Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Поддерживающий уход Если высокая лихорадка нарушает самочувствие ребенка, дайте парацетамол. Не давайте аспирин или ибупрофен, поскольку эти препараты могут усилить кровотечение. Не давайте кортикостероиды. Судороги не характерны для детей с тяжелой формой лихорадки денге. Но если они возникают, проводите лечение, как описано в главе 1, с. 22. Если ребенок без сознания, следуйте рекомендациям главы 1, с. 22. Дети с шоком или дыхательной недостаточностью должны получать кислород. Гипогликемия (глюкоза в крови <2,5 ммоль/л, или <45 мг/дл) не характерна, но если присутствует, введите в/в глюкозу в соответствии со схемой 10, с. 15. Если у ребенка возникает тяжелое поражение печени, пользуйтесь рекомендациями стандартных учебников по педиатрии. ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ 172 6. ЛИХОРАДКА Наблюдение Если у ребенка шок, следите за основными показателями жизнедеятельности ежечасно (особенно за пульсовым давлением, если это возможно) до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется, и проверяйте гематокрит 3–4 раза в день. Врач должен оценивать состояние пациента, по меньшей мере, 4 раза в день, и назначать внутривенные жидкости максимум на 6 ч за 1 раз. У детей, не находящихся в состоянии шока, медсестра должна проверять основные показатели жизнедеятельности (температура тела, пульс и артериальное давление), по меньшей мере, 4 раза в день, гематокрит – 1 раз в день, а врач должен оценивать состояние пациента, по крайней мере, 1 раз в день. В острой фазе заболевания по возможности ежедневно определяйте число тромбоцитов. Ведите детальный учет всей потребленной и выведенной из организма жидкости. ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ Для заметок 173 7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ ГЛАВА 7 Тяжелое нарушение питания а СО = показатель стандартного отклонения, или Z-показатель. Снижение показателя «вес/рост» на 2СО указывает на то, что ребенок находится в нижнем конце нормального диапазона, а < –3СО указывает на сильное отставание веса от роста. Показатель «вес/рост», равный –3СО приблизительно соответствует 70% по отношению к среднему (медианному) ребенку. (Проведение расчета – см. с. 364–366). Тяжелое нарушение питания в данном справочнике определяется как наличие отека обеих стоп или тяжелого истощения (вес/рост <70% или <–3СО a ) или клинических признаков тяжелого нарушения питания. Различия между такими клиническими состояниями, как квашиоркор, алиментарный маразм и маразматический квашиоркор, не делается, потому что подход к их лечению одинаковый. 7.1 Диагноз 174 7.2 Первоначальная оценка состояния ребенка с тяжелым нарушением питания 174 7.3 Организация оказания помощи 176 7.4 Общее лечение 176 7.4.1 Гипогликемия 177 7.4.2 Гипотермия 178 7.4.3 Обезвоживание 179 7.4.4 Нарушение электролитного баланса 181 7.4.5 Инфекция 182 7.4.6 Недостаточность микроэлементов 183 7.4.7 Начальное восстановительное кормление 184 7.4.8 Наверстывание отставания в развитии 188 7.4.9 Сенсорная стимуляция 190 7.4.10 Нарушения питания у младенцев <6 месяцев 190 7.5 Лечение сопутствующих расстройств 190 7.5.1 Поражения глаз 190 7.5.2 Тяжелая анемия 191 7.5.3 Поражения кожи при квашиоркоре 191 7.5.4 Продолжающаяся диарея 192 7.5.5 Туберкулез 192 7.6 Выписка и последующее наблюдение 193 7.7 Учет качества медицинской помощи 194 7.7.1 Анализ смертности 194 7.7.2 Прибавление в весе в период реабилитации 195 174 7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ 7.1 Диагноз Ключевые диагностические признаки включают: вес/рост (вес/длина тела) <70% или <- 3СО (алиментарный маразм) (см. с. 364). отек обеих ступней (квашиоркор или маразматический квашиоркор). Если нельзя определить показатель “вес/рост” (вес/длина тела), используйте клинические признаки видимого тяжелого истощения. Ребенок с видимым тяжелым истощением выглядит очень худым и не имеет жировой клетчатки. Особенно заметно истощение в области плеч, рук, ягодиц и бедер, видны контуры ребер (см. рис.). Дети с весом к возрасту <60% могут отставать в росте, но не иметь признаков тяжелого истощения. Дети с отставанием в росте не нуждаются в стационарном лечении, если только у них нет серьезного заболевания. 7.2 Первоначальная оценка состояния ребенка с тяжелым нарушением питания Соберите анамнез, обращая внимание на следующие аспекты: характер питания и приема жидкостей за последнее время; обычный рацион питания (перед текущим заболеванием); грудное вскармливание; продолжительность и частота диареи и рвоты; тип диареи (водянистая или с кровью); потеря аппетита; Ребенок с квашиоркором ДИАГНОЗ Ребенок с алиментарным маразмом (признаки видимого тяжелого истощения) 175 7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ семейные условия (для того, чтобы оценить социально- экономический статус); хронический кашель; контакт с больным туберкулезом; недавний контакт с больным корью; установленная или подозреваемая ВИЧ- инфекция; При обследовании обратите внимание на следующее: признаки обезвоживания; шок (холодные руки, медленное капиллярное наполнение, слабый и учащенный пульс); выраженная бледность ладоней; глазные симптомы гиповитаминоза А: — сухая конъюнктива или роговица, ксеротические бляшки (Искерского – Бито); — язвы роговицы; — кератомаляция; локальные признаки инфекции, включая инфекции уха, глотки, кожи, а также пневмонию; признаки ВИЧ-инфекции (см. главу 8, с. 199); лихорадка (температура тела ≥ 37,5 °C) или гипотермия (ректальная температура <35,5° C); язвы в полости рта; характерные изменения кожи при квашиоркоре: — гипо- или гиперпигментация; — шелушение эпителия; — изъязвления (распространяющиеся на ягодицы, бедра, гениталии, пах и на область за ушами); — экссудативные поражения кожи (напоминающие тяжелые ожоги), часто сопровождающиеся вторичной инфекцией (включая кандидоз). Примечание: Дети с дефицитом витамина A склонны к фотофобии и часто Определение отека на тыльной стороне стопы. После нажатия пальцем в течение нескольких секунд остается ямка. ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА Бляшка Искерского – Бито (ксероз конъюнктивы) – признак ксерофтальмии у ребенка с дефицитом витамина A 176 7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ стремятся закрывать глаза. Важно обследовать глаза очень осторожно, чтобы не допустить разрыва роговицы. Из лабораторных исследований показано определение уровня гемоглобина или гематокрита при наличии выраженной бледности ладоней. 7.3 Организация оказания помощи После госпитализации ребенка с тяжелым нарушением питания его следует изолировать от детей с инфекционными заболеваниями, разместить в теплом помещении (25–30 °C), где нет сквозняков, и обеспечить постоянное наблюдение. Мытье необходимо свести до минимума, после мытья ребенка необходимо немедленно вытереть насухо. Должны быть определенные условия и достаточный персонал для обеспечения правильного приготовления соответствующей пищи, а также регулярного кормления детей днем и в ночное время. Необходимо иметь точные весы и вести учет принятой ребенком пищи и регулярно измерять массу тела для оценки динамики состояния больного. 7.4 Общее лечение План лечения Рекомендации по сортировочной оценке состояния детей с тяжелым нарушением питания в состоянии шока приводятся в главе 1, с. 18. В случае изъязвления роговицы дайте витамин А и введите глазные капли с хлорамфениколом или тетрациклином и атропиновые капли, наложите на глаз салфетку, пропитанную физиологическим раствором, а поверх нее повязку (см. с. 190). Тяжелая анемия требует немедленного лечения (см. раздел 7.5.2, с. 191). ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ Таблица 20. График ведения ребенка с тяжелым нарушением питания Стабилизация Реабилитация Дни 1-2-й Дни 3-7-й Недели 2-6-я 1. Гипогликемия 2. Гипотермия 3. Обезвоживание 4. Электролиты 5. Инфекция 6. Микроэлементы 7. Начальное восстановительное кормление 8. Наверстывание отставания в росте 9. Сенсорная стимуляция 10. Подготовка к переводу на последующее наблюдение без железа с железом 177 7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ Общее лечение включает 10 шагов, которые можно разделить на две стадии – начальная стабилизация и реабилитация (см. табл. 20). 7.4.1 Гипогликемия У всех детей с тяжелым нарушением питания есть риск развития гипогликемии, поэтому сразу после госпитализации их необходимо покормить или дать 10% р-р глюкозы либо сахарозу (см. ниже). Таким детям важно обеспечить частое кормление. Диагноз При любом подозрении на гипогликемию и в тех случаях, когда можно быстро определить уровень глюкозы в крови (например, с помощью экспресс-метода “Декстростикс”), это следует сделать незамедлительно. Гипогликемия определяется как содержание глюкозы в крови <3 ммоль/л (<54 мг/дл). Если нет возможности определить уровень глюкозы в крови, следует предположить гипогликемию у всех детей с тяжелым нарушением питания. Лечение Быстро покормите ребенка лечебной смесью F-75 (если имеется в наличии), а затем продолжайте кормить через каждые 2–3 часа. Если первое кормление невозможно обеспечить быстро, дайте 50 мл 10% раствора глюкозы или раствор сахарозы (1 полная чайная ложка в 3½ столовых ложках воды) перорально или через назогастральный зонд, а затем как можно быстрее проведите первое кормление. Кормите каждые 2–3 часа, днем и в ночное время, по крайней мере в первые сутки. Дайте соответствующие антибиотики (см. с. 182). Если ребенок без сознания, введите в/в 10% глюкозу 5 мл/кг, а если это невозможно, давайте 10% раствор глюкозы или раствор сахарозы через назогастральный зонд (см. с. 315). Наблюдение Если начальный уровень глюкозы в крови был низким, повторите анализ (в крови, взятой из пальца или пятки с помощью теста “Декстростикс”, если имеется) через 30 мин. Если уровень глюкозы в крови все еще <3 ммоль/л (<54 мг/дл), дайте повторно раствор 10% глюкозы или сахара. Если ректальная температура <35,5 °C или если отмечается снижение уровня сознания, повторно проведите определение уровня глюкозы в крови с помощью теста “Декстростикс” и лечите соответственно. Профилактика Начинайте кормить немедленно (см. раздел Начальное восстановительное ГИПОГЛИКЕМИЯ 178 7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ кормление, с. 184) и кормите каждые 2 часа или при необходимости сначала проведите регидратацию. Продолжайте кормление в ночное время. 7.4.2 Гипотермия Диагноз Если аксиллярная температура <35 °C или не определяется обычным (электронным) термометром, предположите гипотермию. Если есть низкотемпературный термометр, измерьте ректальную температуру (<35,5 °C) для подтверждения диагноза гипотермии. Лечение Немедленно покормите ребенка (при необходимости сначала проведите регидратацию). Следите за тем, чтобы ребенок был тепло одет (включая голову), или накройте его теплым одеялом и поставьте рядом нагревательный прибор (не направляйте прямо на ребенка) или лампу, или поместите ребенка на грудь матери (кожа-к- коже) и накройте их теплым одеялом и /или теплой одеждой. Назначьте соответствующие антибиотики (см. с. 182). Наблюдение Измеряйте ректальную температуру ребенка каждые 2 часа до тех пор, пока она не поднимется выше 36,5°C. Если используется обогреватель, измеряйте температуру тела каждые полчаса. Следите за тем, чтобы тело ребенка всегда было укрыто, особенно ночью. Головка ребенка также должна быть постоянно накрытой, желательно теплой шапочкой, для уменьшения потери тепла. Проверяйте состояние ребенка с целью определения гипогликемии во всех случаях обнаружения гипотермии. Профилактика Кормите ребенка через каждые 2 часа, начинайте немедленно (см. Начальное восстановительное кормление, с. 184). Кормите как днем, так и в ночное время. Поставьте кровать в теплой части палаты, где нет сквозняков, и следите за тем, чтобы ребенок был укрыт. Меняйте мокрые пеленки, одежду и постельное белье с тем, чтобы сам ребенок и кровать постоянно оставались сухими. Старайтесь не подвергать ребенка воздействию холода (например, после купания или во время медицинского обследования). Обеспечьте ребенку возможность спать вместе с матерью с тем, чтобы она согревала его ночью. ГИПОТЕРМИЯ 179 7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ 7.4.3 Обезвоживание Диагноз Наблюдается тенденция к гипердиагностике обезвоживания и завышению степени ее выраженности у детей с тяжелым нарушением питания. Это происходит потому, что у таких детей трудно правильно определить степень обезвоживания на основе только клинических признаков. Предполагайте, что у всех детей с водянистой диареей может быть умеренное обезвоживание. Примечание: Гиповолемия может наблюдаться одновременно с отеками. Лечение Не используйте в/в регидратацию, за исключением случаев шока (см. с. 18). Стандартный раствор ВОЗ–ОРС общего назначения имеет повышенное содержание натрия и пониженное содержание калия, что не подходит для детей с тяжелым нарушением питания. Вместо этого давайте таким детям специальный регидратационный раствор для использования при нарушении питания ReSoMal (см. рецепт приготовления ниже или используйте препарат ReSoMal, имеющийся в продаже). Давайте регидратационный раствор ReSoMal перорально или с помощью назогастрального зонда гораздо медленнее, чем при регидратации детей без нарушения питания: - давайте 5 мл/кг каждые 30 мин в течение первых 2 ч; - затем давайте 5–10 мл/кг/ч в течение следующих 4–10 ч. Точный объем зависит от того, сколько жидкости ребенок сможет выпить, от потери жидкости со стулом и от наличия у ребенка рвоты. Если регидратация все еще проводится на 6-м и 10-м часу от начала лечения, ОБЕЗВОЖИВАНИЕ Рецепт приготовления раствора ReSoMal Компоненты Количество Вода 2 л ВОЗ–ОРС Один пакет на 1 л раствора* Сахароза 50 г Электролитно-минеральный раствор** 40 мл * 2,6 г хлорида натрия, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата, 1,5 г хлорида калия, 13,5 г глюкозы. ** См. на с. 180 рецепт приготовления электролитно-минерального раствора. При использовании имеющейся в продаже порошковой электролитно-минеральной смеси необходимо соблюдать инструкцию производителя. Если раствор нельзя приготовить, используйте вместо него 45 мл раствора хлорида калия (100 г хлорида калия на 1 л воды). 1 л раствора ReSoMal содержит приблизительно 37,5 ммоль Na, 40 ммоль K и 3 ммоль Mg. 180 7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ Рецепт приготовления концентрированного электролитно-минерального раствора Используется для приготовления растворов для начального кормления (стартера) и для наверстывания роста, а также для приготовления раствора ReSoMal. Некоторые компании производят готовые порошковые электролитно-минеральные смеси. Если их нет в продаже или они недоступны по цене, приготовьте раствор (2500 мл), используя следующие ингредиенты: г моль/20 мл Хлорид калия: KCl 224 24 ммоль Трикалий цитрат 81 2 ммоль Хлорид магния: MgCl 2 . 6H 2 O 76 3 ммоль Ацетат цинка: Zn ацетат. 2H 2 О 8,2 300 мкмоль Сульфат меди: CuSO 4 5H 2 O 1,4 45 мкмоль Вода: добавить до 2500 мл Если есть в наличии, также добавьте селен (0,028 г селената натрия, NaSeO4·10H20) и йод (0,012 г йодида калия, KI) на 2500 мл. Растворите компоненты в охлажденной кипяченой воде. Разлейте раствор в стерильные флаконы и поставьте в холодильник для более длительного сохранения его качества. Не используйте раствор, если он помутнеет. Готовьте свежий раствор каждый месяц. Добавляйте по 20 мл концентрированного электролитно-минерального раствора в каждые 1000 мл молочного питания. Если нет возможности приготовить электролитный минеральный раствор, а готовых порошковых смесей нет, давайте K, Mg и Zn отдельно. Приготовьте 10% основной (маточный) раствор хлорида калия (100 г в 1 л воды) и 1,5% раствор ацетата цинка (15 г в 1 л воды). При использовании орального регидратационного раствора ReSo- Mal добавьте 45 мл основного раствора хлорида калия вместо 40 мл электролитно-минерального раствора. При использовании смесей F-75 и F-100 добавьте 22,5 мл основного раствора хлорида калия вместо 20 мл электролитного минерального раствора в 1000 мл питания. Давайте внутрь 1,5% ацетата цинка по 1 мл/кг/день. Введите однократно 0,3 мл/кг 50% сульфата магния в/м (максимальная доза 2 мл). |