Ситуационные задачи по детским инфекционным болезням
 Скачать 446.5 Kb.
|
Задача № 20Мальчик 4 месяцев, находится на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащения стула до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5°С, была два раза рвота, стул жидкий, не переваренный до 6 раз в сутки. В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3-4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился до 15 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и "мраморный рисунок", тургор снижен, черты приглушены. Дыхание пуэрильное до 40 в минуту. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет. Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция - слабощелочная, стеркобилин (-), билирубин (+), мышечные волокна (-), нейтрофильный жир (++), жирные кислоты (+++), мыла (++), крахмал (+++), йодофильная флора (+); лейкоциты -10-12 в п/з, эритроциты - (-), дрожжеподобные грибы (++). Общий анализ крови: гемоглобин 134 г/л, эритроциты 4,0x1012/л, лейкоциты 9,0х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 50%, эозинофилы 2%, лимфоциты 40%, моноциты 6%, СОЭ 12 мм/час. РПГА: с комплексным шигеллезным В.Зоне и Флекснера и сальмонеллезным диагностикумами - отрицательная. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются. Укажите ведущий синдром. Оцените результаты дополнительных методов исследования. Проведите дифференциальный диагноз. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для его подтверждения? Назначьте лечение. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? ЗАДАЧА № 21 Ребенок 2 лет поступил с жалобами матери на повышенную температуру до 39,3°, повторную рвоту, судороги, потерю сознания. Заболел внезапно в 6 часов утра. Состояние при поступлении тяжелое, температура 38,3°С. Ребенок заторможен, беспокоен. Речь невнятная, замедленная. Лицо амимичное. Левая носогубная складка сглажена, веки сомкнуты, реакция зрачков на свет живая, корнеальный рефлекс снижен, челюсти сжаты. Активные и пассивные движения в полном объеме. Парезов и параличей нет. Сухожильные рефлексы с конечностей высокие. Менингеальные симптомы отсутствуют. Кожные покровы бледные, на коже шеи и передней поверхности грудной клетки единичные петехии. Конъюнктивы гиперемированы, отмечается инъекция сосудов склер. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологических изменений. Носовое дыхание затруднено, слизистая дужек зева ярко гиперемирована, на задней стенке глотки и дужках — мелкая зернистость. Тоны сердца ритмичные. В легких жесткое дыхание. Пульс 120 в 1 минуту, частота дыхания 30 в 1 минуту. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Стула нет, мочеиспускание в норме. Анализ ликвора: ликвор вытекает частыми каплями, прозрачный, белка 0,6%, цитоз - 20 клеток в 1 мм3 , лимфоцитарный. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному? Какие отклонения от нормы в лабораторных исследованиях вы ожидаете получить? Составьте конкретный план лечения данного ребенка с указанием возрастных доз медикаментов. ЗАДАЧА № 22 Ребенок (3 года 2 месяца) заболел остро, повысилась температура до 39,2°, появились рвота, судороги, потеря сознания. С диагнозом токсический грипп доставлен в инфекционный стационар. Из эпиданамнеза известно, что накануне заболевания был в гостях, ел с общего стола. Состояние при поступлении очень тяжелое, судороги повторялись, сознание нарушено до сопорозного, отмечается небольшая ригидность затылочных мышц. Кожные покровы бледные, конечности холодные, сердечные тоны приглушены, пульс слабый, тахикардия. При пальпации живота болезненность в подвздошных областях, больше слева. К концу суток появился скудный жидкий стул, частый с примесью слизи, на второй день болезни стул частый со слизью, в некоторых порциях прожилки крови. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера, ускорение СОЭ до 35 мм/час. 1. Ваш предполагаемый клинический диагноз (обоснуйте). 2- План обследования, необходимый для подтверждения диагноза. Лечение данного больного. Правила выписки заболевшего. ЗАДАЧА №23 Больной 5 месяцев поступил в инфекционное отделение с жалобами на рвоту, частый жидкий стул, отказ от груди. Заболел 5 дней назад с легких катаральных явлений, самочувствие было удовлетворительным, со 2-го дня появилось срыгивание, а в последующем — рвота до 3-4 раз в сутки, стул жидкий, водянистый до 10 раз в сутки, температура тела поднялась до 38°, ребенок похудел. Дома мама давала рисовый, черемуховый отвары, но состояние не улучшалось, и машиной скорой помощи больной доставлен в стационар. При поступлении состояние крайне тяжелое, выражен токсикоз, эксикоз, ребенок крайне вялый, заторможен. Отмечается резкая бледность, температура 38°С. Тургор тканей и тонус мышц очень низкие. Глаза запавшие, черты лица заострены. ЧД — 36 в 1 мин., в легких выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, пульс 132 в минуту, слабого наполнения. Слизистые полости рта сухие. Живот вздут, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Менингеальные знаки отрицательные. Олигурия. Стул водянистый, впитывается в пеленку, нечастый. Общий анализ крови: Л-6,9 x 109/л. Кровь на электролиты: калий — 3 мэкв/л, натрий — 129 мэкв/л. Больной принят в отделение реанимации. Вес ребенка до заболевания 6900,0 , в настоящее время 6000,0 Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования следует провести? Назначьте лечение, рассчитайте количество вводимой жидкости и напишите последовательность введения. ЗАДАЧА № 24 Больной 2,5 месяца поступил с жалобами на желтушность кожи и склер, темную мочу, обесцвеченный кал. Диагноз при направлении — вирусный гепатит. Ребенок от первой беременности и первых родов. Беременность протекала с неукротимой рвотой. Родился массой 3100,0, за 2 месяца прибавил 1500,0, хорошо ест, активен. С первых дней жизни—иктеричность кожи, темная моча, обесцвеченный кал. Общий билирубин—30,5 мкм/л, связанный—25,5, свободный— 10 мкм/л, тимоловая проба—4 ед., АЛТ— 60 Ед/л. При поступлении состояние тяжелое. Объективно: интенсивная желтушность кожи и склер с зеленоватым оттенком. Моча темная, стул ахоличный, отдельные порции с лимонным оттенком. Печень выступает на 9—7—3 см, плотная, селезенка — на 3—4 см из-под реберной дуги. Биохимический анализ крови: билирубин общий— 126 мкм/л, связанный — 85 мкм/л, свободный 41 мкм/л, АЛТ — 180 Ед/л, тимоловая проба — 3,5 ед, протромбиновый индекс—70%, общий белок—75,7 г/л, альбумины — 42%, глобулины— a—10,5%, а2—17,5%, b—17,5%, гамма —12,5%, щелочная фосфотаза — 60 ед (N — 20—30), холестерин — 266 мг%, HBsAg не обнаружен. Ребенок обследован на вирус цитомегалии с отрицательным результатом. РСК с токсоплазмозным антигеном у ребенка и матери отрицательна. В динамике: иктеричность кожи с тенденцией к нарастанию, выражена интоксикация, геморрагический синдром, в анализах: общий билирубин — 183,4 мкм/л, связанный — 120,3 мкм/л, свободный — 63,1 мкм/л, АЛТ — 200 Ед/л, холестерин — 104 мг%, общий белок — 87,4 г/л. альбумины — 39,7%, глобулины: a— 6,8%, а — 14,3%, b — 9,9%,гамма —29,3%. В возрасте 5 месяцев наступил летальный исход при явлениях печеночной недостаточности. Поставьте развернутый диагноз С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? Назначьте лечение. ЗАДАЧА № 25 Ребенок 8 месяцев заболел постепенно. Появились кашель, насморк, субфебрильная температура. В последующие дни состояние ухудшилось: присоединились рвота, жидкий стул 2—3 раза в сутки, конъюнктивит, температура 38—38,5°. В клинику поступил на 4-й день болезни, при этом отмечалась вялость, бледность, одутловатость лица, отечность конъюнктив и век. Зев гиперемирован, обилие вязкой слизи на задней стенке глотки. В легких обилие сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Обильный слизистый насморк. На 2-й день пребывания в клинике на нижнем веке правого глаза появилась плотная пленка беловатого цвета. При рентгеноскопии отмечены увеличенные бронхососудистые тяжи в обоих легких, эмфизема в латеральных отделах. Со стороны других органов и систем без патологии. Масса тела 9 кг. Анализ крови: эр—4,0х1012/л, Нв — 124 г/л, цв. показатель — 1,0, СОЭ — 6 мм /ч, лейкоцитов — 8,0х109/л, э. — 1%, п/я — 2%, с/я — 24%, лимфоциты — 69%, моноциты — 4%. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному? Какие отклонения от нормы лабораторных исследований вы ожидаете получить? Укажите специфическую терапию данного заболевания. ЗАДАЧА № 26 Девочка 8 лет заболела остро, повысилась температура до 38°С, ухудшился аппетит, нарушился сон, стала раздражительной. На 4-й день температура нормализовалась, обратили внимание на асимметрию лица. После осмотра невропатолога девочку направили в инфекционный стационар. При приеме общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, влажные. В легких — везикулярное дыхание, тоны сердца чистые, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Справа сглажена носогубная складка, угол рта опущен. Вкусовая чувствительность не нарушена, чувствительность кожи лица не изменена. Сформулируйте предварительный диагноз. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? Дайте трактовку специфическим методам исследования, необходимым для подтверждения диагноза. Укажите сроки ревакцинации против данного заболевания в школьном возрасте. ЗАДАЧА № 27 Мальчик 10 лет заболел остро с повышения температуры до 37,5°, общего недомогания, на 2-й день болезни — температура 38°, головная боль, умеренная боль в горле. При поступлении в этот же день в инфекционную больницу состояние больного средней тяжести, температура 38,4°. Кожные покровы бледные. В зеве умеренная гиперемия слизистой дужек и миндалин. Миндалины увеличены до I степени. На верхних полюсах обеих миндалин обнаружен налет в виде нежной беловатой пленки размером до 1 см в диаметре. Налет удалось легко снять. На 2-й день госпитализации на фоне нормальной температуры врачи увидели плотные налеты беловато-серого цвета на месте снятых накануне. Они были большего размера, большей толщины, снять их удалось с трудом, после чего появилась кровоточивость. Подчелюстные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и мочеиспускание не нарушены. Сведений о прививках против дифтерии, коклюша и столбняка нет. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Лечение данного больного. 5. Правила выписки больного. ЗАДАЧА № 28 Девочка 2 лет заболела за 3 дня до поступления в стационар. В первый день болезни температура повысилась до 37,5°С, к вечеру появился кашель, сначала обычный, а к утру следующего дня стал суховатым, грубым, лающим. Мать отмечает, что вместе с появлением кашля голос у девочки стал осиплым, хрипловатым. На 2-е сутки больная стала беспокойной, просыпалась ночью от частого кашля, голос ее стал еще более осипшим. На 3-и сутки температура оставалась повышенной, голос и кашель стали беззвучными, при кашле или при волнении появился шумноватый вдох и небольшое втяжение в эпигастральной области, потливость головы. Ребенок стал беспокойным, отмечались бледность, гиперемия зева, одышка, сухие хрипы в легких, и врач направил его в больницу с диагнозом: обструктивный бронхит. При поступлении состояние очень тяжелое, температура 38°, девочка вялая, бледная, выражен цианоз носогубного треугольника. Афония, кашель сухой, беззвучный. Резко выражено стенотическое дыхание с втяжением всех податливых мест грудной клетки. Пульс учащен до 148 ударов в минуту. Через 2 часа состояние ухудшилось, девочка стала крайне беспокойной, появился липкий пот на лбу и волосистой части головы, цианоз губ и носогубного треугольника, отмечается выпадение пульсовой волны на вдохе на 4—5-м сердечном ударе. Поставьте диагноз. С каким заболеванием следует провести дифференциальную диагностику? Назначьте лечение больной. Необходимые манипуляции больной. ЗАДАЧА № 29 Больной К. 10 лет поступил в инфекционную больницу с жалобами на высокую температуру, головную боль, боли в животе, нечастый, но жидкий стул. Поступил в стационар на 5-е сутки от начала болезни. Эпиданамнез не отягощен, личную гигиену соблюдает, питается дома. При поступлении состояние тяжелое, температура 39,5°С, заторможен. На вопросы отвечает правильно, монотонно, медленно. Кожные покровы чистые, очень бледные. Тоны сердца приглушены, пульс 100 ударов в минуту. АД—90/60 мм рт. ст. Перкуторно над легкими—легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот мягкий, вздут, печень выступает из-под реберной дуги на 1—1,5—2 см. Анализ крови: лейкоциты—8,2х109/л, п/я.—8%, с/я.—32%, лимф.—56%, СОЭ — 28мм/час. Анализ мочи в норме. Ваш диагноз, обоснуйте. План обследования больного. Лечение. Мероприятия в очаге. ЗАДАЧА № 30 Ребенок 3 месяцев, заболел 3 дня назад с повышения температуры до 38,2°С, частой рвоты и жидкого стула. Лечение домашними средствами эффекта не дало, и машиной скорой помощи мальчик доставлен в инфекционный стационар. Масса тела до болезни 5500 г, при поступлении—5000 г. Состояние очень тяжелое, крайне вял, адинамичен. Кожная складка расправляется медленно, черты лица заострены, конечности холодные. Кожные покровы бледно-серого цвета. Тоны сердца глухие, живот умеренно вздут, стул во время осмотра обильный, водянистый. Мочеиспускание редкое. Общая мышечная гипотония, сухожильные рефлексы угнетены. В анализах: натрий плазмы — 130 ммоль/л, калий плазмы — 2,9 ммоль/л. Ваш предварительный диагноз с указанием степени и вида токсикоза с эксикозом. Дополнительные методы обследования. Лечение данного больного. ЗАДАЧА № 31 Ребенок 3 лет заболел остро, повысилась температура до 39°С, появились рвота, а затем жидкий стул. Мать дала ребенку фталазол, состояние улучшилось, температура снизилась, но через 2 дня вновь рвота и жидкий стул, что связали с нарушением диеты— ребенок съел пирожное. В связи с ухудшением состояния был госпитализирован. При поступлении состояние средней тяжести, температура нормальная, но ребенок вялый, под глазами «тени», кожные покровы бледные. В легких без патологии, тоны сердца приглушены, тахикардия — 152 удара в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу кишечника, в левой подвздошной области отмечается напряжение прямых мышц живота. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см.Вокруг ануса гиперемия, стул жидкий, скудный с примесью слизи, до 10 раз в сутки. Ваш диагноз, обоснуйте его. План обследования. Лечение данного больного. ЗАДАЧА № 32 Девочка 5 лет заболела остро, повысилась температура до 38°С, появилась повторная обильная рвота с предшествующей тошнотой, жидкий стул со слизью. Вечером, накануне заболевания, ела мясной салат, который был приготовлен с утра и хранился при комнатной температуре. Дома пытались промыть желудок, но состояние ухудшалось, признаки токсикоза нарастали, и ребенка доставили в инфекционный стационар. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные, под глазами синева, язык сухой, обложен негустым белым налетом. Отмечаются приглушение и учащение тонов сердца. Живот умеренно вздут, при пальпации резкая болезненность по всему животу. Стул жидкий с примесью слизи до 8—10 раз в сутки. Сигма не спазмирована. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Наметьте план обследования. 3. Проведите лечение данного больного. ЗАДАЧА № 33 Ребенок в возрасте 1 месяца поступил в инфекционный стационар с жалобами матери на жидкий стул с примесью белых комочков, иногда со слизью, частотой до 7—8 раз в сутки, вялость, срыгивание. Ребенок от второй нормально протекавшей беременности, срочных родов, массой 3000 г. БЦЖ сделана в роддоме, пупочный остаток отпал на 5-е сутки, выписан на 6-е сутки, пупочная ранка сухая. Дома есть старший 3-летний ребенок, у которого отмечалась дисфункция кишечника, но мать связала это с тем, что он съел много яблок. Примерно через неделю после выписки из роддома у малыша появилась вялость, стал хуже сосать, температура до 37,1— 37,3°С, стул участился до 7—8 раз, а затем стал непереваренным с примесью слизи. Дома мать пыталась нормализовать кал дачей отвара черемухи, черники, но состояние у ребенка ухудшалось, стул оставался учащенным, непереваренным. По настоянию участкового педиатра мать с ребенком госпитализированы. При поступлении: состояние тяжелое, ребенок вялый, бледный. Масса тела 3500 г, тургор тканей снижен. В легких жесткое дыхание. Сердечные тоны несколько приглушены. Язык обложен негустым белым налетом, влажный. Отмечается вздутие живота, печень эластичной консистенции с закругленным краем, выступает на 2 см из-под реберной дуги, пальпируется край селезенки. Анус сомкнут, вокруг гиперемия, стул жидкий желтого цвета, водянистый с примесью зеленоватой слизи, до 10 раз в сутки. Анализ крови: лейкоцитов 12х109/л, с/я. — 18%, лимфоциты — 68%, моноциты — 15%, СОЭ —7 мм/час. Поставьте и обоснуйте диагноз. План обследования. Лечение данного больного. ЗАДАЧА № 34 Мать ребенка 2 лет обращается к участковому педиатру с жалобами на пониженный аппетит, однократное носовое кровотечение в последнюю неделю. Мальчик родился массой 3 300 г, закричал сразу, в течение недели отмечалось мокнутие пупка. Вскармливание до месяца грудное, затем искусственное. В возрасте 3 месяцев перенес деструктивную пневмонию, длительно получал антибиотики, трижды — плазмо- и гемотрансфузии. В последующем развивался соответственно возрасту. Переболел ветряной оспой, частыми ОРВИ. В 6 месяцев, когда переносил ОРВИ, дважды наблюдалась рвота, один раз — потемнение мочи- Объективно: состояние средней тяжести, питание понижено, кожа бледная, склеры обычной окраски, «пальмарная эритема». Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. Дыхание везикулярное. Язык умеренно обложен. Печень выступает на 3—3,5—4 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная, селезенка выступает на 1,0 см ниже реберной дуги. Биохимический анализ : общий билирубин — 8,5 мкм/л, связанный — 6,5 мкм/л, АЛТ — 80 Ед/л, общий белок — 87,4 г/л, альбумины — 39,7%, глобулины: a— 6,8%, а — 14,3%, b — 9,9%, гамма |