по Холтеру; • ЭКГ при нагрузочных пробах: − Велоэргометрия (ВЭМ); − Тредмил-тест; − Чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭС). • ЭКГ при формакологических пробах: − Проба с добутамином; − Проба с дипиридамолом. • Эхокардиографическое исследование: − В покое; − Стресс- эхокардиография (при нагрузочных и фармакологических пробах). • Радиоизотопное исследование перфузии миокарда; • Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных артерий; • Электронно-лучевая томография сердца II Инвазивные методы исследования • Коронарная ангиография; • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий. Электрокардиография в покое Особую ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого синдрома. При ишемии миокарда на ЭКГ регистрируются изменения конечной части желудочкового комплекса – сегмента S – Т и зубца Т. Ишемия миокарда характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма миокарда. Это приводит к изменениям полярности, амплитуды и формы зубца Т. 49 Основные ЭКГ признаки ишемии: - высокий, острый зубец Т («коронарный»), или отрицательный «коронарный» зубец Т, или двухфазные (+ - или -+) зубцы Т. Ишемическое повреждение миокарда.Развивается при более длительном нарушении коронарного кровотока и характеризуется более выраженными (хотя и обратимыми) изменениями в виде дистрофии мышечных волокон. Основные ЭКГ – признаки ишемического повреждения миокарда: - горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента (R)S – Т на 1 мм и более в грудных отведениях – повреждение в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмуральное повреждение задней стенки ЛЖ. - подъем сегмента (R)S – Т вверх на 1 мм и более в грудных отведениях – субэпикардиальное или трансмуральное повреждение (при вазоспастической стенокардии). После купирования приступа болевого синдрома все отклонения сегмента (R)S – Т нормализуются (в отличие от инфаркта миокарда). Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру Позволяет определить наличие эпизодов ишемии миокарда, выявить болевые и безболевые эпизоды, их степень выраженности, суточное количество, продолжительность, нарушения ритма. Метод имеет существенное значение в диагностике вазоспастической стенокардии, проявляющейся подъемом сегмента (R)S- Т, позволяет оценить эффективность терапии и хирургического лечения по результатам повторного суточного мониторирования ЭКГ. Признаком ишемии миокарда является преходящая депрессия сегмента (R)S- Т на 1 мм и более длительностью не менее 80 мс. ЭКГ при нагрузочных пробах Во время пробы с физической нагрузкой пациент выполняет непрерывно возрастающую нагрузку на велоэргометре или тредмиле, при этом постоянно регистрируется ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) контролируется АД. Методы используются для выявления коронарной недостаточности и определения функционального класса стенокардии. Сравнивая между собой тредмил-тест и велоэргометрию, следует отметить, что проба с ходьбой на бегущей дорожке (тредмил) более физиологична. Велоэргометрия труднее выполняется пожилыми пациентами, при сопутствующем ожирении, заболеваниях опорно-двигательного аппарата, заболеваниях сосудов нижних конечностей. Признаками ишемии является горизонтальное, косонисходящее смещение сегмента (R)S- Т на ЭКГ более 1 мм на протяжении 80 мс от точки j (SТ-соединение). 50 Чреспищеводная стимуляция предсердий (ЧПЭС) ЧПЭС по информативности сравнима с велоэргометрией и тредмил- тестом, является методом выбора при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за заболеваний опорно-двигательного аппарата, перемежающейся хромоты, наличия высокого АД, одышки, ХОБЛ и др. В основе ЧПЭС лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного повышения АД. ЧПЭС проводят с помощью электрода, введенного в пищевод до уровня левого предсердия, с поэтапным увеличением частоты навязанного ритма. При появлении признаков ишемии стимуляцию прекращают, и ЧСС, а, следовательно, и потребность миокарда в кислороде быстро возвращаются к исходным показателям. Благодаря этому, ЧПЭС является самым безопасным из всех нагрузочных тестов. Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробах с физической нагрузкой. Диагностически более значимо снижение сегмента (R)S- Т в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца. Фармакологические тесты У пациентов, не способных выполнять физическую нагрузку, выполняются нагрузочные пробы с использованием добутамина, который повышает потребность миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС и усиления сократимости, или дипиридамола, вызывающего «синдром коронарного обкрадывания». Эхокардиография Эхокардиография в покое позволяет оценить размеры полостей сердца, толщину миокарда, выявить признаки перенесенного инфаркта миокарда Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) – высокоинформативный и доступный метод диагностики коронарной недостаточности. Для выявления коронарной недостаточности используют эхокардиографию в сочетании с нагрузкой (стрессом) – велоэргометрией, тредмил-тестом, ЧПЭС или с пробой добутамином. Эхокардиография проводится до нагрузки и на высоте ее или до введения добутамина и после. При коронарной недостаточности на высоте нагрузки по данным Эхо-КГ выявляются нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 Является высокочувствительным методом, особенно в сочетании с физической нагрузкой или фармакологическими пробами, однако менее доступным и более дорогостоящим методом исследования, чем стресс- ЭхоКГ. Позволяет выявить количество, размер и локализацию дефектов 51 перфузии миокарда левого желудочка, степень поглощения индикатора легочной тканью, постнагрузочную дилатацию левого желудочка. Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных артерий (МСКТ) МСКТ дает возможность за короткое время (обычно не более 15 мин) получить объемную информацию о сердце и коронарных артериях. Позволяет диагностировать коронарный атеросклероз на основании выявления и количественной оценки кальциноза (неинвазивная коронарография), очаги острого инфаркта миокарда, рубцы, гипертрофию, оценить строение и функции клапанов сердца. Электронно-лучевая томография коронарных артерий Преимуществом метода является неинвазивность. Применяется для оценки проходимости шунтов в ближайшем и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования. Коронарная ангиография (КАГ) КАГ – метод оценки состояния коронарного русла, позволяет наиболее объективно выбрать способ лечения стенокардии: медикаментозный или хирургический (реваскуляризация) сердца. Помимо локализации поражения и его степени, при КАГ могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма. Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по отношению с должным и выражается в %. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий Сравнительно новый метод исследования коронарных артерий, дополняющий КАГ. Позволяет изучит поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, выявить тромбоз коронарных артерий, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшки. Диагностические признаки типичной стенокардии Признаки Характеристика Клинические: боль 1. Локализация За грудиной или слева у грудины. 2. Характер боли Сжимающая, давящая, жгучая. 52 3 Иррадиация В левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть. 4 Провоцирующие факторы Физическая или психоэмоциональная нагрузка, выход на холод, ветер, обильная еда, высокое артериальное давление. 5. Продолжительность От 1 минуты до 15 мин. 6. Купирующие факторы Прекращение нагрузки, отдых, прием нитроглицерина. Лабораторные 1. Лейкоциты, СОЭ Норма. 2. КФК, МБ-КФК, Миоглобин, Тропонин I, Тропонин Т Норма. |