Ситуационные задачи и ответы к государственным экзаменам

• Название: Ситуационные задачи и ответы к государственным экзаменам
• Анкор: zadachi (1).doc
• Дата: 18.10.2017
• Размер: 360.5 Kb.
• Имя файла: zadachi (1).doc
• Тип: Документы; #9524
• страница: 3 из 7

Вопросы:
1. Диагноз.

2. Укажите мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.

3. Какова тактика лечения пациента?

1. Диагноз - Кишечная инфекция неясной этиологии, острый гастроэнтерит. Ангидремический шок.

2. Терапия:

• 
  Доступ к вене;
  
• 
  Коррекция метаболического ацидоза и осмолярности плазмы струйным введением трисамина 5 мл/кг со скоростью не более 1 мл\кг\минуту;
  
• 
  Применение 0,9% р-ра натрия хлорида 10-20 мл/кг в час
  
• 
  Реополиглюкин 10 мл/кг, вначале со скоростью 3,0-4,0 мл в минуту, а после повышения систолического АД до 80 мм рт.ст. переход на капельное введение по 1,0 -1,5 мл/минуту.
  

3. Госпитализация в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжение в/в инфузий, оксигенотерапия FiО₂=0,5 .

Задача № 17.

Вызов бригады службы скорой помощи к девочке в возрасте 12 месяцев с повышением температуры тела до 39,5С и судорогами. Из анамнеза известно: заболела сегодня утром, когда повысилась температура тела до 39С и появились слабо выраженные катаральные явления со стороны носоглотки. Через 6 часов после начала заболевания состояние ребенка стало быстро ухудшаться: по всему телу появилась звездчатая сыпь, выраженное беспокойство сменилось заторможенностью, вновь повысилась температура тела до 39,5С и развились тонико-клонические судороги.

В момент осмотра: общее состояние ребенка крайне тяжелое, без сознания. Оценка по шкале Глазго 6 баллов. Корнеальные, глоточный рефлексы угнетены. Реакция на болевое раздражение резко снижена. Зрачки средней ширины, реакция на свет слабая. Периодически отмечаются тонико-клонические судороги. Менингеальных знаков нет. Кожные покровы с цианотическим оттенком, выявляется выраженная бледность носогубного треугольника. По все поверхности тела геморрагическая звездчатая сыпь, без явлений некроза. Конечности холодные.

Дыхание учащено до 50 в минуту. Пульс нитевидный 200 ударов в минуту. АД 60/30 мм.рт.ст. При выслушивании легких дыхание равномерно проводится с обеих сторон, хрипов нет. Расширения перкуторных границ относительной сердечной тупости нет. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, увеличения печени и селезенки нет. Последние 6 часов ребенок не мочился.
Вопросы:
1. Диагноз.

2. Обоснуйте неотложные медицинские мероприятия данному пациенту.

3. Каковы условия транспортировки больного ребенка?

1. Диагноз - Менингококковая инфекция, менингококкцемия. Инфекционно-токсический шок. Кома ст. Кома III ст. Судорожный синдром.

2. Терапия:

• 
  Доступ к вене;
  
• 
  Диазепам (седуксен) в/в 2 мг (0,4 мл) (0,2 мг/кг);
  
• 
  Дексаметазон 6-20 мг (0,6-2 мг/кг) или преднизолон 10 мг/кг, или гидрокортизон 30 мг/кг каждые в первые 10 минут с последующим введением преднизолона 10 мг/кг через 15-20 минут.
  
• 
  В\в капельно в течение часа - глюкоза 10%-200,0, натрия хлорид 0,9%-200,0 из расчёта 40 мл/кг/час и выше под контролем АД;
  
• 
  Введение допамина 5-10 мкг/кг/мин в случае сохранении артериальной гипотензии;
  
• 
  Увлажненный кислород FiО₂=0,5;
  
• 
  Зонд в желудок;
  
• 
  Антибиотики – цефтриаксон в/в 100 мг/кг или левомицетин 25 мг/кг. До улучшения параметров гемодинамики на догоспитальном этапе при декомпенсации общего состояния в связи с инфекционно-токсическим шоком антибиотики в/в не вводить.
  

3. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы. Предусмотреть возможность интубации трахеи и проведение ИВЛ при снижении АД менее 70 мм рт.ст. во время транспортировки. Продолжение введения глюкокортикоидов в суточной дозе 60 мг/кг и более (в расчете на преднизолон).

Задача № 18.

Вызов бригады скорой помощи в школу к мальчику 8 лет в связи с множественными укусами ос. В медпункте школы ребёнку п\к введен адреналин, в\м димедрол. Нарушений дыхания не отмечалось.

При осмотре врачом бригады скорой медицинской помощи: кожные покровы бледные чистые. На верхних конечностях и лице следы множественных укусов насекомых. Дыхание учащено до 22 в минуту, дыхательные шумы равномерно проводятся по обеим сторонам грудной клетки, хрипов нет. Явления обструкции верхних дыхательных путей и бронхоспазм отсутствуют. Пульс более 150 в минуту, почти не прощупывается, тоны сердца ослаблены. Артериальное давление 70/20 мм рт.ст. Был жидкий стул. Периодически судороги. Заторможен, но в контакт вступает. На ЭКГ – снижение амплитуды всех зубцов, ритм синусовый.
Вопросы:

1.Диагноз.

2. Укажите мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.

3. Каковы дальнейшие лечебно-тактические решения в данном случае?

1. 
   Диагноз - Отравление осиным ядом, вследствие множественных укусов. Острая сосудистая недостаточность. Острая сердечная недостаточность. Судорожный синдром. Хотя у ребёнка отсутствуют явления системной анафилаксии, в первую очередь бронхоспазма, на момент осмотра, применение адреналина в медпункте школы не позволяет исключить анафилактический шок.
   

2. Терапия:

• 
  Доступ к вене;
  
• 
  0,9% р-р NaCl 500,0 мл в течение 20 минут, далее 5% р-р глюкозы 500,0 мл со скоростью введения со скоростью не менее 8,0 мл\минуту под контролем АД;
  
• 
  При сохранении артериальной гипотензии - подключение микроструйного введения допамина 8-10 мкг\кг\мин;
  
• 
  Преднизолон 90 мг;
  
• 
  Увлажненный кислород FiО₂=1,0 ;
  
• 
  Диазепам ( седуксен) 3 мг (0,6 мл) в\в, при необходимости повторно через 15 минут.
  

3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Задача № 19.

Вызов бригады скорой медицинской помощи к девочке 12 лет в связи с гипертермией и появлением сыпи на коже. Больна 2 день. Заболевание началось с повышения температуры тела до 39,0 С, выраженных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. В связи с повышением температуры тела ребенку несколько раз давали таблетки ацетилсалициловой кислоты. Сегодня утром и днем отмечалось носовое кровотечение, прекратившееся спонтанно, а к вечеру на конечностях появились мелкоточечные высыпания и небольшие «синячки». Геморрагических заболеваний в анамнезе нет.

При осмотре: сознание ясное, хорошо вступает в контакт. Температура тела 39,5С. ЧД 22 в минуту, ЧСС 98 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. На коже небольшое количество петехиальных элементов, больше на теле в складках, в области подмышечных впадин и на шее. На голенях отдельные экхимозы и сиггуляции в небольшом количестве. Имеется гиперемия конъюнктивы обоих глаз и зева. Миндалины увеличены, гиперемированы, налета нет. Из носовых ходов – умеренное слизистое отделяемое, имеется небольшое количество корочек засохшей крови. Кашель неинтенсивный, со скудной мокротой. При выслушивании легких дыхание несколько везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Нарушений стула нет. Диурез сохранён. Моча светлая.

Симптомы Кернига, Брудзинского, Бабинского отрицательные.
Вопросы:
1. Диагноз.

2. Укажите необходимые мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.

3. Дальнейшие лечебно-тактические решения.

1. Диагноз - ОРВИ. Острая тромбоцитопеническая пурпура.

2. Терапия:

• 
  метамизол натрия 400 мг и димедрол 50 мг внутрь (!);
  
• 
  В носовые ходы растительное масло по 3-5 капель;
  
• 
  Дицинон (этамзилат) 250 мг внутрь (!).
  

3. Экстренная госпитализация в боксированное отделение инфекционной больницы в связи с опасностью усугубления нарушений гемостаза и для уточнения гематологического диагноза. Глюкокортикостероиды в высоких дозах.
Задача № 20.
Мальчик 8 лет в школе получил удар ногой в живот. Бригада скорой медицинской помощи прибыла через 20 минут от момента травмы. Общее состояние ребенка тяжелое. В сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено до 34 в минуту. Пульс 140 в минуту. АД - 70\20 мм рт. ст. Аускультативная симптоматика без особенностей. Живот при пальпации несколько напряжен, выраженная болезненность в правом подреберье. Моча светлая.
Вопросы:
1. Диагноз.

2. Укажите необходимые мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.

3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.

1.Диагноз - Тупая травма живота (травма печени?), внутреннее кровотечение. Геморрагический шок.

2. Терапия:

• 
  Доступ к вене: 0,9% р-р NaCl 400,0 мл, 5% р-р глюкозы 400,0 мл (20 мл\кг\час и выше) (10 мл\мин) под контролем АД;
  
• 
  Дицинон 12,5% -1,0 мл в/в;
  
• 
  Пластиковый мешок с холодной водой на живот;
  
• 
  Оксигенотерапия FiО₂=0,5.
  

3. Экстренная госпитализация в операционную травматологического отделения, минуя приемный покой больницы

Задача № 21
Вызов 03 на дом по поводу рвоты к больному 14 лет с хроническим пиелонефритом. Отмечались эпизоды повышения АД. Во время осмотра ребенок потерял сознание. Ранее такого не отмечалось. Около месяца назад перенес острое респираторное заболевание.

Больной лежит на спине, руки и ноги разогнуты.   При дыхании неприятный запах. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, сухие, со следами расчёсов.    Дыхание   типа Чейн-Стокса, 10 в минуту.  При аускультации ослабление дыхательных шумов, уменьшение амплитуды движения грудной клетки. Расширение перкуторных границ относительной сердечной тупости влево. Тоны сердца усилены. ЧСС 60 ударов в минуту. АД 175/120 мм рт. ст Живот мягкий.

Неврологический статус: зрачки узкие, зрачковый, кашлевой и рвотный рефлексы на сохранёны, роговичный рефлекс снижен, окулоцефальный рефлекс положительный. Глубокие сухожильные рефлексы симметричные, мышечный тонус снижен. Ригидность затылочных мышц отсутствует, рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные, симптом Бабинского отрицательный. Парезов и параличей нет. Наблюдаются кратковременные тонико-клонические судороги.

Оценка по шкале Глазго: глаза открываются в ответ на боль, реакция на боль в виде отдёргивания конечности с непонятными словами. При офтальмоскопии дна глазных яблок выявляются отёчность диска зрительного нерва и расширение вен с обеих сторон.

ЭКГ: синусовая брадикардия, увеличение амплитуды зубца Т, имеющего узкое основание и заострение вершины, удлинение интервала PQ, уширение комплекса QRS. Tº тела 35,8°С. Данные пульсоксиметрии - SрO₂ 90%. Масса тела 36 кг, Непереносимость лекарственных препаратов – информация отсутствует
Вопросы:
1.Диагноз.

2.Какие показатели имеют ведущее значение в изменении состояния пациента?

3.Оценки степени тяжести комы по шкале Глазго в баллах.

4.Укажите алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи ребенку.

1.Диагноз - Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность. Уремическая кома Ι. Синдром артериальной гипертензии. Гипертензионная энцефалопатия. Судорожный синдром.

2. Потеря сознания у данного пациента, вероятнее, обусловлена сочетанным влиянием уремической и гипертензионной энцефалопатии

3. Оценка по шкале Глазго 8 баллов

4. Мероприятия неотложной медицинской помощи:

• 
  Очистка и обеспечение проходимости дыхательных путей;
  
• 
  Воздуховод. При нарастании депрессии дыхания – интубация трахеи и ИВЛ;
  
• 
  Ингаляция кислорода FiО₂=0,5 через лицевую маску;
  
• 
  Доступ к вене;
  
• 
  В/в амлодипин (норваск) 2,5 мг (0,06 мг/кг) или эналаприлат 1,25 мг, или лабеталол, или нитропруссид натрия через перфузор 20 - 200 мкг/мин под контролем АД;
  
• 
  Диазепам 4 мг ( 0,1 мг/кг) в/в;
  
• 
  Возможно введение лазикса 40 мг в/в (осмотические диуретики не вводить!);
  
• 
  2,4% р-р эуфиллина 5,0 мл при усугублении брадикардии (влияние на аденозиновые рецепторы);
  
• 
  Введение 5% р-ра тиамина хлорида 100 мг в/в;
  
• 
  в/в глюконат кальция 800 мг (20 мг/кг);
  
• 
  в/в 200 мг мексидола;
  
• 
  Зонд в желудок и промывание 2% р-ром гидрокарбоната натрия;
  
• 
  Очистительная клизма с 2% р-ром гидрокарбоната натрия;
  

5. 
   Решение вопроса о проведении гемодиализа.
   

Задача № 22.
Вызов бригады СМП к ребёнку 12 месяцев, в связи с потерей сознания. Со слов матери около 12 часов назад ребёнок упал с кровати. После падения особых изменений в общем состоянии не было, и мать ребёнка за медицинской помощью не обращалась.

Ребёнок без сознания. На болевое раздражение не реагирует. Руки и ноги разогнуты. Выявляется выраженная анизокория. Мидриаз справа. Реакция на свет отсутствует. Парез взора вправо. Ригидность затылочных мышц умеренная. Гемипарез слева, симптом Бабинского положительный слева. Периодически возникают кратковременные тонико-клонические судороги. Частота дыхания 10 в минуту. ЧСС 64 ударов в минуту. АД 70/40 мм рт.ст. Данные пульсоксиметрии – SpO₂ 88%. Данные ближней инфракрасной скопии головного мозга: субдуральная гематома справа.
Вопросы:

1. 
   1.Диагноз.
   
2. 
   Укажите необходимые мероприятия неотложной медицинской помощи ребенку.
   
3. 
   Условия транспортировки
   

1.Диагноз - Закрытая черепно-мозговая травма. Субдуральная гематома справа. Кома ІIІ. Синдром дислокации структур головного мозга.

2. Мероприятия неотложной медицинской помощи:

• 
  Очистка дыхательных путей;
  
• 
  Доступ к вене;
  
• 
  Интубация трахеи после введения атропина 200 мкг;
  
• 
  ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;
  
• 
  Диазепам 1 мг в/в;
  
• 
  Инфузионная терапия с поддержанием АДсис более 80 мм рт.ст.;
  
• 
  Маннитол 10,0 г в/в;
  
• 
  Ингаляция кислорода FiО₂=0,5;
  
• 
  Кортикостероиды не применять.
  

3. Транспортировка с помощью специализированной бригады в нейрохирургический стационар.

Задача № 23.

Вызов врача отделения КМПД по поводу рвоты, повышения температуры тела до 38°С и головной боли у больного 14 лет.

Заболел сегодня вечером. В течение дня находился на пляже. Приём пищи только дома. Нарушений состояния у домочадцев нет. Контакты с инфекционными больными отрицает.

Кожные покровы лица и тела гиперемированы, сухие. Катаральных явлений нет, слизистые сухие. Физикальная симптоматика со стороны органов грудной клетки без особенностей. АД 90/50 мм рт.ст. ЧСС 120 ударов в минуту. ЧД 20 в минуту.

Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание было около 4 часов назад, в небольшом количестве. Стул без особенностей. Температура тела 37,7°С.

Больной лежит на спине. В контакт вступает, но несколько заторможен.

Неврологический статус: зрачки средней величины, асимметрии диаметра нет, зрачковый рефлекс на освещение сохранён, глубокие сухожильные рефлексы симметричные, мышечный тонус несколько снижен. Ригидность затылочных мышц отсутствует, рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные, симптом Бабинского отрицательный. Парезы/параличи конечностей отсутствуют.

Оценка по шкале Глазго: реакция на словесное обращение снижена.

Дополнительная информация: масса тела 46 кг.
Вопросы:
1. Диагноз.

2. Каковы клинические риски изменения состояния?

3. Укажите алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи ребенку.

1. Диагноз - Общее перегревание легкой степени. Солнечные ожоги кожи I степени.

2. Развитие синдрома системного ответа на фоне дегидратации. Развитие тромбогеморрагического синдрома

3. Мероприятия неотложной медицинской помощи

• 
  Обильное питьё минеральной воды не менее 2-2,5 л в течение суток;
  
• 
  Возможен приём ибупрофена 400 мг внутрь;
  
• 
  Обработка солнечных ожогов 1-2% спиртовым р-ром салициловой кислоты;
  
• 
  Мониторинг общего состояния;
  
• 
  Госпитализация при нарастании нарушения сознания или появления кожного геморрагического синдрома.
  

Задача № 24.
Вызов бригады скорой медицинской помощи к ребёнку 8 месяцев в связи с повышением температуры тела и резким изменениями общего состояния. Болен первые сутки. Заболевание началось с катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Контакты с инфекционными больными отрицаются. Нарушений стула и мочеиспускания не было. Однократно получил 100 мг парацетамола в свече, в связи с повышением Т° тела до 38, 6°С. Ребенок из группы риска часто болеющих детей.

Осмотр врача бригады скорой медицинской помощи: общее состояние тяжелое, заторможен, на голос реагирует с задержкой. Кожные покровы бледные, влажные, свободные от высыпаний. «Мраморность» кожи в области конечностей. Гиперемия зева и задней стенки глотки. Дыхание через нос затруднено. При аускультации лёгких дыхание равномерно проводится с обеих сторон. ЧД 34 в минуту. Изменений перкуторных границ относительной сердечной тупости нет. Тоны сердца приглушены, ослаблены. ЧСС 148 ударов в минуту. АД 70/40 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени и селезёнки нет. Мочеиспускание было около часа назад. Моча светлая.

Менингеальные знаки отрицательные. Асимметрии рефлексов нет. Симптом Бабинского отрицательный. Парезов, параличей нет. Мышечный тонус резко снижен. Сухожильные рефлексы ослаблены. Т° тела 37,8°С.

ЭКГ: синусовая тахикардия, расщепление зубца Р, двухфазный зубец Т с первой отрицательной фазой. Пульсоксиметрия – SpO₂ 94%.
Вопросы:
1. Диагноз.

2. Назовите клинические риски изменения состояния.

3. Каков алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи ребенку?

1. Диагноз - ОРВИ. Острая надпочечниковая недостаточность. Острая сосудистая недостаточность

2. Усугубление нарушений гемодинамики, развитие шокового состояния, появление желудочковых экстрасистол и желудочковой тахикардии, в связи с данными о гиперкалиемии (ЭКГ)

3.Алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи:

• 
  Доступ к вене;
  
• 
  Гидрокортизона гемисукцинат 100 мг (10 мг/кг) или преднизолон 30 мг;
  
• 
  Глюконат кальция 100 мг в/в в виде 1% р-ра ( 10,0 мл);
  
• 
  Натрий содержащие растворы – 0,9% р-р натрия хлорида 80-100,0 мл в течение часа капельно с контролем АД;
  
• 
  Оксигенотерапия FiО₂=0,5;
  
• 
  Госпитализация.