Ситуационные задачи. Ситуационные задачи. Од. Задача 1
 Скачать 127.66 Kb.
|
|
ЗАДАЧА № 8 Постовую м/сестру на ночном дежурстве вызвали к пациенту К. 40 лет, находящемуся на лечении с диагнозом: госпитальная пневмония. 30 минут тому назад, нарушив постельный режим, почувствовал себя плохо: появилась слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, Объективно: состояние средней тяжести, сознание сохранено, пациент испуган, кожа бледная, обильно покрыта холодным липким потом. АД 80/50 мм. рт. ст., пульс нитевидный 100 в мин. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий медсестры. Эталон ответа 1.Коллапс. Информация, позволяющая заподозрить данное состояние: - головокружение, слабость, мелькание мушек перед глазами; - бледность кожи, обильное потоотделение; - АД 80/50 мм рт. ст., тахикардия, нитевидный пульс. 2.Алгоритм действий м/сестры: - срочно вызвать врача через посредника; - уложить пациента с низким изголовьем, приподнять ноги; - согреть пациента: снять влажную одежду, обложить грелками, тепло укрыть; - дать увлажнённый кислород; - приготовить стерильный инструментарий и медикаменты: кордиамин, мезатон, сульфокамфокаин, преднизолон, реополиглюкин; - следить за состоянием пациента, выполнять назначение врача. ЗАДАЧА № 9 При флюорографическом осмотре у 35 летнего мужчины было найдено слева в подключичной зоне инфильтративное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 34 см. Направлен в стационар с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. В последнее время пациент стал замечать быструю утомляемость, слабость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы. Объективно: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37,20 С, в легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет. Задания 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Проведите инструктаж пациента по сбору мокроты на БК и обучите его элементам соблюдения санитарно-гигиенического режима. Эталон ответа Проблемы пациента Настоящие: слабость, утомляемость, потливость, небольшой кашель, лихорадка, тревога за исход болезни и здоровье близких. Потенциальные: прогрессирование заболевания с развитием осложнений: кровохарканье, плеврит, дыхательная недостаточность. Приоритетные: слабость. Краткосрочная цель: уменьшение слабости через 1 неделю. Долгосрочная цель: исчезновение слабости через 3 месяца, демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания. План Мотивация 1. Обеспечение достаточного ночного и дневного сна. Для восстановления работоспособности, активации защитных сил 2. Обеспечение достаточного питания с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов. Для повышения защитных сил организма, повышения уровня специфических антител, активизации репаративных процессов. 3. Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, проветривание. Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии. 4. Прогулки и умеренная физическая нагрузка на свежем воздухе. Для повышения аппетита, активизации защитных сил организма. 5. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений. Для улучшения микроциркуляции в легких. 6. Проведение беседы с пациентом о необходимости медикаментозного лечения, объяснение правил приема препаратов и их побочных эффектов. Для повышения эффективности лечения, что приведет к ликвидации слабости. 7. Контроль за своевременной сдачей мокроты, крови для исследования, динамической Rh-графии. Для контроля эффективности лечения. МВС. Задача №1 Пациент П., 23 года, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: острый диффузный гломерулонефрит, нефротическая форма. При сестринском обследовании установлены жалобы на: головную боль, слабость, тупые боли в поясничной области, сердцебиение, одышку, отеки под глазами по утрам, плохой аппетит и сон. Две недели назад перенес ангину. Ухудшение состояния началось 2 дня назад, когда появилась слабость, отеки на лице, повысилась температура до 39,1°С, моча стала цвета "мясных помоев". Объективно: общее состояние тяжёлое. Температура тела 38,3°С. Кожа и слизистые чистые, бледные. Лицо одутловатое, под глазами бледные отеки. Одышка при незначительной физической нагрузке. ЧДД 24 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное. Пульс 100 в минуту, ритмичный. АД 155/95. Сердце - тоны приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств мотивацией. Эталон ответа: Нарушены потребности: дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, работать. Проблемы настоящие: головная боль, слабость, тупые боли в поясничной области, сердцебиение, одышка, отеки под глазами по утрам, гипертермия, плохой аппетит и сон. Потенциальные: риск развития уремии. Приоритетная: отеки. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков под глазами к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие отеков на лице к моменту выписки. Сестринские вмешательства. 1. Обеспечить строгий постельный режим, постоянное тепло на поясничную область. 2. Обеспечить диетой с ограничением соли до 1,5-2,5 г/сут. и жидкости (суточный диурез+400 мл жидкости). Диета обогащается витаминами. Один разгрузочный день в неделю. 3. Обеспечить контроль суточного диуреза. 4. Обеспечить контроль суточного диуреза. 5. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание, смена нательного и постельного белья) 6. Обеспечить контроль за режимом физиологических отправлений. 7. Обеспечить наблюдение за общим состоянием (пульс, ЧДД, АД) 8. Обучить распознавать признаки ухудшения состояния: уменьшение выделения мочи, увеличение массы тела. 9. Обеспечить правильный прием лекарственных препаратов. 10. Провести беседы о необходимости соблюдения диеты, режима, ЗОЖ. 11. Своевременно и правильно выполнять назначения врача. 12. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям. 13. Обеспечить тепло на поясничную область. Задача №2 Пациентка Л., 45 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический диффузный гломерулонефрит, гипертоническая форма, обострение. ХПН, стадия декомпенсации. При сестринском обследовании установлены жалобы на: общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки, сниженный аппетит, плохой сон. Объективно: общее состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, лицо одутловатое, отеки на ногах, ЧДД 22 в минуту, пульс - 92 удара в минуту, ритмичный, напряжённый. АД 210/110 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Эталон ответа Нарушены потребности: дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, работать. Проблемы настоящие: слабость, тошнота, сниженный аппетит, головная боль, боли в поясничной области, отеки, артериальная гипертензия, плохой сон, дефицит знаний о заболевании. Проблемы потенциальные: риск развития почечной недостаточности. Приоритетная проблема: отеки. Краткосрочная цель: пациентка отметит улучшение состояния к концу недели, уменьшение отеков. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие отеков к моменту выписки. Сестринские вмешательства. 1. Обеспечить постельный режим. 2. Обеспечить соблюдение диеты 7 (ограничение Задача №3 Пациент 36 лет находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хроническая почечная недостаточность. Предъявляет жалобы на резкую слабость, утомляемость, жажду и сухость во рту, тошноту, периодическую рвоту, снижение аппетита, плохой сон. Плохо переносит ограничение жидкости, часто не может удержаться и пьёт воду в палате из-под крана. Всё время спрашивает, почему ему не становится лучше. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, небольшие отеки в области стоп и голеней. Рост 166 см, вес 58 кг. Частота дыхания 24 в минуту, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, АД 150/90 мм рт. ст. Врачом назначен постельный режим. Задания 1.Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2.Объясните пациенту, как подготовиться к общему анализу мочи. 3.Продемонстрируйте технику заполнения и подключения капельной системы. Эталон ответа Проблемы пациента: не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим; жажда и сухость во рту, нарушает питьевой режим; плохо спит; испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с неясным прогнозом заболевания; риск аспирации рвотными массами из-за того, что пациент находится в постели в положении лежа на спине и обессиливания. Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим. Цель: пациент будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью сестры до улучшения состояния. План Мотивация 1. М/с обеспечит физический и психический покой, постельный комфорт Для создания комфортного состояния 2. М/с будет контролировать соблюдение пациентом постельного режима. Рекомендует возвышенное положение в постели или положение на боку Для улучшения общего самочувствия и увеличения диуреза 3. М/с обеспечит полноценное, дробное, легкоусвояемое питание, с ограничением соли, жидкости и животного белка в соответствии с диетой № 7 Для повышения защитных сил организма, уменьшение нагрузки на мочевыделительную систему 4. М/с обеспечит индивидуальными средствами ухода (стакан, судно, утка), а также средствами экстренной связи с постом Для создания комфортного состояния 5. М/с обеспечит гигиеническое содержание пациента (частичная санитарная обработка, подмывание, смена постельного и нательного белья) Для профилактики вторичной инфекции 6. М/с поможет пациенту организовать досуг Улучшение настроения, активизация пациента 7. М/с будет наблюдать за показателями гемодинамики, физиологическими отправлениями, оценивать их количество, цвет и запах мочи Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. Для контроля за выделительной функцией почек. Задача №4 Пациентка 45 лет находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический гломерулонефрит. Предъявляет жалобы на общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки, сниженный аппетит, плохой сон. Состояние тяжелое. Сидит в постели в подушках почти без движения. Кожные покровы бледные, акроцианоз, лицо одутловатое, отеки на ногах, пояснице, ЧДД 32 в минуту, Ps 92 удара в минуту, ритмичный, напряженный, АД 70/100 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженного асцита. Врачом назначен постельный режим. Задания 1.Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2.Объясните пациентке, как собрать мочу по Зимницкому. 3.Продемонстрируйте технику подкожной инъекции гепарина. Эталон ответа Проблемы пациентки: не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости; не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки; пациентка самостоятельно не справляется со стрессом, вызванным болезнью; предъявляет жалобы на отсутствие аппетита; риск нарушения целостности кожи (трофические язвы, пролежни, опрелости); риск развития атонических запоров. Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости. Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью сестры до улучшения состояния. План Мотивация 1. М/с обеспечит соблюдение постельного режима. Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза 2. М/с проведет беседу с пациенткой и его родственниками о необходимости соблюдения бессолевой диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов. Для предупреждения ухудшения состояния пациентки и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги 3. Медсестра обеспечит пациентке возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт. Облегчение дыхания и улучшение сна 4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день. Для обогащения воздуха кислородом 5. М/с обеспечит кормление пациентки, выполнение мероприятий личной гигиены в палате, возможность осуществлять физиологические отправления в постели, досуг пациента. Удовлетворение базисных потребностей организма 6. М/с обеспечит взвешивание пациентки 1 раз в 3 дня. Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме 7. М/с обеспечит подсчёт водного баланса. Для контроля отрицательного водного баланса 8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного. Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния Задача № 5 Пациент Р., 30 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом обострение хронического пиелонефрита. Жалобы на повышение температуры, тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течение 6 лет. Пациент беспокоен, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения. Объективно: температура 38,8оС. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица. Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 уд./мин., напряжен, АД 150/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Пациенту назначена экскреторная урография. Задания 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Объясните пациенту характер предстоящей процедуры и подготовки его к ней. 3. Продемонстрируйте на муляже технику катетеризации мочевого пузыря у мужчин. Эталон ответа Проблемы пациента Настоящие: - тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревога о своем состоянии. Приоритетной проблемой является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия). Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение дизурии к концу недели. Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания. План Мотивация 1. Обеспечение строгого постельного режима и покоя. Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки. 2. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания острое, соленое, копченое). Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы. 3. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД). Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. 4. Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника) Для создания форсированного диуреза способствующего купированию воспалительного процесса. 5. Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание). Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции. 6. Обеспечение пациента предметами ухода (утка, грелка). Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей. 7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом. Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента. Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурических явления отсутствуют. Цель достигнута. Студент обучает пациента процедуре подготовки к экскреторной урографии. Студент демонстрирует на муляже технику катетеризации мочевого пузыря у мужчин в соответствии с общепринятым алгоритмом. |