Ситуационные задачи и ответы к государственным экзаменам

• Название: Ситуационные задачи и ответы к государственным экзаменам
• Анкор: zadachi (1).doc
• Дата: 18.10.2017
• Размер: 360.5 Kb.
• Имя файла: zadachi (1).doc
• Тип: Документы; #9524
• страница: 4 из 7

Задача № 25.

Вызов бригады скорой медицинской помощи к ребёнку 7 месяцев в связи с резким изменением общего состояния и судорогами. Контакты с инфекционными больными и травмы отрицаются.

Осмотр врача бригады скорой медицинской помощи: общее состояние крайне тяжелое, без сознания, реагирует на болевое раздражение отдергиванием конечности со стоном. Кожные покровы бледные, свободные от высыпаний. Катаральных явлений нет. Носовое Дыхание через нос несколько затруднено. При аускультации лёгких дыхание равномерно проводится с обеих сторон. Дыхание типа Чейн-Стокса, ЧД 22 в минуту. Изменений перкуторных границ относительной сердечной тупости нет. Тоны сердца звучные, ЧСС 140 ударов в минуту. АД 100/40 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени и селезёнки нет. Мочеиспускание было около часа назад. Моча светлая.

Симптомы Брудзинского, Кернига, Гордона отрицательные. Выраженная анизокория: мидриаз слева с отсутствием реакции на освещение. Парез взора влево. Гемипарез справа. Симптом Бабинского положительный справа. Судороги тонико-клонические односторонние слева.

Т° тела 37,9°С. ЭКГ: синусовая тахикардия. Пульсоксиметрия – SpO₂ 90%.

Вопросы:
1. Диагноз.

2. Клинические риски изменения состояния.

3. Алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи

1.Диагноз - Геморрагический инсульт? Кома І.

2. Усугубление нарушений сознания и гемодинамики, рвота с аспирацией, развитие синдрома Мендельсона, развитие нарушений ритма сердца

3.Алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи:

• 
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;
  
• 
  Доступ к вене;
  
• 
  Диазепам 1,5 мг;
  
• 
  Целесообразно проведение интубации трахеи после введения атропина 150 мкг;
  
• 
  Режим умеренной гипервентиляции;
  
• 
  Зонд в желудок для отсасывания содержимого;
  
• 
  Преднизолон 15 мг в/в;
  
• 
  Дицинон 25 мг в/в;
  
• 
  Натрий содержащие растворы – 0,9% р-р натрия хлорида 80,0 мл со скоростью 20-30 капель в минуту под контролем АД;
  
• 
  Оксигенотерапия FiО₂=0,5;
  
• 
  ИВЛ при усугублении депрессии дыхания;
  
• 
  Госпитализация в стационар с нейрохирургическим отделением.
  

Задача № 26.

Вызов бригады скорой медицинской помощи к ребёнку 12 месяцев в связи с повышением Т° тела. Болен первые сутки. Заболевание началось с катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Контакты с инфекционными больными отрицаются. Нарушений стула и мочеиспускания не было. Однократно получил 80 мг тайленола, в связи с повышением Т° тела до 38, 6°С.

Осмотр врача бригады скорой медицинской помощи: общее состояние удовлетворительное, в контакт вступает легко. Эмоциональный тонус положительный. Играет. Кожные покровы влажные, свободные от высыпаний. Гиперемия щёк, зева и задней стенки глотки. Дыхание через нос несколько затруднено. При аускультации лёгких дыхание пуэрильное, прослушиваются проводные хрипы в небольшом количестве. ЧД 28 в минуту. Изменений перкуторных границ относительной сердечной тупости нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС 140 ударов в минуту. АД 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени и селезёнки нет. Стул не изменён. Мочеиспускание было около часа назад. Моча светлая.

Менингеальные знаки отрицательные: симптомы Брудзинского, Кернига, Гордона отсутвуют. Асимметрии рефлексов нет.

Т° тела 39,0°С. ЭКГ: синусовая тахикардия. Пульсоксиметрия – SpO₂ 98%.
Вопросы:
1. Диагноз.

2. Каковы клинические риски изменения состояния ребенка?

3. Укажите алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи.

1. Диагноз - ОРВИ. Гипертермическая реакция.

2. Отсутствуют

3. Алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи:

• 
  Физические методы охлаждения;
  
• 
  Сироп парацетамола внутрь 120 мг;
  
• 
  Обильное питьё;
  
• 
  В госпитализации не нуждается;
  
• 
  Активное посещение педиатром.
  

Задача № 27.

Вызов бригады скорой медицинской помощи к ребёнку 3 лет в связи с повышением Т° тела и резким изменениями общего состояния. Болен четвёртые сутки. Заболевание началось с катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Контакты с инфекционными больными отрицаются. Нарушений стула и мочеиспускания не было. Получает азитромицин. Сегодня днём однократно получил 200 мг парацетамола связи с повышением Т° тела до 38, 6°С.

Вечером состояние резко ухудшилось. На коже тела ребёнка, а также на слизистой оболочке ротовой полости появились уртикарные и буллезные элементы, которые стали быстро изъязвляться. Жалуется на боли в области эрозированных кожных элементов. Отказывается от еды и питья.

Осмотр врача бригады скорой медицинской помощи: общее состояние тяжелое, беспокоен, но в контакт вступает. Кожные покровы сухие, бледные, с большим количеством эритематозных и буллёзных элементов. Болезненность при дотрагивании до кожи. Выявляется положительный симптом Никольского. Гиперемия зева, задней стенки глотки с отдельными изьязвленными участками слизистой оболочки. Дыхание через нос затруднено. При аускультации лёгких дыхание жесткое, прослушивается небольшое количество влажных хрипов с обеих сторон. ЧД 28 в минуту. Изменения перкуторных границ относительной сердечной тупости нет. Тоны сердца приглушены. ЧСС 138 ударов в минуту.АД 85/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени и селезёнки нет. Мочеиспускание было около часа назад, безболезненное. Моча светлая.

Менингеальные знаки отрицательные: симптомы Брудзинского, Кернига, Гордона отсутвуют. Асимметрии рефлексов нет.

Т° тела 38,0°С. ЭКГ: синусовая тахикардия. Пульсоксиметрия – SpO₂ 94%.
Вопросы:
1. Диагноз.

2. Каковы клинические риски изменения состояния ребенка?

3. Укажите алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи.

1. Диагноз - Токсический эпидермальный некролиз (синдром Стивенса-Джонсона). Острый бронхит.

2. Развитие дегидратации, присоединение инфекции с развитием сепсиса и септического шока. Реакция на другие, показанные при данном состоянии, антибактериальные препараты

3. Алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи:

• 
  Физические методы охлаждения при повышении Т° тела более 38,5°С;
  
• 
  Наркотические аналгетики при усугублении тяжести болевого синдрома;
  
• 
  Асептическая повязка на эрозированные участки кожи;
  
• 
  Доступ к вене;
  
• 
  Инфузионная терапия – 0,9% р-р натрия хлорида 150 мл со скоростью 50 капель в минуту;
  
• 
  Супрастин в/в 6 мг (0,3 мл);
  
• 
  Мониторинг ЧСС, ЧД, АД;
  
• 
  Оксигенотерапия FiО₂=0,5;
  
• 
  Жаропонижающие препараты, НПВС не применять;
  
• 
  Отмена азитромицина;
  
• 
  Кортикостеродные препараты не показаны.
  
• 
  Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии
  

Задача № 28.

Вызов бригады скорой медицинской помощи к мальчику в возрасте 1 года. Жалобы на прерывистый вдох в виде приступов, которые в течение суток были 3 раза. Кашля, рвоты не отмечается. Температура тела 36,5°С. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Ребенок несколько беспокойный, нервно-рефлекторная возбудимость повышена. Большой родничок не закрыт, теменные и затылочные кости податливы. Облысение затылка. Во время осмотра начало приступа: появилась одышка, вдох резко затруднен, на выдохе - "петушиный крик". Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание поверхностное, пуэрильное, равномерно проводится над обеими половинами грудной клетки, вдох удлинен. Частота пульса 110 ударов в минуту, тоны сердца ритмичные, звучные.
Вопросы:

1. Диагноз.

2. Мероприятия неотложной медицинской помощи.

3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.

1. Диагноз - Рахит 1, подострое течение, период разгара. Спазмофилия, ларингоспазм.

2. Попытка рефлекторного разрешения приступа: брызнуть в лицо холодной водой, громко “хлопнуть”, вызвать рвотный рефлекс.

3. При сохранении ларингоспазма - в\в диазепам (седуксен) 0,5 мл и 10% р-р глюконата кальция 1-2,0 мл (20 мг\кг) в 5,0 мл 10% р-ра глюкозы. После купирования приступа рекомендовать прием глюконата кальция (20-30 мг\кг) и лечение рахита у педиатра.

Задача № 29.
Мальчик 3 лет, предположительно за 60 минут до прибытия машины скорой помощи принял неизвестное количество таблеток из домашней аптечки бабушки. Родители, обратив внимание на заторможенность и неадекватное поведение ребенка, вызвали “Скорую помощь”. Бабушка ребенка страдает гипертонической болезнью, применяет для лечение нифедипин.

В момент осмотра: общее состояние тяжелое, оценка по шкале Глазго 10 баллов. Периодически возникают судороги, с преобладанием клонического компонента. Зрачки сужены. Кожные покровы и склеры глаз гиперемированы, дыхание через нос затруднено. ЧД 40 в минуту. Дыхание над легкими везикулярное, небольшое количество хрипов проводного характера. Тоны сердца резко ослаблены, пульс 60 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 70/20 мм рт. столба.

Живот мягкий, безболезненный, печень + 1 см. Не мочился.
Вопросы:
1. Диагноз.

2. Мероприятия неотложной медицинской помощи.

3. Дальнейшая лечебная тактика. Условия транспортировки пациента.

1.Диагноз - Медикаментозное отравление (нифедепин). Острая сосудистая недостаточность. Судорожный синдром.

2. Терапия:

• 
  Увлажненный кислород FiО₂=1,0;
  
• 
  Доступ к вене
  
• 
  Диазепам (седуксен) 5 мг (1,0 мл)
  
• 
  Атропин 300 мкг (3,0 мл в разведение 1:10);
  
• 
  В/в введение 10% р-ра глюконата кальция 3,0 мл в 30,0 мл 5% р-ра глюкозы;
  
• 
  В\в капельно 5% р-р глюкозы и 0,9% р-р натрия хлорида от 20 мл/кг/час с р-ром допамина 10 мкг/кг/час ( поддержание уровня систолического артериального давления выше 70 мм рт.ст.);
  
• 
  В/в преднизолон 60 м;г
  
• 
  Промывание желудка через зонд по 200-250 мл не менее трёх раз;
  
• 
  Введение в желудок активированного угля 0,15 г после каждого промывания;
  
• 
  Введение в желудок минерального масла 20,0-30,0 мл или 10% р-ра натрия сульфата;
  
• 
  Контроль жизненно важных функций, с решением вопроса об интубации трахеи и проведении ИВЛ при усугублении брадикардии и падении АД;
  
• 
  Возможно применение эуфиллина 4 мг/кг капельно для повышения частоты сердечных сокращений.
  

3. Госпитализация в токсикологический центр или отделение реанимации и интенсивной терапии с продолжением инфузионной терапии. Предусмотреть возможность эндотрахеальной интубации при усугублении тяжести состояния и проведения ИВЛ

Задача № 30.
Вследствие взрыва бытового газа произошло обрушение конструкций жилого дома. Из-под завала спасена девочка 12 лет. Установлено, что в течение 3-х часов нижние конечности ребенка были придавлены бетонной плитой. После поднятия плиты ребенок потерял сознание, отмечалось непроизвольное мочеиспускание. При осмотре врачом скорой помощи определено крайне тяжелое состояние. Дыхание самостоятельное, учащенное до 42 в минуту. При выслушивании легких дыхание везикулярное, равномерно проводится над обеими сторонами грудной клетки. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, пульс учащен до 136 ударов в минуту. Артериальное давление 80/20 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Моча с розовым оттенком.

Сознание спонтанно восстановилось.

Кожные покровы обеих нижних конечностей синюшного цвета, холодные на ощупь. Пульс в области голеностопных суставов не определяется. Болевая чувствительность резко снижена. Переломов нет.
Вопросы:
1. Диагноз.

2. Укажите Мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.

3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.

1. Диагноз: Синдром длительного сдавливания (обеих нижних конечностей). Травматический шок I.

2. Терапия:

• 
  До освобождения ребенка из под завала необходимо в\м ввести наркотические аналгетики 1% р-р 0,8-1,0 мл промедола, омнопона или морфина гидрохлорида (0,2 мг/кг), сделать турникет обеих нижних конечностей с помощью кровоостанавливающего резинового жгута выше места сдавления и далее (после поднятия плиты) - туго их перебинтовать в дистально-проксимальном направлении;
  
• 
  Доступ к вене: инфузия реополиглюкина 300,0-400,0 мл (со скоростью до 5-7,0 мл\минуту в зависимости от АД) и 5% р-ра глюкозы с допамином ( 5 – 8 кг\кг\мин);
  

3. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение. После бинтования нижних конечностей можно осторожно (постепенно распуская) снять жгут.

Задача № 31.
Ребенок 4-х лет осмотрена участковым педиатром по поводу жалоб на жидкий стул до 6-7 раз. Температура тела 36,6 С, ребенок активен. Девочке поставлен диагноз «Дисбактериоз» и назначен пробиотик. Через 3 дня у девочки появилась лихорадка до 37,8С, стул оставался жидким, водянистым до 4-5 раз в сутки, с примесью крови в последних порциях. Появилась рвота. Ребенок стал заторможен. Бледность кожных покровов сменилась на легкую иктеричность, появилась одышка. Тоны сердца приглушены, ЧСС 135, АД 144/90. Печень +2 см из-под реберной дуги. Диурез резко снижен. Частота стула до 15 раз примесью крови и слизи.

В анализе периферической крови: Эр 2,8 х 1012/л, Hb 98 г/л, лейкоциты 16х х109/л, п/я 12%, с/я 39%, Тр 90 х 109/л, СОЭ 18 мм/час.
Вопросы:

1. 
   Диагноз?
   
2. 
   Неотложная помощь?
   
3. 
   Дальнейшая тактика.
   

1. 
   Диагноз: Энтерогеморрагический эшерихиоз. Гемолитико-уремический синдром.
   
2. 
   Неотложная помощь:
   

• 
  Инфузионная терапия криссталлоидными р-рами 20 мл/кг массы тела и более. Коррекция метаболического ацидоза и осмолярности плазмы струйным введением трисамина 5 мл/кг со скоростью не более 1 мл\кг\минуту; Реополиглюкин 10 мл/кг, вначале со скоростью 3,0-4,0 мл в минуту, а после повышения систолического АД до 80 мм рт.ст. переход на капельное введение по 1,0 -1,5 мл/минуту.
  
• 
  оксигенотерапия FiО₂=0,5
  

3. 
   Дальнейшая тактика:
   

• 
  Восстановление ОЦК, коррекция электролитного и водного дисбаланса,
  
• 
  Антиагреганты
  
• 
  Коррекция анемии и гемостаза (по показаниям переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы).
  
• 
  Коррекция артериальной гипертензии (ингибиторы АПФ)
  
• 
  Гемодиализ
  
• 
  Антибактериальная терапия
  
• 
  Госпитализация в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжение в/в инфузий.
  

Задача № 32.

Вызов врача неотложной помощи на дом к девочкам 8 и 10 лет. Жалобы на повышение Т° тела, жидкий стул, появление “пузырей” на коже. Появление элементов на коже отмечено сегодня днём в течение 30-40 минут, с последующим увеличением размеров за счет образование водянистых пузырей. Выяснено, что дети находились в детском летнем оздоровительном учреждении и в связи с заболеванием привезены домой. Непосредственно перед данным заболеванием дети ходили купаться, и гуляли среди высокой травы.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Т° тела у обеих пациенток около 37,2°С. На коже кистей рук, лице, верхней половины грудной клетки и на ногах многочисленные различных размеров и формы уртикарные элементы, наполненные водянистым содержимым желтого цвета, окруженные венчиком гиперемии. Катаральных явлений нет. Дыхание при выслушивании легких везикулярное, 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Пульс 80-90 ударов в минуту. АД 95\50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул разжиженный, желтого цвета.
Вопросы:
1. Диагноз.

2. Каковы мероприятия неотложной медицинской помощи?

3. Дальнейшая тактика к пациентам.

1. Диагноз - Контактный дерматит. Отравление борщевиком легкой степени.

2. Неотложная помощь:

• 
  Промыть место ожога мыльной водой, приложить примочку с раствором фурациллина.
  
• 
  Супрастин по 1 таблетке 2 раза в день (в течение недели).
  
• 
  Асептическая повязка или смазывание пантенолсодержащими препаратами
  

3. Госпитализация ребенка в соматическое отделение для проведения в\в дезинтоксикационной терапии и лечения развивающихся в последующем эрозий кожи.

Задача № 33.
Повторный вызов бригады СМП к ребёнку 14 лет, в связи с повышением температуры тела и изменениями на коже.

Анамнез: больная обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства с жалобами на выраженные длительные боли в области правого бедра после того как её поцарапала кошка. Повторно обратилась через 2 дня в связи с нарастанием боли, повышением температуры тела и развитием диареи. При осмотре врачом бригады СМП в месте повреждения кожи отмечено образование везикул, отёк кожи и эритема. В связи с диареей предложена госпитализация в инфекционную больницу, от которой родители ребёнка отказались. Повторный осмотр через сутки.

Выявляются изменения кожи в области повреждения в виде некротических участков, появление кровянисто-серозной жидкости в буллах. Далее состояние больной стало стремительно ухудшаться. Отмечено падение артериального давление до 80/30 мм рт.ст. и угнетение сознания. ЧСС 120 ударов в минуту, ЧД – 22 в минуту. SpO₂ – 90%.
Вопросы:
1.Диагноз.

2. Алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи.

3. Дальнейшая тактика

1. Диагноз - Некротизирующий фасциит. Синдром стрептококкового токсического шока.

2. Мероприятия неотложной медицинской помощи:

• 
  Доступ к вене;
  
• 
  Инфузионная терапия 1000,0 мл (0,9% р-р хлорида натрия с 5% р-ром глюкозы) (скорость введения от 20 мл/кг/час и выше под контролем АД);
  
• 
  При низкой эффективности инфузионной терапии - допамин 5-10 мкг/кг/минуту;
  
• 
  Целесообразно введение преднизолона 150 мг в/в;
  
• 
  Оксигенотерапия FiО₂=0,5;
  
• 
  Асептическая повязка на повреждённые участки кожи;
  

• 
  Экстренная госпитализация в реанимационное отделение. В стационаре – хирургическое обработка очагов повреждений кожи и подкожно-жировой клетчатки (некрэктомия), иммуноглобулины в/в (пентаглобин), назначение клиндамицина, купирование септического шока.