Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Дифференциальный диагноз Исключите все состояния, включенные в таблицы 16–18 (с. 134–136). Кроме того, рассмотрите причины, которые могут вызвать развитие лихорадки длительностью более 7 дней, в таблице 19 на с. 138. 6.2 Малярия 6.2.1 Тяжелая малярия Тяжелая (тропическая) малярия, обусловленная Plasmodium falciparum, – серьезная болезнь, которая может представлять непосредственную угрозу жизни ребенка. Заболевание начинается с лихорадки и часто со рвоты. У детей состояние может ухудшаться стремительно, в течение 1–2 дней, и приводить к коме (церебральная малярия) или шоку либо вызвать судороги, тяжелую анемию и ацидоз. Диагноз Анамнез. В анамнезе могут быть изменение поведения, спутанность сознания, сонливость и общая слабость. Физикальное обследование. Основными признаками являются: лихорадка; заторможенность или отсутствие сознания; генерализованные судороги; ацидоз (проявляется глубоким шумным дыханием); общая слабость (прострация): ребенок не может ходить или сидеть без посторонней помощи; желтуха; дыхательная недостаточность, отек легких; шок; геморрагические проявления; выраженная бледность. Лабораторные исследования. Следующие результаты свидетельствуют о наличии тяжелой малярии: тяжелая анемия (гематокрит <15%, гемоглобин <5 г/дл); гипогликемия (уровень глюкозы в крови <2,5 ммоль/л, или <45 мг/дл). У детей с измененным сознанием и/или судорогами проверьте: МАЛЯРИЯ 140 6. ЛИХОРАДКА уровень глюкозы в крови. Помимо этого, у всех детей с подозрением на малярию исследуйте: толстый мазок крови (и тонкий мазок крови, если необходимо определить вид возбудителя); гематокрит. У детей с подозрением на церебральную малярию (т.е. у тех, которые не выходят из коматозного состояния без очевидной на то причины) проведите исследование цереброспинальной жидкости для исключения бактериального менингита, если нет противопоказаний для люмбальной пункции (см. с. 316). Если нельзя исключить бактериальный менингит, проводите его лечение параллельно с лечением малярии (см. с. 150). Если тяжелая малярия подозревается на основе клинической картины, а результат исследования мазка крови отрицательный, повторите анализ крови. Лечение Экстренные меры – которые следует предпринять в течение первого часа: Проверьте уровень сахара в крови и при наличии гипогликемии проведите соответствующее лечение (см. ниже, с. 143). При наличии судорог назначьте ректально диазепам или паральдегид (см. главу 9, с. 4) или в/м паральдегид (см. приложение 2, с. 342) Восстановите объем циркулирующей крови (см. Нарушение жидкостного баланса, с. 142 ниже). Если ребенок без сознания, сократите до минимума риск аспирационной пневмонии путем введения назогастрального зонда и отсасывания содержимого желудка. Лечите тяжелую анемию (см. ниже, с. 143) Начинайте лечение эффективными противомалярийными препаратами (см. ниже). Противомалярийное лечение Если подтверждение диагноза малярии результатами исследования мазка крови скорее всего займет более 1 ч, начинайте противомалярийное лечение до получения цитологического подтверждения. Хинин – это препарат выбора во всех африканских странах и в большинстве других стран, за исключением некоторых частей Юго-Восточной Азии и бассейна реки Амазонки. Предпочтительно его в/в введение в нормальном солевом растворе или 5% растворе глюкозы; если это невозможно, дайте препарат в/м. Замените эту схему оральным введением как можно раньше. В/в хинин. Начальная доза составляет 20 мг/кг соли хинина дигидрохлорида в ТЯЖЕЛАЯ МАЛЯРИЯ 141 6. ЛИХОРАДКА 10 мл/кг в/в жидкости за 4 ч. Через 8 ч после начала вливания этой дозы введите 10 мг/кг соли хинина во в/в жидкости в течение 2 ч и повторяйте каждые 8 ч до тех пор, пока ребенок не сможет принимать лечение орально. Затем давайте дозы орального хинина до завершения 7-дневного курса лечения или дайте 1 дозу сульфадоксина-пириметамина (СП), если к нему нет резистентности. Если имеется резистентность к СП, дайте полную терапевтическую дозу комбинированной терапии на основе артемизина. Важно, чтобы начальная инфузионная доза хинина давалась только под непосредственным наблюдением медсестры и под контролем скорости вливания. Если это невозможно, безопаснее назначить хинин в/м. В/м хинин. Если в/в вливание невозможно, можно дать хинин дигидрохлорид в тех же дозах в/м. Введите в/м 10 мг/кг соли хинина и повторите через 4 ч. Затем давайте через каждые 8 ч до тех пор, пока малярия не перестанет носить тяжелый характер. Парентеральный раствор необходимо развести перед использованием – он лучше всасывается и инъекции его менее болезненны. В/м артеметер. Введите 3,2 мг/кг в/м в 1-й день, а затем по 1,6 мг/кг ежедневно в течение минимум 3 дней до тех пор, пока ребенок не сможет принимать препараты внутрь. Используйте туберкулиновый шприц для того, чтобы ввести небольшой объем препарата. В/в артесунат. Введите 2,4 мг/кг в/в или в/м при госпитализации, через 12 ч – 1,2 мг/кг в/в или в/м, и затем ежедневно в течение минимум 3 дней до тех пор, пока ребенок не сможет принимать эффективный пероральный противомалярийный препарат. Завершите лечение тяжелой малярии, назначив после парентерального лечения артесунатом или артеметером полный курс комбинированной терапии на основе артемизина или орального хинина для завершения 7-дневного курса лечения. Если имеется клиндамицин и этот препарата доступен с финансовой точки зрения, его следует комбинировать с хинином. Поддерживающий уход При судорогах всегда обследуйте ребенка с целью выявления гиперпирексии и гипогликемии. Лечите гипогликемию (см. ниже, с. 143). Если высокая лихорадка (≥ 39 °C) вызывает у ребенка нарушение общего состояния или субъективный дискомфорт, дайте парацетамол. Если не исключается диагноз менингита, в том числе на основании результатов люмбальной пункции (см. выше), немедленно назначьте парентерально антибиотики (см. с. 150). Избегайте давать вспомогательные препараты, такие как кортикостероиды и другие противовоспалительные средства, мочевину, инвертную глюкозу, низкомолекулярный декстран, гепарин, адреналин, простациклин и циклоспорин. Эти средства бесполезны, а в ряде случаев могут нанести вред ребенку. Если ребенок без сознания: Поддерживайте проходимость дыхательных путей. Держите ребенка на боку, чтобы избежать аспирации жидкостей. ТЯЖЕЛАЯ МАЛЯРИЯ 142 6. ЛИХОРАДКА Переворачивайте ребенка через каждые 2 часа. Не допускайте, чтобы ребенок лежал в мокрой кроватке. Обращайте внимание на точки давления (во избежание пролежней). Примите следующие меры предосторожности при введении жидкостей: Определите степень обезвоживания (см. с. 111) и лечите соответственно. Во время регидратации часто осматривайте ребенка с целью выявления признаков возможной перегрузки жидкостями. Наиболее достоверный признак – увеличенная печень. Дополнительные симптомы – ритм галопа, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких и/или набухание шейных вен в вертикальном положении ребенка. У младенцев характерным признаком гипергидратации является отек век. Если после тщательно проведенной регидратации диурез за 24 ч составляет менее 4 мл/кг массы тела, введите в/в фуросемид (первоначально в дозе 2 мг/кг массы тела). При отсутствии эффекта повторяйте дозу с интервалом 1 ч до максимального объема 8 мг/кг массы тела (вводится в течение 15 мин). Обеспечьте детям без обезвоживания их дневную потребность в жидкости, однако не превышайте рекомендуемые пределы (см. раздел 10.2, с. 273). Особенно тщательно проводите мониторинг в/в жидкостей. Осложнения Кома (церебральная малярия) Оцените уровень сознания в соответствии со шкалой AVPU или другой принятой шкалой комы для детей (см. с. 17). Обеспечьте тщательный общий уход и обратите особое внимание на состояние дыхательных путей, глаз, слизистых оболочек, кожи и обеспечение потребностей в жидкости. Исключите другие устранимые причины комы (например, гипогликемию, бактериальный менингит). Проведите люмбальную пункцию, если нет признаков повышенного внутричерепного давления (см. выше). Если это невозможно, но нельзя исключить менингит, назначьте антибиотики, как это принято для лечения бактериального менингита. Судороги типичны как до развития комы, так и на ее фоне. При наличии судорог проведите лечение ректальными диазепамом или паральдегидом (см. главу 9, с.14) или введите в/м паральдегид (см. приложение 2). Примите необходимые меры в отношении любой возможной сопутствующей причины, например гипогликемии или очень высокой лихорадки. Если судороги продолжаются, дайте фенобарбитал (см. приложение 2). У некоторых детей может быть холодная, влажная кожа. Иногда развивается шоковое состояние (холодные конечности, слабый пульс, капиллярное наполнение в течение более 3 с). Эти особенности обычно не сводятся только к малярии. Следует подозревать наличие дополнительной бактериемии и проводить лечение противомалярийными препаратами и антибиотиками, как при сепсисе (см. раздел 6.5, с. 159). ТЯЖЕЛАЯ МАЛЯРИЯ 143 6. ЛИХОРАДКА Тяжелая анемия Характерные признаки – выраженная бледность ладоней, нередко учащенный пульс, затрудненное дыхание, спутанное сознание или беспокойство. Могут отмечаться признаки сердечной недостаточности, например ритм галопа, увеличение печени и, в более редких случаях – отек легких (одышка, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких). Как можно быстрее проведите переливание крови (см. с. 277): - всем детям с гематокритом ≤ 12% или Hb ≤ 4 г/дл; - детям с менее тяжелой анемией (гематокрит >12–15%, Hb 4–5 г/дл), но с любым из следующих симптомов: - клинические признаки обезвоживания; - шок; - нарушенное сознание; - глубокое шумное дыхание; - сердечная недостаточность; - очень высокий уровень паразитемии (>10% эритроцитов содержат плазмодии). Вместо цельной крови предпочтительно вводить эритроцитную массу (10 мл/кг массы тела) в течение 3–4 ч. Если эритроцитная масса отсутствует, введите свежую цельную кровь (20 мл/кг массы тела) в течение 3–4 ч. Мочегонные средства обычно не рекомендуются, поскольку во многих случаях снижен объем циркулирующей крови (гиповолемия). Проверяйте частоту дыхания и пульса каждые 15 минут. При повышении того либо другого показателя проводите переливание медленнее. Если есть какие-либо признаки перегрузки жидкостями вследствие переливания крови, введите в/в фуросемид (1–2 мг/кг массы тела), общая доза которого не должна превышать 20 мг. Если после переливания уровень Hb остается низким, повторите переливание. У детей с тяжелым нарушением питания перегрузка жидкостями является типичным и серьезным осложнением. Таким больным переливайте цельную кровь (10 мл/кг массы тела вместо 20 мл/кг) только один раз и не повторяйте переливание. Гипогликемия Гипогликемия (уровень глюкозы в крови <2,5 ммоль/л, или <45 мг/дл) особенно часто встречается у детей до 3 лет, у детей с судорогами или гиперпаразитемией, а также у коматозных больных. Ее легко пропустить, поскольку клиническая картина может повторять симптомы церебральной малярии. Введите быстро в/в 5 мл/кг 10% раствора глюкозы (декстрозы) (см. схему 10, с. 15). Вновь проверьте содержание глюкозы в крови через 30 мин и повторите введение глюкозы (5 мл/кг), если ее уровень остается низким (<2,5 ммоль/л, или <45 мг/дл). ТЯЖЕЛАЯ МАЛЯРИЯ 144 6. ЛИХОРАДКА Предупредите дальнейшее развитие гипогликемии у ребенка без сознания вливанием 10% р-ра глюкозы (добавьте 10 мл 50% р-ра глюкозы к 90 мл 5% ее раствора, или 10 мл 50% р-ра глюкозы к 40 мл стерильной воды). Не превышайте необходимой потребности в жидкости в соответствии с массой тела ребенка (см. раздел 10.2, с. 273). Если у ребенка развиваются признаки гипергидратации, прекратите вливание; повторяйте введение 10% р-ра глюкозы (5 мл/кг) с регулярными интервалами. Когда ребенок придет в сознание, прекратите в/в вливание. Покормите ребенка сразу, как только это станет возможным. При возможности обеспечивайте грудное кормление каждые 3 часа или давайте заменители грудного молока по 15 мл/кг, если ребенок может глотать. Если нет возможности кормить без риска аспирации, дайте раствор сахара через назогастральный зонд (см. главу 1, с. 4). Продолжайте осуществлять мониторинг уровня глюкозы в крови и лечите соответствующим образом (как описано выше), если этот уровень составляет <2,5 ммоль/ л, или <45 мг/дл. Дыхательные расстройства вследствие ацидоза Дыхательные расстройства вследствие ацидоза проявляются в виде глубокого, шумного дыхания в то время как легкие остаются чистыми, иногда сопровождаются втяжением нижней части грудной клетки. Это обусловлено системным метаболическим ацидозом (часто лактацидозом) и может развиваться у детей в полном сознании, но чаще у детей с церебральной малярией или тяжелой анемией. Необходимо купировать обратимые нарушения, приведшие к развитию ацидоза, особенно обезвоживание и тяжелую острую анемию. - Если Hb ≥5 г/дл, введите в/в 20 мл/кг нормального солевого раствора или изотонического глюкозо-электролитного раствора в течение 30 мин. - Если Hb <5 г/дл, введите цельную кровь (10 мл/кг) в течение 30 мин, и затем 10 мл/кг в течение 1–2 ч без мочегонных средств. Проверяйте частоту дыхания и пульса каждые 15 мин. Если тот или другой показатель повышается, переливайте медленнее во избежание развития отека легких (см. руководство по переливанию крови в разделе 10.6, с. 277). Аспирационная пневмония Лечение аспирационной пневмонии необходимо проводить экстренно, поскольку она может вызвать смертельный исход. Положите ребенка на бок. Вводите в/м или в/в хлорамфеникол (25 мг/кг через каждые 8 ч) до тех пор, пока ребенок не сможет принимать этот препарат орально. В общей сложности лечение должно составлять 7 дней. Дайте кислород, если уровень насыщения артериальной крови составляет <90% или (если нет возможности проведения пульсоксиметрии) при наличии цианоза, выраженного втяжения нижней стенки грудной клетки или если частота дыхания составляет ≥ 70 в 1 мин. ТЯЖЕЛАЯ МАЛЯРИЯ 145 6. ЛИХОРАДКА Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка не реже, чем каждые 3 часа, а врач – не реже 2 раз в день. Скорость в/в вливания необходимо проверять каждый час. Дети с холодными конечностями, гипогликемией при госпитализации, дыхательной недостаточностью и/или находящиеся в глубокой коме подвержены максимальному риску смертельного исхода. Поэтому особенно важно, чтобы они находились под пристальным наблюдением. Осуществляйте наблюдение и немедленно реагируйте на любые изменения уровня сознания, появление судорог или изменения в поведении ребенка. Измеряйте температуру тела, частоту пульса и дыхания (и, по возможности, артериальное давление) через каждые 6 ч, по крайней мере в первые 2 суток. Определяйте уровень глюкозы в крови через каждые 3 ч до тех пор, пока ребенок полностью не придет в сознание. Регулярно проверяйте скорость в/в вливания. Если есть возможность, используйте капельницу объемом 100–150 мл. Будьте внимательны, чтобы не влить избыточное количество жидкости при использовании флакона или пластикового мешка объемом 500 мл или 1 л, особенно, если за ребенком не ведется постоянное наблюдение. Частично опорожните в/в флакон или мешок. Если нельзя исключить риск избыточного в/в вливания жидкости, безопаснее использовать назогастральный зонд. Строго следите за объемом вводимой жидкости и выведением ее из организма. 6.2.2 Малярия (нетяжелая) Диагноз У ребенка: лихорадка (температура ≥ 37,5 ° C) на момент обследования или в ближайшем анамнезе, и положительный мазок крови или положительный экспресс-тест на малярию. При обследовании не обнаружено ни одного из следующих признаков: - измененное сознание; - тяжелая анемия (гематокрит <15% или гемоглобин <5 г/дл); - гипогликемия (глюкоза в крови <2,5 ммоль/л, или <45 мг/дл); - дыхательные расстройства; - желтуха. Примечание: Если ребенок с лихорадкой поступил из эндемичной по малярии местности, но нет возможности подтвердить диагноз исследованием мазка крови, лечите ребенка от малярии. МАЛЯРИЯ (НЕТЯЖЕЛАЯ) 146 6. ЛИХОРАДКА Лечение Лечите в домашних условиях противомалярийными препаратами первого ряда в соответствии с национальными рекомендациями. В настоящее время ВОЗ рекомендует комбинированную терапию на основе артемизина в качестве схемы лечения первого ряда (см. возможные режимы лечения ниже). Хлорохин и сульфадоксин/пириметамин больше не рассматриваются как противомалярийные препараты первого и второго ряда вследствие высокого уровня лекарственной резистентности к этим препаратам во многих странах, где регистрируется тропическая малярия, вызываемая Р. falciparum. Однако хлорохин продолжает применяется для лечения малярии, вызванной P. vivax, P. оvale и P. malariae. Лечение проводится в течение 3 дней с использованием одной из следующих схем, рекомендуемых ВОЗ: Артеметер/люмефантрин. Комбинированные таблетки, содержащие 20 мг артеметера и 120 мг люмефантрина: Ребенок с массой тела 5–<15 кг – 1 комбинированная таблетка 2 раза в день в течение 3 дней; ребенок с массой тела 15–24 кг – 2 таблетки 2 раза в день в течение 3 дней. Артесунат + амодиахин. Отдельные таблетки 50 мг артесуната и 153 мг основа амодиахина: Артесунат: ребенок 3–<10 кг – ½ таблетки 1 раз в день в течение 3 дней; ребенок 10 кг или более – 1 таблетка 1 раз в день в течение 3 дней. Амодиахин: ребенок 3–<10 кг – ½ таблетки 1 раз в день в течение 3 дней; ребенок 10 кг или более – 1 таблетка 1 раз в день в течение 3 дней |