Главная страница
Навигация по странице:

  • Задача № 10.

  • Задача № 11.

  • Задача № 12.

  • Задача № 13.

  • Задача № 14.

  • Задача № 15.

  • Задача № 16.

    		•

    Ситуационные задачи и ответы к государственным экзаменам


    Скачать 360.5 Kb.
    НазваниеСитуационные задачи и ответы к государственным экзаменам
    Анкорzadachi (1).doc
    Дата18.10.2017
    Размер360.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаzadachi (1).doc
    ТипДокументы
    #9524
    страница2 из 7
    1   2   3   4   5   6   7

    Вопросы:
    1.Обоснуйте диагноз.

    2. Охарактеризуйте мероприятия неотложной медицинской помощи пациенту.

    3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.

    4. Показано ли использование глюкокортикоидов данному пациенту?

    1. Диагноз - Эпидемический паротит, серозный менингит (менингоэнцефалит?). Кома. Судорожный синдром. Гипертермический синдром.

    2. Терапия:

    • Очистка ротовой полости, выпрямление дыхательных путей. Повернуть голову набок;

    • Доступ к вене: метамизол натрия 200 мг (50%-0,4) , димедрол 1%-0,4; диазепам (седуксен) 4 мг (0,8 мл) (0,2 мг\кг);

    • Инфузионная терапия - 0,9% раствор натрия хлорида 200,0 мл 60-70 капель в минуту (10, 0 мл/кг в час) , 10% р-р глюкозы 200,0 мл, далее - лазикс 10 мг (1,0 мл);

    • Увлажненный кислород FiО2=0,5 через маску.

    3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы. Во время транспортировки продолжение оксигенотерапии и инфузионной терапии. При тенденции к брадикардии и снижении систолического АД до 70 мм рт.ст. и менее, введение 0,1% р-ра атропина 0,3 мл, интубация трахеи, очищение трахеи от слизи, зонд в желудок и подключение в\в капельно (20-30 капель в 1\мин) реополиглюкина 150-200,0 мл. При возобновлении тонико-клонических судорог - мидазолам 0,1-0,15 мг/кг в/в или диазепам. ИВЛ.

    4. Применение глюкокортикоидов требует обсуждения (при серозных менингитах не рекомендуется, но необходимо учесть тяжесть общего состояния).

    Задача № 9.

    Вызов бригады скорой медицинской помощи к девочке 8 месяцев по поводу судорог. Больна 1 день. Заболевание началось с повышения Т° тела до 38° С, катаральных явлений со стороны носоглотки. Около 1 часа назад отмечен кратковременный эпизод судорог. Из анаменеза известно, что ребенок наблюдается у невролога по поводу ишемически-гипоксического поражения ЦНС.

    При осмотре: ребенок в сознании, несколько беспокойна, дыхание учащено до 48 в минуту, пульс 130 ударов в минуту. Т° тела 38,9° С.

    Кожные покровы горячие, свободные от высыпаний. Лицо умеренно гиперемировано. Носовое дыхание затруднено, имеется слизистое отделяемое. Зев и задняя стенка глотки отечны и гиперемированы. Перкуторный звук над легкими не изменен. Дыхание при аускультации легких жесткое, равномерно проводится над обеими половинами грудной клетки, проводные хрипы в небольшом количестве. Изменения перкуторных границ относительной сердечной тупости нет. Тоны сердца учащены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул, со слов родителей, оформлен, был около 6 часов назад. Мочеиспускание - около 1 часа назад. Дизурических явлений не отмечается. Моча обычного цвета.

    Менингеальных знаков нет. Симптом Бабинского отрицательный. Во время осмотра появились неинтенсивные судороги с преобладанием клонического компонента.
    Вопросы:
    1. Поставьте диагноз.

    2. Окажите неотложную помощь ребенку.

    3. Определите дальнейшую тактику у пациента.

    .Диагноз - ОРВИ, назофарингит. Фебрильные судороги.

    2. Терапия:

    • В\м метамизол натрия 50% раствор 0,15 мл; димедрол (супрастин) 0,10 мл); дротаверин (но-шпа) 0,10 мл.

    • Возможно введение в/м диазепама (реланиума) 0,5 мл (до 0,8 мл);

    • Физические методы охлаждения;

    • Обильное питье.

    3. Целесообразна госпитализация, учитывая преморбидный фон. В случае отказа - актив врача отделения круглосуточной помощи детской поликлиники через 3 часа. Рекомендовать повторение приёма сиропа парацетамола 120 мг через 1 час в случае отказа от госпитализации и повторного повышения Т° тела более 38°С.

    Задача № 10.
    Вызов бригады скорой медицинской помощи к мальчику 14 лет в связи с судорогами. Из анамнеза известно, что ребенок страдает эпилепсией в течение 8 лет. Данный приступ судорог сегодня повторный, развился на фоне отсутствия сознания после первого судорожного припадка.

    При осмотре: тонико-клонические судороги. Напряжение мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища. Непродолжительные сокращения сгибателей различных мышечных групп конечностей и туловища. Лицо бледно-цианотичное. Челюсти плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Язык прикушен. Зрачки широкие не реагируют на свет, дыхание отсутствует. Возле больного - небольшое количество рвотных масс.

    ЧД 10 в минуту, ЧСС 90 в минуту. АД 115/60 мм.рт.ст.
    Вопросы:
    1. Поставьте диагноз.

    2. Окажите неотложную помощь пациенту.

    3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.

    1.Диагноз - Эпилепсия, эпилептический статус.

    2. Терапия:

      • Физическое удержание больного.

      • Положение на боку вполоборота.

      • Очищение ротовой полости от слизи и рвотных масс;

      • Доступ к вене: седуксен 10 мг (0,2 мг/кг);

      • Дексаметазон 8 мг;

      • При необходимости - повторение введения притивосудорожных препаратов – мидазолам 0,1-0,15 мг/кг, пропофол 1-2 мг/кг в\в медленно с интубацией трахеи и проведением ИВЛ. В стационаре – при отсутствии эффекта, - в/в фенитоин или фенобарбитал (нембутал);

      • Оксигенотерапия FiО2=0,5.

    3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с мониторингом параметров дыхания и гемодинамики.
    Задача № 11.
    Вызов бригады 03 к мальчику 12 месяцев по поводу судорог. Болен 1 день. Контакт со старшим братом, больным ОРВИ. Заболевание началось с повышения Т тела до 38,5С. В течение 6 часов общее состояние существенно ухудшилось. Ребенок стал вялым, отказывается от еды. Повторно, после приема парацетамола, повысилась Т тела до 39С. Отмечались клонические судороги.

    При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое, резко заторможен. Кожные покровы бледные, “мраморные”, ногтевые пластины цианотичные, симптом “белого пятна” 7 секунд. Из носовых ходов - слизистое отделяемое. Зев и задняя стенка глотки гиперемированы. Дыхание учащено до 60 в минуту. При аускультации легких - дыхание равномерно проводится над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, учащены до 180 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены. Стул был, без патологических примесей. Дизурических явлений не отмечается. Последнее мочеиспускание 4 часа назад.

    Т° тела в подмышечной впадине 38,0 С, ректально - 39,5С. Менингеальных знаков нет: симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Отмечаются кратковременные тонико-клонические судороги.
    Вопросы:
    1. Поставьте диагноз

    2. Окажите неотложную помощь ребенку

    3. Укажите дальнейшую тактику в отношении пациента

    1. Диагноз - ОРВИ, генерализованный инфекционный токсикоз степени тяжести.

    2. Лечебные мероприятия:

    • медленно струйно более 2 минут диазепам 0,2 мл (0,1 мг\кг) в 5,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

    • метамизол натрия 100 мг;

    • дротаверин 0,2 мл;

    • гидрокортизон 100 мг;

    • физические методы охлаждения;

    • оксигенотерапия FiО2=0,5.

    3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. В случае задержки госпитализации - в\в капельно 5%- 100,0 глюкозы (20 капель в 1 минуту), допамин 5 мкг/кг/мин для ликвидации нарушений микроциркуляции.

    Задача № 12.

    Актив бригады скорой помощи к подростку 14 лет врачу отделения круглосуточной медицинской помощи детской поликлиники, в связи с отказом от госпитализации. Жалобы на боли за грудиной, в животе, головную боль. Вернулся с дискотеки. Говорит, что друзья дали ему «Адамову таблетку».

    В момент осмотра: пациент возбужден, ориентация в окружающем нарушена, зрачки расширены. Кожные покровы несколько бледные, отмечается гипергидроз, слизистые оболочки сухие. Дыхание учащено до 44 в минуту, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ритмичные, резко учащены, пульс более 180 в минуту. АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени и селезенки нет. Непроизвольное мочеиспускание.

    Неврологический статус: Зрачки широкие, зрачковый рефлекс на освещение живой. В контакт вступает после повторных обращений. Регидность затылочных мышц отсутствует, рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные, симптом Бабинского отрицательный, рефлекс симметричный, парезы/параличи конечностей отсутствуют.

    Повторно вызвана бригада СМП. На ЭКГ: ЧСС 182 в минуту, изменений зубца Р нет, комплекс QRS несколько деформирован, ST выше изолинии, T отрицательный.
    Вопросы:
    1. Диагноз.

    2. Назовите неотложные медицинские мероприятия данному пациенту.

    3. Какова дальнейшая тактика в отношении данного пациента?

    4. Почему у пациента повышено артериальное давление? Механизм?

    1.Диагноз - Передозировка психотропных препаратов (метамфетамины, кокаин?), синдром артериальной гипертензии. Острая коронарная недостаточность.

    2. Терапия:

    • Седуксен 3-4,0 мл в\м (0,3 мг/кг);

    • Нитроглицерин 0,5 мг под язык, повторить через 5-10 минут или использовать спрей «Изокет»;

    • Увлажненный кислород FiО2=0,5;

    • Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 10 мг под язык или норваск, амлодипин 0,06 мг/кг в/в медленно, или 5 мг под язык);

    • фентоламин (2 мг/кг в рот или 5 мг в\в медленно), празозин при сохранении артериальной гипертензии (с бета-адреноблокаторами);

    • Сернокислая магнезия 25%- 10,0 (25-50 мг/кг) в/в;

    • Зонд в желудок для отсасывания содержимого;

    • Возможно промывание желудка через зонд (по 500,0 мл на введение) 3-х кратно с введение в желудок активированного угля по 0,8-1,0 г и сульфата магния 25%- 25-30,0 мл в желудок после промывания желудка;

    • Изолированное применение Β-адреноблокаторов недопустимо (кроме лабеталола, блокирующего как α-, так β- адренорецепторы, или абетола). Применение бета-адреноблокаторов у пациентов с передозировкой кокаина и/или метамфетаминов (индивидуальной! в каждом конкретном случае) может привести к ухудшению состояния и летальному исходу на фоне реализации указанных выше клинических рисков, в связи с сохранением активности альфа-адренорецепторов.

    • Контроль ЭКГ.


    3. Госпитализация в токсикологический центр или отделение реанимации и интенсивной терапии.

    4. При передозировке метамфетаминов или кокаина (в большей степени) в связи с гиперкатехолемией помимо развития тяжелой артериальной гипертензии, спазма коронарных артерий, сосудов головного мозга и кишечника, резко повышается вероятность возникновения инфаркта миокарда, инсультов, некроза кишечника и пневмоторакса.

    Задача № 13.
    Вызов бригады СМП к мальчику 14 лет. Ребенок выпал из окна 3 этажа. В сознании, но резко заторможен. Выраженная бледность кожных покровов, Гематома в области затылка. Кости черепа при пальпации не повреждены. Деформация 5-6 ребра справа по задней подмышечной линии. Деформация и припухлость правого предплечья. Дыхание поверхностное до 42 в мин, частота пульса 130 в минуту. Дыхание над легкими проводится с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Болезненность при пальпации живота, особенно в правом подреберье. Моча светлая.

    Вопросы:

    1. Поставьте диагноз.

    2. Окажите неотложную помощь.

    3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.

    1. Диагноз: Падение с высоты, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома в области затылка, перелом 5-6 ребра справа, перелом костей правого предплечья, травма печени?), синдром внутреннего кровотечения. Травматический шок .

    2. Терапия:

    • Фиксация головы. Обращение с пострадавшим, как имеющим травму позвоночника.

    • Увлажненный кислород FiО2=0,5;

    • Доступ к вене: Доступ к вене. Кетамин в/в 1% раствор, струйно, 4-8 мг/кг, введение 0,9% раствора NaCl 400,0 мл, в течение часа (со скоростью 20,0 мл/мин и выше под контролем АД) и подключением, микроструйного введения допамина до 10 мкг/кг/мин.

    • Преднизолон 90 мг.

    • Футлярная блокада места перелома и иммобилизация правого предплечья.

    • Холод на живот.

    • Зонд в желудок.

    3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и анестезиологии.
    Задача № 14.

    Бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к мальчику 1,5 лет. Ребенок находился на кухне без присмотра и опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. При осмотре: ребенок в сознании, выраженное психомоторное возбуждение, крик. На передне-боковой поверхности грудной клетки и туловища слева участки гиперемии и пузыри, наполненные светлым содержимым. На коже предплечья, кисти левой руки и левого бедра отдельные эрозированные участки. АД - 90/40 мм рт.ст., ЧД - 40 в минуту, ЧСС - 128 ударов в минуту. Дыхание при выслушивании легких пуэрильное, тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий. Т тела 36,9С.
    Вопросы:
    1. Диагноз.

    2. Каковы неотложные медицинские мероприятия, дальнейшая тактика?

    3. При какой площади поражения кожи в зависимости от возраста ребенка развивается ожоговый шок?

    4. Назовите особенности обезболивания в зависимости тяжести ожога и ожогового шока.

    5. При какой степени тяжести ожогового шока на догоспитальном этапе начинают инфузионную терапию?

    1. Диагноз - Термический ожог (кипятком) передне-боковой поверхности грудной клетки, туловища, левого бедра, предплечья и кисти левой руки, I-II степени. Общая площадь 10-12%. Ожоговый шок I степени.

    2. Терапия:

    • в/м 1% р-р промедола 0,2 мл и 0,6 мл седуксена (3 мг).

    • На ожоговую поверхность - влажная асептическая повязка с 0,5-2% р-ром новокаина.

    • Экстренная госпитализация.

    3. Развитие ожогового шока наблюдается при площади поражения кожи боле 9%, однако у детей раннего возраста его развитие возможно при площади поражение более 5% (поверхностные ожоги I-IIΙА степени). Имеет значение и глубина поражения (ожоги ІIΙБ-IV степени).

    4. Для обезболивание при площади поражении до 9% применяют метамизол натрия 10-20 мг или трамадол 1-1,5 мг/кг (у детей с антигистаминными препаратами). При площади поражения от 9% до 15% - наркотические аналгетики (морфий, фентанил, кетамин). При площади поражения более 15% - наркотические аналгетики и седативные препараты (мидазолам, диазепам).

    5.Инфузионная терапия на догоспитальном этапе необходима при ожоговом шоке IΙІ-ΙV степени тяжести, то есть при развитии явных нарушений гемодинамики, в отличие от других клинических видов шока.
    Задача № 15.

    К мальчику 3-х лет на дом вызвана бригада скорой медицинской помощи. Около 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, полиморфную сыпь по всему телу с зудом. Установлено, что за 30 минут до прибытия бригады скорой помощи больному по поводу двусторонней мелкоочаговой пневмонии однократно была сделана инъекция 500 мг ампициллина внутримышечно. В возрасте 2-х лет при лечении пенициллином по поводу острого гнойного отита была реакция в виде кратковременной аллергической сыпи.

    На момент осмотра ребенок заторможен. На коже лица, туловища, конечностей уртикарная сыпь на бледном фоне. Холодный, липкий пот. Затруднен выдох. Частота дыхания - 56 в минуту. Перкуторный звук над лёгкими с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные мелкопузырчатые хрипы. Перкуторные границы относительной сердечной тупости не изменены, тоны сердца приглушены. АД- 60/20 мм рт.ст., пульс - 160 ударов в минуту, нитевидный. Живот доступен пальпации, имеется умеренная болезненность без определенной локализации. Печень + 1 см из под края реберной дуги. В течение последнего часа мочеиспусканий не было.
    Вопросы:
    1. Диагноз.

    2. Укажите мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.

    3. Какова дальнейшая тактика лечения ребенка?

    1.Диагноз - Медикаментозный анафилактический шок (на ампициллин).

    2. Терапия:

    • Придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами.

    • Полость рта и дыхательные пути очистить от слизи, повернуть голову ребенка набок для предупреждения аспирации.

    • Измерение АД каждые 2-3 минуты.

    • Предупредить потери тепла;

    • Адреналин в/м 150 мкг;

    • Доступ к вене;

    • Оксигенотерапия FiО2=1,0;

    • Преднизолон 3 мг/кг;

    • При сохранении явлений бронхоспазма – ингаляция сальбутамола 1,25 мг или беродуала 20 капель с помощью небулайзера;

    • Инфузионная терапия – 0,9% раствор натрия хлорида– 300,0 мл (20,0 мл/кг в час);

    • При необходимости через 10-15 минут повторное введение адреналина 1,5 мл в разведении 1:10! в/в более 2 минут (10 мкг/кг);

    • Если на этом фоне в течение 15-20 минут сохраняется артериальная гипотензия АД менее 70 мм рт.с. АД - повышение скорости введения до 40,0 мл/кг и, далее, при необходимости микроструйное введение допамина 5-10 мкг/кг/минуту или адреналина 0,1-1 мкг/кг в минуту;




    1. Госпитализация пациента в отделение реанимации. При появлении уртикарных элементов на коже возможно дополнительное введение Н1- блокаторов. В случае длительного сохранения коллапса – подключение, после введения Н1-блокаторов, Н2-блокаторов в условиях отделения реанимации;

    Задача № 16.
    Ребенок 1,5 месяцев. Мать предъявляет жалобы на вялость ребёнка. Из анамнеза известно, что у ребенка в течение двух дней отмечалась повторная рвота. Стул несколько раз в сутки, жидкий, желтого цвета.

    Больной заторможен, адинамичен, большой родничок западает. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, мраморность, эластичность снижена. Слизистые оболочки сухие, язык покрыт белым налетом, тургор тканей снижен, живот вздут. АД- 60/20 мм рт.ст., пульс 160 ударов в минуту, частота дыхания - 50 в минуту. Дыхание равномерно проводится с обеих сторон, ритмичное, глубокое, шумное. Перкуторные границы относительной сердечной тупости расширены, тоны приглушены.
    1   2   3   4   5   6   7

    написать администратору сайта