Ситуационные задачи по детским инфекционным болезням

• Название: Ситуационные задачи по детским инфекционным болезням
• Дата: 28.12.2021
• Размер: 446.5 Kb.
• Имя файла: elib364.doc
• Тип: Методическое пособие; #321278
• страница: 8 из 10

—29,3%.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Назначьте обследование.
   
3. 
   Дайте трактовку результатов обследования, подтверждающих ваш диагноз.
   
4. 
   Назначьте лечение. Тактика ведения больного.
   
5. 
   Ошибки участкового врача в ведении данного больного.
   

ЗАДАЧА № 35

Мальчик (4,5 года) посещает детский сад, где месяц назад был зарегистрирован случай вирусного гепатита. Заболел остро, повысилась температура до 38°, появились слабость, головная боль, ухудшился аппетит, была однократная рвота, беспокоили боли в верхней половине живота. На 4-й день заметили потемнение мочи.

Поступил на 6-й день болезни. Самочувствие удовлетворительное. Умеренная желтушность кожи и склер. Пульс — 66 в минуту, тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3—3,5—4 см, средней плотности, чувствительная при пальпации. Моча темная, кал серого цвета.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 58,4, свободный—23,0, связанный—35,4 мкм/л, тимоловая проба — 9 ед., АЛТ— 600 Ед/л.

Через 3 дня состояние улучшилось, интенсивность желтухи уменьшается.

1. 
   Поставьте развернутый диагноз.
   
2. 
   Назначьте дополнительное обследование.
   
3. 
   Обоснуйте диагноз.
   
4. 
   С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
   
5. 
   Назначьте лечение.
   
6. 
   Какие профилактические мероприятия необходимо провести в детском саду?
   
7. 
   Дайте рекомендации по режиму и диете после выписки из больницы.
   

ЗАДАЧА № 36

Мальчик 4 месяцев.Родился массой 2800.0 в асфиксии, к груди приложен на 3-й сутки. Через 10 дней переведен в ОПН с диагнозом: «Омфалит, очаговая пневмония». Стационарное лечение продолжалось 3 недели. Получал: инъекции пенициллина внутримышечно, цепорин внутривенно, внутривенные инфузии и однократно плазмотрансфузию.

Результат посева крови на стерильность отрицательный. Выписан в удовлетворительном состоянии с массой 3100,0. В последующем вскармливание естественное, прибавил в массе 1 кг 300 г.

Настоящее заболевание началось остро, повысилась температура до 37,9°, стал плохо сосать грудь, срыгивал после кормления. Затем присоединилась однократная рвота, вялость, периодическое беспокойство. Вызванный участковый педиатр поставил диагноз ОРВИ и назначил инъекции пенициллина внутримышечно, бактрим.

Через 2 дня от начала болезни моча потемнела (оставляет пятно на пеленке) несколько посветлел кал, повторилась рвота. Спустя 4 дня от начала заболевания повторно вызвали участкового педиатра, который заметил желтушность кожи и направил в инфекционный стационар.

При поступлении состояние очень тяжелое, температура 38,5°, реакция на осмотр снижена, периодически беспокоен, повторилась рвота. Питание и тургор тканей снижены, кожные покровы и склеры желтушны. В легких дыхание пуэрильное, ЧД — 56 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс — 160 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5—2,5—3 см, верхний край — по 6 межреберью, чувствительна при пальпации, тестоватой консистенции. Селезенка выступает на 1,5 см. Моча темная.

Через 13 часов после поступления состояние ухудшилось, сознание периодически отсутствует, наблюдались судорожные подергивания. Рвота «кофейной гущей», живот вздут, печень выступает на 1,5—1,0—1,5 см мягкая, болезненная.

Лабораторные исследования: анализ крови: эр. — 3,4х10¹²/л, Нв — 120 г/л, Ц. П. — 0,9, Л. — 7,2х10⁹/л, э. —1%, п/я. — 5%, с/я. — 48%, лимфоциты — 42%, моноциты — 4%, СОЭ — 6 мм/час.

Билирубин крови: общий—197,6, связанный—99,6, свободный — 98 мкм/л, АЛТ — 400 Ед/л, протромбиновый индекс — 37%.

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз.
   
2. 
   Назначьте дополнительные исследования для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Основные лечебные мероприятия.
   
4. 
   Перечислите тактические ошибки участкового педиатра.
   

ЗАДАЧА № 37

Мальчик 13 лет заболел остро, повысилась температура до 39,5°С, появилась рвота, боли в горле и животе. На 2-й день болезни госпитализирован в бокс инфекционного отделения. При осмотре выявлены: отек зева, большие налеты на миндалинах, которые довольно легко снимались, резкое увеличение и болезненность тонзиллярных лимфатических узлов. Через несколько часов налеты уплотнились, распространились на мягкое небо. Гиперемия зева и болезненность при глотании заметно уменьшились, появилась небольшая припухлость на шее, которая распространилась вниз до ключиц. Температура снизилась до 38,5—37,8°. К этому времени был получен результат исследования крови. При лейкоцитозе 31.000 обнаружено 9% моноцитов.

На 4-й день болезни температура снизилась до 37,2°, но состояние продолжало ухудшаться. Появилась рвота, тахикардия до 140, АД снизилось до 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца стали глухими, границы сердца расширились влево на 2 см, появился систолический шум на верхушке, ритм «галопа». На 10-й день появилась гнусавость голоса, невнятная речь, затекание жидкости в полость носа, поперхивание во время еды. Печень увеличена на 5—6 см.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?
   
3. 
   Составьте план лечения с указанием доз медикаментов.
   
4. 
   Сроки госпитализации больного.
   

ЗАДАЧА № 38

Мальчик 14 лет заболел остро, температура до 37,8°, адинамичен, беспокоит головная боль, бессонница, отсутствие аппетита. В последующие дни температура нарастала, на 7-й день болезни достигнув 40°С, присоединился бред, галлюцинации, оглушенность. Кожные покровы сухие, бледные, горячие на ощупь, лицо одутловатое. На коже живота единичные мелкие розовые папулы, язык сухой, густо обложен грязно-серым налетом с отпечатками зубов, кончик языка и его края чистые. Тоны сердца глухие, пульс — 60 в минуту. АД — 90/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2—2,5—2,5 см, селезенка — на 2 см. Стул жидкий 3 раза в день.

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Назначьте лабораторные методы диагностики.
   
3. 
   План лечения данного больного.
   
4. 
   Правила выписки больного из стационара.
   
5. 
   Диспансерное наблюдение за реконвалесцентом на участке
   

ЗАДАЧА № 39

Больная 6 лет находилась на санаторном лечении по поводу ревмокардита. На 21-й день пребывания в санатории появился сухой упорный кашель, который через неделю приобрел приступообразный характер до 15 раз в сутки с рвотой, отделением вязкой мокроты.

При осмотре состояние средней тяжести, температура нормальная, одутловатость лица, отек век, кровоизлияние в склеру справа. В легких — тимпанический оттенок звука, дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень, селезенка не увеличены.

1. 
   Поставьте клинический диагноз по классификации.
   
2. 
   Назначьте исследования и дайте им трактовку.
   
3. 
   Принципы лечения.
   
4. 
   Профилактические мероприятия в санатории.
   

ЗАДАЧА № 40

Ребенок 9 месяцев массой тела 9000,0. Заболел остро, повысилась температура до 40,5°С, появились беспокойство, однократная рвота, сыпь на лице, туловище, конечностях.

Доставлен машиной скорой помощи в крайне тяжелом состоянии. Температура тела 35,5°С, сознание оглушенное, резкая бледность кожных покровов, обильная геморрагическая сыпь «звездчатая» разных размеров с преимущественной локализацией на нижней половине туловища и конечностях. Руки и ноги холодные, акроцианоз, пульс нитевидный, тахикардия до 180 в минуту. Тоны сердца глухие, одышка до 60 в минуту, гиперестезия кожи, уменьшение диуреза. Принят в отделение реанимации.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Назначьте лечение и экстренные меры.
   

ЗАДАЧА № 41

Больная 12 лет поступила в инфекционный стационар на 2-й день заболевания с жалобами на высокую температуру, головную боль, частую рвоту, боли в эпигастральной области и жидкий стул.

Заболела остро. Накануне заболевания ела молочный суп, омлет. Через несколько часов появились боли в эпигастрии, рвота, температура повысилась до 39°, отмечался озноб. Затем присоединился жидкий стул, обильный, частый, зеленоватого цвета.

При поступлении состояние крайне тяжелое, температура 39°, кожа бледная, черты лица заострены, отмечается акроцианоз. Тоны сердца глухие, АД — 70/40 мм рт. ст., пульс нитевидный, частый. Язык сухой, обложен коричневатым налетом- Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области, вокруг пупка. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, поверхность ее гладкая, край закруглен, селезенка не пальпируется. Сознание сохранено, менингеальные знаки не выражены, в общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ до 35 мм/час, в общем анализе мочи—белка 0,033%, л.—15 в поле зрения, эр.—5—6 в поле зрения.

1. 
   Ваш предварительный диагноз и его обоснование.
   
2. 
   План обследования.
   
3. 
   Лечение данного больного.
   

ЗАДАЧА № 42

В разобщенных группах детского сада через 3 часа после завтрака, состоящего из творога со сметаной, у детей появилась рвота и жидкий стул. Трое детей в тяжелом состоянии доставлены в инфекционный стационар с повышением температуры до 38,5°С. У одного больного в приемном отделении наблюдались неоднократная рвота и жидкий водянистый стул. Кожные покровы бледные, чистые, конечности теплые. Пульс слабого наполнения и напряжения. Слизистая рта чистая. Сердечные тоны ритмичные 146 ударов в минуту. Со стороны легких без особенностей. Живот умеренно втянут, отмечаются болезненность по ходу кишечника, урчание в левой подвздошной области.

1. 
   Ваш предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие необходимо провести исследования для подтверждения диагноза?
   
3. 
   Предполагаемый источник инфицирования.
   
4. 
   Лечение данного больного.
   
5. 
   Мероприятия в очаге.
   

ЗАДАЧА № 43

Мальчик 8 лет, школьник, развивался соответственно возрасту, в возрасте 3-5 лет перенес корь и свинку.

Госпитализирован на второй день болезни, в среднетяжелом состоянии с диагнозом: токсический грипп. Заболевание началось остро: высокая температура, сильная головная боль, повторная рвота.

При поступлении в стационар обращали на себя внимание: гиперемия кожных покровов, склерит, гиперемия и зернистость слизистой зева, пульс 160 ударов в минуту, АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца отчетливые, со стороны органов дыхания и брюшной полости патологии не отмечалось. Ригидность затылочных мышц была умеренно выражена, симптом Кернига слабо положительный, кожные рефлексы повышены больше справа. Дермографизм красный, широкий (полосой). При спинномозговой пункции (на 3-й день) жидкость вытекала под высоким давлением, была прозрачной, реакция Панди — слабо положительная. Цитоз — 277 в 1 мм³, преобладали лимфоциты, концентрация белка равнялась 0,33 мг%, сахара — 47 мг%, калия — 20 мг%, натрия — 340 мг%. Спинномозговая пункция принесла больному значительное облегчение. На 3-й день болезни температура снизилась до нормы, менингеальные знаки определялись не все. На протяжении последующей недели наблюдался непостоянный низкий субфебрилитет при удовлетворительном общем состоянии больного. Гиперемия и зернистость слизистой зева ликвидировались к 5-му дню болезни. Повторная спинномозговая пункция была проведена на 10-й день болезни. Ликвор вытекал редкими каплями, его состав соответствовал норме.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести больному?
   
3. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Составьте план лечения.
   

ЗАДАЧА № 44

Мальчик 3 лет заболел корью. В начале заболевания температура была в пределах 37,9—38,5°, выраженные катаральные явления: кашель, насморк, конъюнктивит. На 4-й день болезни отмечалась типичная крупная пятнисто-папулезная сыпь, появившаяся этапно: на лице и верхней части туловища, затем на всем туловище, затем на конечностях. На 4-й день сыпи температура снизилась до нормы, состояние улучшилось, на коже отмечается пигментация. Внезапно в ночь на 5-й день от начала высыпания состояние резко ухудшилось, ребенок стал задыхаться, появился грубый лающий кашель, температура повысилась до 37,8°. Ночью был доставлен в больницу.

При поступлении состояние средней тяжести, отмечается грубый лающий кашель, значительно осипший голос, дыхание ровное, спокойное, в легких жесткое дыхание, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечная деятельность удовлетворительная. В течение последующих 3 дней состояние оставалось нетяжелым, дыхание спокойное, голос оставался значительно осипшим. На коже—пигментация. На 8-й день после высыпания состояние ухудшилось: наступила афония, появилось шумное дыхание; втяжение над- и подключичных пространств, эпигастрия, которые становились выраженными при беспокойстве. В течение последующих 4 суток явления стеноза то уменьшались, то вновь нарастали. В дальнейшем течение болезни благоприятное.

1. 
   Поставьте развернутый клинический диагноз.
   
2. 
   Назначьте необходимые исследования.
   
3. 
   Назначьте лечение.
   

ЗАДАЧА № 45

Девочка 5 лет привезена с дачи детского сада на 4-й день болезни с диагнозом: острое респираторное заболевание, астматический синдром.

Заболела остро, повысились температура до 38°, насморк, кашель. На 2-й день болезни температура — 38,9°, была однократная рвота. В последующие дни температура держалась в пределах 38°, оставались выраженные катаральные симптомы, появились шумное дыхание и грубый лающий кашель.

При поступлении температура 39°, голос сипловатый, кашель грубый, лающий, дыхание шумное с затрудненным вдохом, втяжение уступчивых мест грудной клетки, лицо одутловатое, конъюнктивы гиперемированы, светобоязнь. Из носа обильные слизистые выделения, губы припухшие, потрескавшиеся. Зев ярко гиперемирован, пятнистая энантема на небе, слизистая щек гиперемирована, у коренных зубов на переходной складке имеются мелкие белесоватые множественные пятнышки. На коже ярко-розовая сыпь, крупно-пятнистая, местами сливная, особенно за ушами, на лице, шее, верхней части груди и плечевом поясе. Сердечная деятельность удовлетворительная.

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
   
3. 
   Назначьте лечение.
   
4. 
   Каковы профилактические мероприятия в очаге?
   

ЗАДАЧА № 46

Ребенок 8 месяцев от первой беременности, родился в срок. С двухмесячного возраста находился на искусственном вскармливании, в основном получал каши. Ничем не болел, развивался нормально.

Данное заболевание началось остро с рвоты после каждого кормления и приема жидкости. Позже появился жидкий водянистый стул. Температура повысилась до 38°. На второй день состояние продолжало ухудшаться, ребенка госпитализировали.

При поступлении состояние тяжелое, выражена жажда, ребенок возбужден. Кожные покровы горячие на ощупь, конечности теплые. Слизистые рта и язык сухие, губы яркие, потрескавшиеся, черты лица заострены. Пульс 162 удара в минуту, слабого наполнения и напряжения. Живот вздут, стул водянистый. Отмечается анурия. Масса тела до болезни 10 кг 350 г, настоящий вес 10 кг.

1- Ваш клинический диагноз с обоснованием типа и степени обезвоживания.

2. 
   План обследования больного.
   
3. 
   Терапия с расчетом жидкости.
   

ЗАДАЧА №47

Мальчик 10 лет заболел остро с повышения температуры до 39°, головной боли, трехкратной рвоты, появления болей в животе и жидкого стула со слизью и зеленью. Машиной скорой помощи доставлен в инфекционный стационар с диагнозом: острая дизентерия.

При поступлении состояние тяжелое, ребенок вялый, заторможенный, на вопросы отвечает правильно, но замедленно. Кожные покровы бледные, живот умеренно вздут, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Отмечается умеренная ригидность затылочных мышц, слабо положительный симптом Кернига. В последующие дни, несмотря на проводимую терапию, состояние продолжает оставаться тяжелым, лихорадка держится в пределах 38—39°С, стул 1—2 раза в сутки разжиженный, без патологических примесей. Язык обложен белым налетом. С 6-го дня заболевания появилось увеличение печени на 2 см по среднеключичной линии. Умеренное приглушение сердечных тонов, пульс 82 удара в минуту, в легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы. Мочеиспускание не нарушено.

1. 
   Поставьте и обоснуйте диагноз.
   
2. 
   Назначьте план обследования.
   
3. 
   Лечение данного больного.
   

ЗАДАЧА № 48

У мальчика 9 лет заболевание началось с подъема температуры до 37,7°С, заложенности носа и храпящего дыхания. Диагностирована ОРВИ, назначено лечение этазолом. Состояние больного не улучшилось, температура держится в пределах 37,3—38,5°С. За время болезни была однократная рвота, появились увеличение шейных лимфоузлов и потемнение мочи. Больной направлен на стационарное лечение на 7-й день болезни с диагнозом: вирусный гепатит.

При поступлении состояние больного тяжелое. Температура 38°С, кожные покровы чистые, бледные. Дышит открытым ртом. Отмечается увеличение периферических лимфоузлов, особенно заднешейной группы. В зеве явления лакунарной ангины. Со стороны сердца и легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3—4 см., селезенка пальпируется на 1—2 см. Моча стала светлой. Кал окрашен. Лихорадка продолжалась до 15-го дня болезни. Явления ангины ликвидировались к 10-му дню, лимфоузлы постепенно уменьшились. Гепатолиенальный синдром с тенденцией к уменьшению.

Клинический анализ крови на 8-й день болезни: Л. — 20х10⁹/л, п/я. — 3%, с/я- — 15%, лимфоцитов — 76%, моноцитов — 6%.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 18,6 мкм/л, непрямой билирубин - 12,3 ммоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 80 Ед/л, тимоловая проба – 5 Ед.

1. 
   Поставьте диагноз и обоснуйте его.
   
2. 
   Ваш план дальнейшего обследования больного?
   
3. 
   Почему снят диагноз вирусного гепатита А. обоснуйте?
   
4. 
   Лечение больного.
   

ЗАДАЧА № 49

Ребенок 6 лет заболел внезапно с резкого подъема температуры до 39°С, рвоты, головной боли. В 15 часов повысилась температура до 39,5°, усилилась головная боль, была двукратная рвота. Ночью плакал от сильной головной боли, повторялась рвота.

При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, высоко лихорадит, беспокойный. Кожные покровы бледные, выражена гиперестезия, отчетливая ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского резко положительны. Стул оформлен, мочеиспускание не нарушено. АД — 120/80 мм рт. ст. Пульс — 100 ударов в минуту.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Наметьте дополнительное обследование с целью уточнения этиологии заболевания.
   
3. 
   Назначьте лечение данному больному.
   
4. 
   Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?
   

ЗАДАЧА № 50

Ребенок 5 лет заболел внезапно в 16 часов, пожаловался на головную боль, была два раза рвота, температура повысилась до 40°С, ночью плакал от сильной головной боли, рвота повторилась, но не принесла облегчения. Появилась обильная пятнисто-папулезная сыпь на коже лица, шеи, туловища, конечностей, которая угасла через 6—8 часов.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание нарушено до степени оглушенности. На коже бедер, ягодиц — единичные элементы сыпи различных размеров геморрагического характера. Резко выражена ригидность затылочных мышц, положительны симптомы Кернига и Брудзинского, отмечается общая ги
ЗАДАЧА № 51

Девочка 9 лет находилась в ЛОР-отделении детской клинической больницы с диагнозом: обострение хронического правостороннего гнойного отита. В отделении был зарегистрирован случай кори, в связи с чем в этот же день больной был введен гамма-глобулин. Через 17 дней у девочки повысилась температура до 37,3°, появились сухой кашель, умеренные серозные выделения из носа, гиперемия зева и конъюнктив. Слизистая щек чистая, блестящая. На следующий день на коже лица и туловища появилась мелко-пятнисто-папулезная необильная сыпь. Спустя 3 дня температура нормализовалась, катаральные явления и сыпь исчезли.

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   На основании каких эпидемиологических и клинических данных вы его поставили?
   
3. 
   Назначьте лечение.
   
4. 
   Назовите минимальный и максимальный инкубационные периоды при данном заболевании.
   
5. 
   Какова продолжительность заразительного периода данной больной?
   
6. 
   Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в лор-отделении?
   

ЗАДАЧА № 52

Больная 6 лет поступила в приемное отделение с жалобами на повышенную температуру, насморк, кашель, сыпь. Сыпь появилась на бледном фоне кожи 3 дня назад сначала на лице, в последующем на туловище, позже на конечностях, имела пятнисто-папулезный характер. На 4-й день от начала высыпания температура нормализовалась, состояние улучшилось, и больная готовилась к выписке. Но на следующий день повысилась температура до 38,3°. Девочка стала жаловаться на головную боль, состояние резко ухудшилось, отмечалась спутанность сознания-Ребенок беспокоен, временами бредит, на осмотр реагирует плачем. Выражен правосторонний гемипарез, кожные рефлексы повышены, ригидность затылочных мышц и двусторонний симптом Кернига. В ликворе цитоз — 100 клеток в 1 мм³, лимфоцитов 96%.

1. 
   Ваш диагноз? Обоснуйте его.
   
2. 
   План обследования.
   
3. 
   План лечения данного больного.
   
4. 
   Когда можно перевести девочку для долечивания в неврологическое отделение?
   

ЗАДАЧА № 53

Мальчик 4 лет посещает детский сад. Заболел остро, повысилась температура до 38,2°, заболело горло, была 1 раз рвота, к вечеру появились головная боль, мелкая красная сыпь на груди и руках, лицо стало красным. Вызванный участковый врач назначила инъекции пенициллина 2 раза в день, жаропонижающие средства. Однако на 3-й сутки состояние ребенка ухудшилось. Температура достигла 39,2°С, была двукратная рвота, усилились боли при глотании. Доставлен в инфекционный стационар.

При поступлении состояние тяжелое, больной вялый, адинамичный, температура 39°, на коже обильная мелкоточечная сыпь с геморрагическими элементами в кожных складках, белый дермографизм. Зев ярко гиперемирован, на миндалинах налеты грязно-белого цвета (налеты «минус» ткань), язык «малиновый». Пальпируются значительно увеличенные тонзиллярные лимфоузлы, резко болезненные при пальпации. Дыхание везикулярное, ЧД-30 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, короткий систолический шум в I и V точках, пульс слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 1—1,5—1,5 см ниже реберной дуги. Физиологические отправления не нарушены. Менингеальные знаки отрицательные.

1. 
   Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.
   
2. 
   План обследования.
   
3. 
   Назначьте лечение.
   
4. 
   Каков срок изоляции больного?
   
5. 
   Противоэпидемические мероприятия в детском саду.
   

ЗАДАЧА № 54

Девочка 2,5 года посещает детский сад. В группе были лихорадящие дети (летом). Заболела остро с повышения температуры до 38,7°, вялости. На следующий день температура снизилась до 37,5°, но девочка оставалась вялой, отказывалась от еды.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы гиперемированы, склеры инъецированы, в зеве гиперемия, на передних дужках, небе и увуле мелкие везикулы. В последующие дни часть везикул лопнула, оставив после себя поверхностные эрозии с гиперемированным венчиком.

1. 
   Поставьте клинический диагноз.
   
2. 
   План обследования.
   
3. 
   Назначьте лечение.
   

ЗАДАЧА № 55
Ребенок 6 месяцев лечился в пульмонологическом отделении по поводу ОРВИ. Выписан с выздоровлением. Через 2 недели вновь повысилась температура до 37,2°, появились насморк и кашель. Через 5 дней температура нормализовалась, но кашель усилился, ухудшился аппетит, и ребенок вновь направлен на госпитализацию в пульмоотделение.

При осмотре в приемном покое: состояние тяжелое, ребенок вялый, лицо одутловатое. Кожные покровы чистые, бледные. Над легкими выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы по всем полям. ЧД — 52 в 1 минуту, сердечные тоны приглушены, ЧСС — 132 в 1 минуту. Во время осмотра зева был приступ кашля, на высоте которого задержка дыхания 10 сек., лицо стало гиперемированным, цианотичным. Приступ закончился отхождением густой слизи. Мать отмечает, что в последние дни кашель приобрел подобный характер до 20—25 раз в сутки.

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Назначьте исследования, подтверждающие диагноз.
   
3. 
   Дальнейшая тактика врача приемного покоя.
   
4. 
   Назначьте лечение.
   

ЗАДАЧА № 56

Больной 3 лет поступил в больницу в тяжелом состоянии, отмечались повторная рвота, генерализованные клонико-тонические судороги, нарушение сознания до степени сопора, температура 39,2°С.

На коже лица, волосистой части головы, туловища единичные элементы сыпи в виде сухих корочек. Пульс 100 ударов в минуту. АД—100/70 мм рт. ст. Больной госпитализирован в реанимационное отделение, где при проведении интенсивной терапии общемозговые симптомы были купированы, температура снизилась до 37,ГС. У ребенка были выявлены тремор головы, нистагм, скандированная речь, слабо положительный симптом Кернига и ригидность затылочных мышц, выявлены патологические рефлексы Бабинского и Россолимо. В легких дыхание везикулярное, сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. В ликворе — белок 0,66 г/л, цитоз — 40 клеток в 1 мм³ лимфоцитарного характера.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Назначьте лечение.
   
3. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
   
4. 
   Когда можно данному ребенку провести плановые профилактические прививки.
   

ЗАДАЧА № 57

Ребенок 7 лет заболел неделю назад, когда повысилась температура до 37,5°С, появились слабость, тошнота, головная боль, понизился аппетит. Температура держалась в течение 3-х дней. На 7-й день мальчик заметил потемнение мочи. На 8-й день появилась желтуха склер, кожных покровов. Поступил в стационар по направлению участкового врача.

При поступлении состояние средней тяжести, вялый. Жалуется на головную боль, тошноту, температура 37,7°. Отмечается умеренно выраженное желтушное окрашивание кожи и склер, язык у корня умеренно обложен беловатым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, пульс 62 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает на 2—3—3 см из-под края реберной дуги, средней плотности, гладкая край закруглен. Пальпируется край селезенки. Моча темная, стула не было. Биохимический анализ крови: общий билирубин — 158,4, свободный—53,0, связанный—95,4 мкм/л, тимоловая проба — 15 ед., АЛТ— 1600 Ед/л.

В динамике наблюдались нарастание желтухи, усиление симптомов интоксикации на фоне лечения.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад мальчик лечился у стоматолога.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз?
   
2. 
   План обследования. Трактовка результатов обследования, подтверждающих диагноз.
   
3. 
   Назначьте терапию.
   
4. 
   С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
   
5. 
   Правила выписки больного.
   

ЗАДАЧА № 58

Ребенок 6 лет заболел остро в детском саду — жаловался на боли в животе, тошноту, была однократная рвота. Мать дома самостоятельно промыла ребенку желудок, решив, что он поел несвежего творога. Через 3 часа рвота повторилась, был однократный жидкий необильный стул со слизью (утром оформленный). Температура повысилась до 37,5°, боли сохранялись. Машиной скорой помощи доставлен в инфекционную больницу с диагнозом: острая дизентерия.

Из анамнеза: развивался по возрасту, перенесенные заболевания — ветряная оспа в 3 года, редкие ОРВИ, привит по возрасту.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, язык суховат, умеренно обложен. Температура 38°, пульс — 126 в 1 минуту, ритм правильный. Тоны сердца ясные, дыхание везикулярное, живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации слабо болезненный в эпигастрии, правой половине, отмечается легкое напряжение мышц брюшной стенки-

Анализ крови: СОЭ — 15 мм/час, Л. — 10,2х10⁹/л, При динамическом наблюдении в течение часа: стула не было, температура сохраняется повышенной, была повторная рвота, жалобы на сильные боли в животе, язык сухой, тахикардия, живот напрягает больше в правой половине.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   На какие симптомы необходимо обратить внимание?
   
3. 
   Дальнейшая тактика ведения больного.
   
4. 
   С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
   

ЗАДАЧА № 59

Ребенок 6 месяцев заболел остро—плакал, было однократное обильное срыгивание, дважды был стул жидкой кашицей. Мать расценила это как перекорм (впервые дала ребенку картофельное пюре). Стала чаще поить, затем дала 1/2 таблетки фурозолидона. Мальчик уснул, но через час проснулся: плачет, «сучит ножками», животик вздут. На руках быстро успокоился. Через 30 минут вновь заплакал, была рвота остатками пищи, стула, не было. Машиной скорой помощи был доставлен в инфекционную больницу с диагнозом: пищевая токсикоинфекция.

Объективно: состояние средней тяжести, температура нормальная. Кожа чистая, бледная, язык суховат. Выражена жажда. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, пульс 132 в минуту. Зев розовый, живот несколько вздут, при пальпации резко болезненный, пальпировать не дает. Анус сомкнут. Стул задержан.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   План обследования.
   

1. 
   Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.
   

3. 
   Тактика врача-
   

ЗАДАЧА № 60

Мальчик 8 лет заболел остро: появилась головная боль, температура 39°, боль в горле. На следующий день присоединились боли в животе, тошнота, жидкий стул, появилась сыпь на коже. Больной был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом скарлатина. При поступлении уточнен анамнез—последнее время жил на даче, часто ел немытые овощи.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38.8°, кожа и склеры субиктеричны, на коже обильная мелкоточечная сыпь со сгущением в естественных складках, симптом «капюшона», «перчаток», «носков», зев ярко гиперемирован, в лакунах миндалин — белые, легко снимающиеся налеты. Полилимфоаденит. Дыхание жесткое, сердечные тоны приглушены. Живот немного вздут, болезненный в околопупочной области, печень выступает на 1 — 1—2 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул жидкий, желтый, без патологических примесей, 3 раза в сутки.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 14 мкм/л, АЛТ — 40 Ед/л, тимоловая проба 4 ед.

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Назначьте дополнительные исследования для подтверждения диагноза.
   
3. 
   Назначьте лечение.
   

ЗАДАЧА № 61

Машиной скорой помощи в больницу был доставлен ребенок 5 лет в очень тяжелом состоянии, без сознания. Заболел остро с появления головной боли, рвоты, высокой лихорадки — 39,8°. На этом фоне у него нарушилось сознание, появились общие тонико-клонические судороги. Ребенок госпитализирован в реанимационное отделение. После купирования общемозговых симптомов у него выявлены признаки спастического парапареза верхних конечностей, появились подергивания отдельных групп мышц рук и мимической мускулатуры, очаговые симптомы, патологические рефлексы, менингеальные симптомы.

АД — 120/80 мм рт. ст., пульс 90 в минуту. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий безболезненный. Отмечено увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов; Физиологические отправления в норме.

В ликворе: белок — 0,99 г/л, цитоз — 40 клеток в 1 мм³, преобладают лимфоциты, умеренное повышение сахара.

Был в контакте с больным краснухой.

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
   
3. 
   Назначьте лечение.
   

ЗАДАЧА № 62

Ученик школы-интерната 15 лет заболел остро, сильный озноб, повысилась температура до 39,3°, появилась боль в горле. Участковым врачом поставлен диагноз: лакунарная ангина, назначен эритромицин.

К концу 2-х суток состояние ухудшилось, побледнел, осунулся, появилось шумное дыхание открытым ртом, припухлость шеи. В начале 3-х суток доставлен в инфекционный стационар. Сведений о профилактических прививках нет.

При поступлении состояние очень тяжелое, вялый, жалуется на боль в горле, слабость. Выражена бледность кожных покровов, температура 39°, рот открывает спокойно, свободно, в зеве застойная гиперемия, отек. На миндалинах, язычке, мягком небе, задней стенке глотки — сплошные, светло-серые, возвышающиеся над слизистой налеты, которые не удается снять. Пальпация лимфоузлов затруднена из-за отека тканей шейной клетчатки, спускающегося ниже ключиц. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия до 120 ударов в минуту. АД — 90/60 мм рт. ст., пульс слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает на 1 —1,5—2 см ниже реберной дуги. Стул и диурез не нарушены.

1. 
   Ваш клинический диагноз? Обоснуйте его.
   
2. 
   Какие дополнительные исследования необходимо назначить?
   
3. 
   С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
   
4. 
   Назначьте лечение.
   
5. 
   Какие осложнения могут развиться у данного больного?
   

6.Мероприятия в очаге инфекции.

Задача № 63

Мать ребенка 12 лет обратилась к врачу скорой помощи 4.09 с жалобами на постоянную, умеренно выраженную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6°С. Из анамнеза известно, что за 2 недели до болезни ребенок выезжал вместе с родителями к бабушке в Таджикистан. Впервые почувствовал недомогание 17.08, познабливало, болела голова. Температура оказалась 37,4°С к врачу родители не обращались, самостоятельно давали ребенку ампициллин по 1 таб. 3 раза в день. Субфебрильная температура продолжала сохраняться, был плохой аппетит. 22-23.08 проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3.09 на 4.09 вновь повысилась температура, появились боли в животе, (преимущественно справа), чувство тошноты, была однократная рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая, на животе имеются несколько розовых «пятен». Язык обложен густым серым налётом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар, прооперирован. Червеобразный отросток умеренно гиперемирован, отёчен. При ревизии брюшной полости замечено значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удалён для гистологического исследования. В нисходящем отделе тонкой кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы. Анализ крови: Hb – 126 г/л, лейкоциты – 6,1х109 /л, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 51%, лимфоциты – 38%, моноциты – 3%, СОЭ – 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».

1.Согласны ли Вы с данным диагнозом?

2. Поставьте диагноз.

3.План обследования и лечения.
Задача № 64

Больной Н., 16 лет обратился к педиатру с жалобами на высокую температуру, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, тошноту, расстройство стула. Заболел остро 5 дней назад: появилось плохое самочувствие, ночью температура поднялась до 38,6°С, знобило, болела голова. Дважды повторялась рвота, был жидкий стул. Принимал жаропонижающие препараты. Но лучше не стало. Головная боль и слабость нарастали, на следующий день температура повысилась до 39°С. Из анамнеза выяснено, что за 10 дней до начала болезни вернулся из туристической поездки в Индию.

При осмотре – состояние средней тяжести, небольшой насморк, гиперемия слизистой ротоглотки. На коже туловища и конечностей обильная пятнисто – папулезная сыпь, которую накануне больной не видел. Лимфоузлы не увеличены, в лёгких хрипов нет. Пульс 88 ударов/мин., АД 120 и 60 мм. рт. ст. Язык обложен белым налётом, утолщен. Живот мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул жидкий, дважды в день. Печень и селезёнка пальпируются. Менингеальных симптомов нет.

1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3.Составьте план обследования и тактику ведения больного.

Задача № 65

Больная Е., 13 лет, заболела остро. Появился озноб, температура 38,5°С, ломота во всём теле. На следующий день температура стала выше - 39°С, сохранялись озноб и ломота в теле. Отметила тёмную окраску мочи. С 3-го дня болезни присоединилась головная боль, тошнота, ухудшился аппетит, температура держалась на цифрах 39,8-40°С. Вызванный врач поставил диагноз «грипп», назначил анальгин, сульфадиметоксин, эритромицин. К вечеру больная отметила появление болей в правой половине живота, зуд и отечность кистей рук. При попытке встать с постели было обморочное состояние. Вызвана «скорая помощь». Врач обнаружил мелкоточечную сыпь в нижних отделах живота и расценил её как аллергическую, назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый педиатр при повторном осмотре на 6-й день болезни отметил желтушную окраску кожи и склер, обильную пятнисто-папулёзную, местами сливную, зудящую сыпь на руках, животе, ягодицах, гиперемию кистей и стоп, гиперемию слизистой ротоглотки. Отклонений со стороны органов дыхания не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/мин., АД 100 и 80 мм. рт. ст. Язык влажный, яркий. Печень выступает на 2 см. из-под рёберного края. Симптом поколачивания по поясничной области положителен с обеих сторон. Менингеальных явлений нет. В школьной столовой имелись случаи заболевания, сопровождающиеся жидким стулом.

1.Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.

2.Проведите дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом, гриппом, осложнённым лекарственной болезнью, энтеровирусной инфекцией.

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.
Задача № 66

Больная А., 15 лет, заболела 8 дней назад, когда появился озноб, слабость, повышение температуры тела до 38-39°С. Со 2-го дня болезни отметила боль в горле. В анамнезе – частые ангины. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни стали беспокоить боли в суставах рук и ног, усиливающиеся при движении. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин – без эффекта. На 14-й день болезни состояние больной ухудшилось: на голенях появились багрово-синюшные пятна, болезненные на ощупь. Больная госпитализирована в стационар с диагнозом: «грипп, рожистое воспаление голени».

При осмотре: бледность кожи, цианоз губ, румянец щек в виде «бабочки», температура 38,6°С. Задняя стенка глотки гиперимирована, зерниста; миндалины гиперемированы, отёчны. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы отёчны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких – без видимой патологии. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 104 уд/мин, АД 110 и 80 мм. рт. ст. Печень эластичная, выступает из-под реберного края на 1 см, пальпируется селезёнка. Из анамнеза известно, что питается в школьной столовой.

Укажите наиболее вероятный диагноз. Проведите дифференциальный диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм.

Составьте план обследования.

Задача № 67

Больной мальчик 2,5 мес. доставлен в инфекционную больницу на второй день болезни с жалобами на повышение температуры до 38,7 гр. С, однократную рвоту, отказ от еды, стул обильный, цвета болотной тины, до 10 раз в сут. Старший брат 5 лет, посещающий детский сад, находится на лечении в кишечном отделении инфекционной больницы.

Состояние при поступлении среднетяжелое, температура 38,1 гр. С, кожа бледная, тоны сердца ритмичные, пульс 138 удавов в мин. Язык обложен, язык вздут, урчание по ходу тонкого кишечника. Анус сомкнут, дефекация безболезненная.

1.Поставьте диагноз.

2.Выделите ведущие симптомы.

3.Составьте план обследования больного.

4.Где и как должен лечиться больной?

5.План противоэпидемических мероприятий в очаге.
Задача № 68

Больной А. 3 мес. два дня назад выписан из пульмонологического отделения, где находился на лечении по поводу двухсторонней пневмонии. Со слов мамы, в палате был еще ребенок, у которого наблюдался жидкий стул. На 3-й день после выписки поднялась температура до 38 гр. С, появился жидкий стул, обильный, с большим количеством темной зелени и с Лизи, до 12 раз в сут. Была повторная рвота. При осмотре: выражены токсикоз и эксикоз, температура тела 39 гр. С, кожа бледная, язык густо обложен, сухой, большой родничок запавший. Тоны сердца приглушены, живот умеренно вздут, урчание по всему кишечнику. Сигма не спазмирована, печень выступает на 2 см. из под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул обильный водянистый, со слизью и зеленью.

1.Укажите предположительный диагноз заболевания.

2.Какими лабораторными исследованиями необходимо установить этиологию заболевания?

3.Определите источник и путь заражения.

4.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
Задача № 69

Больная 14 лет поступает с жалобами на выраженную слабость, снижение работоспособности и памяти, быструю утомляемость, похудание, частые боли и ощущения тяжести в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи и физической нагрузке, тошноту, рвоту после приема жирной пищи, неустойчивый стул, субфебрилитет, носовые кровотечения.

Год назад перенесла вирусный гепатит, через 3 месяца после которого появились слабость, тошнота, ощущения тяжести в правом подреберье. В последние месяцы состояние и самочувствие стали ухудшаться.

Объективно: состояние средней тяжести, девочка вялая, аппетит снижен, кожные покровы бледные с иктеричным оттенком, телеангиэктазии, пальмарная эритема. Пониженного питания. Тоны сердца приглушены, тахикардия до108 ударов в мин. Печень выступает из под края реберной дуги на 4-6 см., плотной консистенции, резко болезненная при пальпации, поверхность гладкая. Селезенка выступает на 3 см. Биохимический анализ крови: общий белок 88 г/л, альбумины 41,6%, глобулины 8,2-10,8-13,1-26,3%, билирубин 58,6 мкмоль/л, непрямой 23,2 мкмоль/л, прямой 34,5 мкмоль/л, ТП 8, АЛТ 6,5 ммоль/ч, АСТ 8,2 ммоль/ч. Обнаружен HbsAg. Коагулограмма : фибриноген – 120 мг%, ПТИ – 42%, время рекальцификации – 100 сек. УЗИ печени – увеличение размеров печени, эхоструктура диффузно-неоднородна.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Назначьте лечение.

3. Укажите возможные осложнения гепатита.

4.Укажите причины геморрагического синдрома при данном заболевании.

5.Укажите причины гипербилирубинемии.
Задача № 70

Учащийся школы-интерната П., 10 лет, обратился к фельдшеру медпункта в 11.30 с жалобами на озноб и головную боль. Фельдшер назначил ему анальгин, арбидол. Им был выставлен диагноз «грипп», с которым ребенок был направлен в инфекционную больницу для дальнейшего лечения. При поступлении жалобы на головную боль, боли в мышцах и суставах, резкую слабость, чувство холода.

Объективно: состояние тяжёлое, температура – 40,0 °С, беспокоен. Кожа бледная, цианоз губ и ногтей. Множественные кровоизлияния в конъюнктивы глаз. На туловище, лице и конечностях, небольшое количество геморрагических элементов, количество и размеры которых в процессе осмотра увеличиваются. Пульс 128 уд/мин, АД 80 и 30 мм. рт. ст., ЧД – 24 в минуту. Последний раз мочился в 8.00 утра. Менингеальных симптомов нет. В интернате регистрировались случаи гриппа.

1.Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Тактика врача.
Задача № 71
Ребенок И., 11 лет, воспитанник детского дома, обратился к врачу с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, плохое самочувствие.

Заболел утром 4.04 остро, когда появились першение в горле, заложенность носа, головная боль, температура тела 37,5°С. Врач диагностировал острое респираторное заболевание, назначил обильное питьё, аскорутин, димедрол. На следующий день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, ломота в теле, боль в суставах, заметил сыпь на туловище и нижних конечностях. В детском доме имеются дети, больные респираторными заболеваниями, некоторые из них госпитализированы.

При осмотре: состояние средней тяжести, адинамичная, температура тела 39,2°С. На туловище и нижних конечностях папулёзная сыпь, имеются геморрагии, кровоизлияния под конъюнктиву. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, лимфоидные фолликулы гипертрофированы. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные приглушены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный, АД 90 и 70 мм. рт. ст. Живот мягкий, печень и селезёнка не увеличены, менингеальных явлений нет, выражена гиперстезия кожных покровов при их пальпации. Направлен на госпитализацию с диагнозом «корь».

1.Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте план обследования и лечения.
Задача № 72

Больной С., 10 лет, почувствовал разбитость, познабливание, боль в шее при движении головой. При пальпации шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные «шишки», размером до 2 см. Температура 37,8°С. Родители лечили его самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа. К 6-му дню болезни температура поднялась до 38,7°С, возникла боль при глотании. Вызвали участкового педиатра, который диагностировал лакунарную ангину и назначил ампициллин в дозе 1 г/сут. На 3-4-и сутки приёма препарата появилась сыпь на коже. Повторно был осмотрен врачом.

На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулёзная сыпь с геморрагическими компонентами. Миндалины увеличены до 2-й степени, умеренно гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5-2 см болезненные задние и переднешейные, подмышечные лимфоузлы. Печень увеличена, пальпируется край селезёнки. Больной направлен на госпитализацию с диагнозом «корь».

1.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Каков Ваш диагноз?

2.В чём особенности данного клинического случая?

3.Проведите дифференциальный диагноз с дифтерией, корью и лакунарной ангиной.

4.Какое дополнительное обследование необходимо для уточнения диагноза?
Задача № 73
У ребенка 9 лет в течение 5 дней отмечает слабость, вялость, сонливость, потливость, боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние дни постоянное чувство тошноты, была однократная рвота, исчез аппетит, появилась головная боль и головокружение, потемнела моча. Была субфебрильная температура.

Обратились к участковому педиатру, который рекомендовал сдать общий анализ мочи и крови.

Наследующий день после посещения педиатра родители заметили желтушность склер. Ещё больше ухудшилось самочувствие (усилилось головокружение, мелькание мушек перед глазами) была вызвана «скорая помощь». Из анамнеза известно, что около месяца назад удаляли зуб в стомотологической поликлинике.

При осмотре – вялый, заторможен, тремор рук. Дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых – геморрагии, положительный симптом щипка. Суставы не изменены. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у рёберной дуги, мягкая, верхний край – на уровне 7-го ребра. Селезёнка не пальпируется. В лёгких и сердце – без особенностей. АД 90 и 70 мм. рт. ст. Пульс 100 уд/мин. Моча цвета пива, кал ахоличный.

1.Поставьте развёрнутый диагноз.

2.Составьте план обследования и лечения.
Задача № 74

Больная С., 13 лет, обратилась к участковому педиатру. Жалобы на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах. Больна 3-й день; пыталась лечиться самостоятельно (анальгин, аспирин), но самочувствие ухудшалось, заметила появление уртикарной сыпи на теле, головокружение, продолжалась боль в правом подреберье.

Усилилась тошнота, отмечалась повторная рвота, изменился цвет мочи, температура повысилась до 39,7 °С. После осмотра была направлена на госпитализацию в инфекционную больницу. В стационаре выявлена желтуха. Состояние тяжёлое. Сохранялась боль в суставах, правом подреберье. На коже в области суставов необильная сыпь пятнисто-папулёзного характера. Пульс 90 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации. Печень увеличена, пальпируется на 4 см ниже рёберной дуги, край её резко болезненный при пальпации. Селезёнка увеличена. Асцит. При биохимическом исследовании крови: билирубин связанный – 150, свободный – 80 мкмоль/л. АлАТ – 1500 нмоль/схл, АсАТ - 1800 нмоль/схл; протромбиновый индекс – 50%; общий белок – 45 г/л, альбуминов – 35%, α – 5%, α 2 – 12%, β – 15%, γ – 32%; сулемовая проба – 1,4 мл, тимоловая - 50 ед. При серологическом исследовании выявлены HBsAg, антитела к ядерному антигену (суммарные), антитела к вирусу D класса M. Состояние больной продолжало ухудшаться, усилилась боль в животе, головокружение, зевота, плохо спала, желтуха нарастала, было носовое кровотечение, размеры печени сократились; переведена в отделении интенсивной терапии.
1.Поставьте диагноз и обоснуйте.

2.Наметьте терапевтическую тактику.

3. Каков прогноз течения заболевания у данной больной.
Задача № 75
На приём к терапевту обратилась больная А., 17 лет, после перенесенного острого респираторного заболевания; в настоящее время чувствует себя лучше, но отмечает слабость, плохой аппетит, боли в суставах.

При осмотре: на коже конечностей и туловища несколько «синяков», которые образуются, по словам больной последний год от малейших ушибов. Кожа и склеры желтушны. Увеличена и уплотнена печень, пальпируется селезёнка. Полтора года назад перенесла вирусный гепатит В, наблюдалась некоторое время в кабинете последующих наблюдений. Диету не соблюдала. При биохимическом исследовании: билирубин свободный – 30 мкмоль/л, билируьин связанный – 17 мкмоль/л, АЛТ - 240 нмоль/схл, АСТ – 586 нмоль/схл; сулемовая проба 1,7 мл; протромбиновый индекс – 60%.

При серологическом исследовании обнаружены - HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM.
1.Укажите диагноз и обоснуйте его.

2.Предположите план лечения больной.

Задача № 76
Больной В., 12 лет, поступил в соматическое отделение больницы с диагнозом «Острый пиелонефрит» 10.09. При поступлении жалобы на головную боль, тошноту, боли в животе и пояснице. Заболел 6.09 остро, появилась головная боль, озноб, боли в мышцах, температура тела повысилась до 39,4°С. Был поставлен диагноз "грипп". Лечился бисептолом, состояние не улучшалось. Из-за сильной жажды и сухости во рту пил много жидкости. 9.09 температура снизилась до 37,6°С, но состояние не улучшалось. Появились сильные боли в животе и пояснице, тошнота, отметил уменьшение количества мочи. Повторно вызвал врача, который направил больного в стационар. Контакта с больными не имел. В течение второй половины августа жил на даче в Подмосковье. Пил сырую воду из колодца. На посуде, газовой плите обнаруживал мышиный помёт.

Состояние при поступлении тяжёлое. Лицо гиперемировано, конъюнктивы и склеры инъецированы. Кровоизлияние в склеру левого глаза. В аксилярных областях небольшое количество петехий, расположенных полосками. В лёгких – везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены. Пульс 64 уд/мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Язык обложен, суховат. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в правом и левом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. В течение 6-ти часов не мочился. Мочевой пузырь пуст. Пальпация поясничной области резко болезненна. Больной в сознании, но заторможен, адинамичен. Менингеальных и очаговых симптомов нет.
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Составьте план обследования.