Ситуационные задачи и ответы к государственным экзаменам

• Название: Ситуационные задачи и ответы к государственным экзаменам
• Анкор: zadachi (1).doc
• Дата: 18.10.2017
• Размер: 360.5 Kb.
• Имя файла: zadachi (1).doc
• Тип: Документы; #9524
• страница: 1 из 7

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Кафедра поликлинической и неотложной педиатрии педиатрического факультета

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ОТВЕТЫ

К ГОСУДАРСТВЕННЫМ ЭКЗАМЕНАМ

МОСКВА 2013 г.
Задача № 1.

У ребенка в возрасте 6 месяцев, доставленного бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «ОРВИ, гипертермический синдром» в многопрофильный стационар, во время оформления истории болезни в приёмном отделении развились тонико-клонические судороги. На фоне судорог наступила остановка дыхания, и прекратилось сердцебиение.
Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз.
   

1. 
   Ваши действия в данной ситуации?
   
2. 
   Клиническая смерть на фоне судорожного и гипертермического синдрома
   
3. 
   Вне зависимости от возможной причины наступления клинической смерти в данной ситуации необходимо:
   

• 
  Обеспечить проходимость дыхательных путей: провести механическое очищение ротоглотки, выдвинуть вперёд и вверх нижнюю челюсть у лежащего на спине пациента, экспираторная ИВЛ (5 вдохов)
  
• 
  Непрямой массаж сердца 100-120 в минуту и экспираторная ИВЛ 15:2 в течение 2-х минут
  
• 
  При отсутствии восстановления сердечной деятельности после (контроль пульса на плечевой артерии) нужно ввести в/в адреналин (10 мкг/кг, 0,1% р-р), разведённый 1:10 и продолжить СЛР. Контроль ЭКГ.
  
• 
  При сохранении асистолии повторное и последующие введение адреналина через 3-5 минут на фоне продолжения мероприятий сердечно-легочной реанимации (целесообразно с использованием дыхательного мешка и лицевой маски, воздуховода или рассмотреть вопрос об эндотрахеальной интубации).
  
• 
  При восстановлении сердечной деятельности на фоне СЛР, если обеспечивается дыхание через маску с помощью мешка АМБУ, подключается, по возможности, ингаляция кислорода FiО₂=0,5. Проводится контроль ЭКГ и пульсоксиметрия.
  
• 
  В случае развития миокардиальной дисфункции необходима инотропная поддержка (допамин 5-10 мкг/кг в минуту). Оценка риска и контроль возможных «устранимых» причин наступления клинической смерти в конкретном случае (гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипер, -гипокалиемия, пневмоторакс, тампонада сердца, гипотермия, отравление).
  
• 
  При отсутствии восстановления дыхания и сердечной деятельности в течение более 30 минут или появлении ранних признаков биологической смерти принимается решение о прекращении СЛР. Время наступления биологической смерти фиксируется в медицинских документах.
  

Задача № 2.
В канун Рождества отец остался один с младенцем. Ребенок никак не хотел засыпать и долго плакал. Потеряв терпение и не зная, как унять сына, отец взял его обеими руками и слегка встряхнул. Крик прекратился, отец положил малыша обратно в кровать и поспешил выйти из комнаты. Чуть позже, насторожившись, что давно не слышно плача, отец вернулся в комнату. Ребенок не шевелился. пытался привести ребёнка в чувства, но безуспешно. В результате отец позвал на помощь соседа, который работал врачом. Вызвана бригада скорой помощи.
Вопросы:

1. 
   Что произошло с ребенком?
   
2. 
   Действия врача до приезда Скорой помощи? С какой частотой необходимо производить вдувания и надавливания на грудную клетку при проведении непрямого массажа сердца, если реанимационные мероприятия осуществляются двумя реаниматорами?
   

1. 
   Причиной данного происшествия явился синдром «shaken baby». «Shaken baby» – результат достаточно продолжительной намеренной резкой тряски ребенка в вертикальном положении (взрослый держит ребенка под мышки), из-за чего его незафиксированная голова совершает значительное число непроизвольных движений вперед-назад.
   
2. 
   Немедленно начать проведение сердечно-лёгочной реанимации экспираторным методом: дыхание рот/рот в нос. Привлечь отца к проведению СЛР, показывая, как это делать. Соотношение компрессий и вдохов при проведении непрямого массажа сердца двумя реаниматорами 15:2. Поводить СЛР до приезда бригады Скорой помощи.
   

Задача № 3.
Ребёнка 4 лет присыпало землей в карьере. После извлечения из завала ребенок пришел в сознание, беспокойный, вдох резко затруднен. Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание поверхностное, равномерно проводится с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, звучные. Частота пульса 100 в 1 минуту, артериальное давление 95/55 мм рт. ст. Видимых травм не определяется. Во время осмотра состояние девочки резко ухудшилось, вдох стал прерывистым, быстро нарастает цианоз.
Вопросы:

1. Диагноз?

2. Неотложные мероприятия.

3. Условия транспортировки.

Диагноз: Механическая асфиксия (присыпание землёй). Инородное тело верхних дыхательных путей.

2. Терапия

• 
  Механическая очистка ротоглотки. Возможно использование аспиратора. Попытка удаление инородного тела (прием Геймлиха): ребенка посадить на колени или уложить на бок, затем положить свою левую ладонь на область эпигастрия, а правым кулаком нанести несколько (5-7) резких толчков, направленных через диафрагму вверх, в грудную полость. Если инородное тела не было удалено при кашле, повторно осмотреть ротоглотку. В случае обнаружения инородного тела попытаться его удалить.
  
• 
  При неэфффективности попытки удаления инородного тела - кислород 100% через маску, проведение эндотрахеальной интубации (трубка 4,5-5,5 мм) или ларингеальной трубки с санацией верхних отделов дыхательных путей.
  
• 
  При невозможности ввести эндотрахеальную трубку- крикотиреоидо-коникотомия (фиксируя пальцами одной руки щитовидный хрящ сделать продольный разрез кожи, далее- поперечный разрез скальпелем через связку, с последующим введением трубки или, предпочтительнее, пунктировать крикотиреоидную связку с введением катетера №14 (или трахеостомия).
  
• 
  Предусмотреть возможность проведения ИВЛ;
  
• 
  Катетеризация вены;
  
• 
  Преднизолон 30-60 мг(2-3 мг/кг) в/в;
  

3. 
   Экстренная госпитализация в ЛОР-отделение с продолжением кислородотерапии (Fi O₂= 1,0).
   

Задача № 4.
Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи на дорожно-траспортное происшествие. Мальчик 9 лет извлечён из салона автомобиля. Общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Оценка по шкале Глазго 12 баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости, гематома в области левой височной кости. Выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в минуту. При выслушивании легких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс 140 в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.
Вопросы:

1. Диагноз.

2. Неотложные мероприятия.

3. Условия транспортировки

1. Диагноз: ДТП, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома в левой височной области, перелом костей носа, перелом 6,7,8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, травма печени? травма почек). Закрытый левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок  ст.

2. Неотложная помощь:

• 
  Увлажненный кислород и закись азота (1:1) через маску. При необходимости интубация, ИВЛ
  
• 
  При нарастании явлений ОДН и симптоматики воздушной тампонады сердца- плевральная пункция во 2 межреберье слева по передней подмышечной линии для ликвидации напряженного пневмоторакса.
  
• 
  Доступ к вене. Кетамин в/в 1% раствор, струйно, 4-8 мг/кг
  
• 
  0,9% раствор хлорида натрия и 10% раствор глюкозы в/в от 20,0 мл/кг/час и более под контролем АД и с введением допамина 5-8 мкг/кг/мин.
  
• 
  Преднизолон 60 мг в/в.
  
• 
  Передняя тампонада носовых ходов.
  
• 
  Футлярная блокада (0,5% раствор новокаина) перелома правой бедренной кости и иммобилизация конечности.
  
• 
  Холод на живот.
  

3. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение с продолжением при транспортировке противошоковых мероприятий.
Задача № 5.

Вызов бригады скорой медицинской помощи к больной 14 лет по поводу повышения Т° тела и рвоты. Около 3 недель назад перенесла тяжелую психическую травму (гибель матери).

К моменту прибытия: ребенок лежит на спине, руки на животе, ноги разогнуты. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие, на лице «румянец». Тургор глазных яблок и мышечный тонус снижены. Аускультативная картина в норме. ЧДД 22 в 1 минуту, ЧСС 100 в 1 минуту, АД 70/20 мм рт.ст. Живот мягкий. Т° тела 38,0°С.

Неврологический статус: миоз, зрачковый рефлекс на освещение сохранён, роговичный рефлекс отсутствует, рвотный рефлекс снижен, окулоцефальный симптом положительный, глубокие сухожильные рефлексы снижены, симметричные. Ригидности затылочных мышц нет, симптомы Брудзинского и Кернига не определяются, симптом Бабинского положительный, рефлекс симметричный. Парезы/параличи конечностей отсутствуют. Судороги тонико-клонического характера.

Оценка по шкале Глазго: глаза открываются на интенсивное раздражение со сгибанием конечностей, произносит непонятные слова.

При офтальмоскопии отёчности краёв диска зрительного нерва нет, кровоизлияний нет, имеется умеренное расширение вен дна глазного яблока.

Дополнительные данные: Наличие кетоновых тел в моче (-), Экспресс-тест на уровень глюкозы крови – 55,8 ммоль/л. SpO₂ 90%.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз (с оценкой степени тяжести комы).

2.Обоснуйте неотложные мероприятия и дальнейшую тактику.

3.Укажите условия транспортировки.

4.Каковы клинические риски у данного пациента? . Диагноз - Сахарный диабет, гиперосмолярная гипергликемическая кома. Кома Ι. Судорожный синдром.

2. Терапия:

• 
  Доступ к вене;
  
• 
  Диазепам 8 мг (1,8 мл) в/в медленно (более 2 минут);
  
• 
  Предусмотреть вероятность введения ларингеальной трубки или интубации трахеи;
  
• 
  Отсасывания содержимого желудка через зонд;
  
• 
  Инфузионная терапия от 20 мл/кг в час и выше под контролем АД - Натрия хлорид 0,9%- 400,0, кокарбоксилаза 100 мг;
  
• 
  При задержке госпитализации и длительной транспортировке - инсулин 0,10,05 ЕД / кг/час (4 ЕД) микроструйно;
  
• 
  При сохранении артериальной гипотензии – реополиглюкин, инфукол 400,0 мл;
  
• 
  Гепарин 4000 ЕД в/в;
  
• 
  Увлажненный кислород FiО₂=0,5 через маску.
  

3. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с обеспечением мониторинга параметров дыхания и гемодинамики (ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧД, ЧСС, АД), оценка вероятности интубация трахеи

4. Клинические риски развития данной ситуации реализуются в виде гипертермии (вероятность развитие отёка головного мозга), вероятность усугубления нарушений дыхания (депрессии) и гемодинамики (нарастание артериальной гипотензии) высокая.

Клинические риски, связанные с нарушением регулирующей функции ЦНС, также уже реализуются (рвота с высокой вероятностью аспирации и развитие синдрома Мендельсона при усугублении тяжести комы). Необходим контроль в связи с высоким риском переполнения мочевого пузыря (и его разрыва) на фоне инфузионной (регидратационной) терапии при сохранении комы. Имеется вероятность развития нарушений ритма сердца в связи дегидратацией (необходим контроль уровня калия!).

Задача № 6.
Больной 10 лет. Теряет сознание на уроке в школе. Школьная медсестра п/к ввела кофеин. Известно, что ребёнок страдает сахарным диабетом. Непосредственно перед потерей сознания попросил выйти из класса «попить». Был несколько возбуждён.

Первичный осмотр врача бригады скорой медицинской помощи. Ребенок лежит на спине, руки находятся на животе, ноги разогнуты. Клонические судороги. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено. Аускультативная картина в норме. ЧДД 22 в 1 минуту, ЧСС 100 в 1 минуту, АД 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий. Непроизвольное мочеиспускание.

Неврологический статус: Зрачки широкие, зрачковый рефлекс на освещение живой, роговичный рефлекс снижен, рвотный рефлекс сохранён. Окулоцефальный рефлекс положительный, глубокие сухожильные рефлексы симметричные, оживлены, мышечный тонус повышен. Ригидность затылочных мышц отсутствует, рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные, симптом Бабинского отрицательный, парезы/параличи конечностей отсутствуют. Наблюдаются клонические судороги.

Оценка по шкале Глазго: глаза открываются на обращение, сгибает верхние конечности на раздражение с непонятными словами.

При офтальмоскопии дна глазного яблока: отёчности краёв диска зрительного нерва, кровоизлияний, расширения вен нет.

Дополнительные данные: Наличие кетоновых тел в моче по данным тест-полоски (-). Экспресс-тест на уровень глюкозы крови – 1,8 ммоль/л. Масса тела 28 кг.
Вопросы:

1. 
   Обоснуйте предварительный диагноз основного состояния.
   
2. 
   Укажите степень тяжести комы.
   
3. 
   Каков алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи у данного пациента?
   

1.Диагноз - Сахарный диабет. Гипогликемическая кома Ι. Судорожный синдром.

2.Терапия:

• 
  Доступ к вене;
  
• 
  В/в 40% р-р глюкозы струйно от 15 до 30,0 мл (0,5-2 мл/кг);
  
• 
  При отсутствии реакции - преднизолон в/в 90 мг (3-5 мг/кг), 10% раствор глюкозы – 300,0 мл (10,0 мл/кг в час); кокарбоксилаза 100 мг; витамин С - 100 мг;
  
• 
  В случае сохранения нарушений сознания 0,1% р-р адреналина подкожно 0,3 мл (10 мкг/кг); (возможно применение глюкагона ( Гипо Кит) из расчёта 0,02 мг/кг);
  
• 
  При повторении судорог на фоне введения глюкозы – диазепам (реланиум ) 0,6-1,0 мл (0,1-0,2 мг/кг) или мидазолам в/в;
  

3.Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с обеспечением мониторинга параметров дыхания и гемодинамики (ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧД, ЧСС, АД).
Задача № 7.

Вызов бригады скорой медицинской помощи к мальчику в возрасте 6 месяцев. Жалобы на беспокойство ребенка, учащенное дыхание, повышение температуры тела до 39,1С, слизистое отделяемое из носа. Болен 2-ой день. Во время осмотра выраженное беспокойство, неинтенсивные судорожные подергивания мышц конечностей. Большой родничок выбухает.

Частота дыхания до 40 в 1 минуту. Пульс 146 в 1 минуту, слабого наполнения. Перкуторный звук над лёгкими не изменен, при аускультации - небольшое количество проводных хрипов. Перкуторные границы сердца не изменены. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные.

Выявляется умеренная ригидность затылочных мышц. Верхний симптом Брудзинского слабо положительный. Симптом Бабинского отрицательный.

Последние 6 часов снизилась частота мочеиспускания.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.

2. Окажите неотложную помощь.

З. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.

1. Диагноз - ОРВИ, нейротоксикоз. Судорожный синдром.

2. Терапия;

• 
  В\м диазепам (седуксен) 3 мг 0,6 мл (0,3-0,5 мг/кг);
  
• 
  Доступ к вене;
  
• 
  В\в струйно метамизол натрия 50 мг (0,1 мл), 1% раствор димедрола 0,1 мл в 3,0 мл 0,9% р-ра NaCl;
  
• 
  В/в гидрокортизон гемисукцинат (Solu-Cortef) 50 мг;
  
• 
  Физические методы охлаждения;
  
• 
  При необходимости - повторное введение в\в седуксена 0,1 мг/кг (осторожно! возможность остановки дыхания) не ранее чем через 15 минут;
  
• 
  В/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида 70-80,0 мл со скоростью 20 капель в минуту, 10% р-р глюкозы 70-80,0 мл;
  
• 
  В\в струйно лазикс 0,5 мл (5 мг).
  

3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии для лечения и исключения острого менингита.

Задача № 8.
Вызов бригады 03 к мальчику в возрасте 4-х лет в связи с потерей сознания. Из анамнеза известно, что ребенок болен 5 день. Заболевание началось с повышения Т° тела до 38,0°С, умеренных катаральных явлений со стороны носоглотки. Общее состояние постепенно ухудшалось: нарастала лихорадка, отмечались головные боли, появились боли при глотании. Перед потерей сознания отмечалась рвота. Изменена форма лица, в связи с появлением припухлости ниже правой ушной раковины. Старший брат мальчика около 2-х недель назад перенес острый паротит.

При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Дыхание учащено до 45 в минуту, пульс 90 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Т° тела 39 С.

Кожные покровы чистые, умеренная гиперемия задней стенки глотки. Припухлость тканей плотно-тестоватой консистенции за верхней правой ветвью нижней челюсти под ушной раковиной. При аускультации: дыхание над легкими жесткое, равномерно проводится над всей грудной клеткой, хрипов нет. Перкуторные границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, увеличения размеров печени и селезенки нет. Мочеиспускание было около 2 часов назад, стул - около 6 часов назад.

Ребенок лежит на спине, руки приведены к животу, ноги разогнуты. Сознание отсутствует. Коньюктивальный и ротоглоточные рефлексы сохранены, на болевое раздражение реагирует в виде отдёргивания конечности с непонятными словами. Зрачки умеренно расширен со слабой реакцией на свет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брузинского положительные. Симптом Бабинского отрицательный. В момент осмотра отмечаются умеренные клонические судороги.