Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Артесунат + сульфадоксин/пириметамин. Отдельные таблетки 50 мг артесуната и 500 мг сульфадоксина/25 мг пириметамина: Артесунат: ребенок 3–<10 кг – ½ таблетки 1 раз в день в течение 3 дней; ребенок 10 кг или более – 1 таблетка 1 раз в день в течение 3 дней. Сульфадоксин/пириметамин: ребенок 3–<10 кг – ½ таблетки 1 раз в 1 день; ребенок 10 кг или более – 1 таблетка 1 раз в 1 день Артесунат + мефлохин. Отдельные таблетки 50 мг артесуната и 250 мг основа мефлохина: Артесунат: ребенок 3–<10 кг – ½ таблетки 1 раз в день в течение 3 дней; ребенок 10 кг или более – 1 таблетка 1 раз в день в течение 3 дней. Мефлохин: ребенок 3–<10 кг – ½ таблетки 1 раз на 2-й день; ребенок 10 кг или более – 1 таблетка 1 раз на 2-й день. Амодиахин + сульфадоксин/пириметамин. Отдельные таблетки 153 мг основы амодиахина и 500 мг сульфадоксина /25 мг сульфадоксина. Амодиахин: ребенок 3–<10 кг – ½ таблетки 1 раз в день в течение 3 дней; ребенок 10 кг или более – 1 таблетка 1 раз в день в течение 3 дней. Сульфадоксин/пириметамин: ребенок 3–<10 кг – ½ таблетки 1 раз в 1-й день; ребенок 10 кг или более – 1 таблетка 1 раз в 1-й день. МАЛЯРИЯ (НЕТЯЖЕЛАЯ) 147 6. ЛИХОРАДКА Осложнения Анемия (нетяжелая) У любого ребенка с бледными ладонями определите уровень гемоглобина или гематокрита. Убедитесь, что тяжелой анемии нет. Гемоглобин на уровне от 5 до 9,3 г/дл (гематокрит приблизительно между 15 и 27%) указывает на нетяжелую анемию. Начинайте лечение (не давайте препаратов железа ребенку с тяжелой недостаточностью питания). Проводите лечение дома ежедневно таблетками железа/фолата или сиропом железа в течение 14 дней (см. с. 315). Примечание: Если ребенок принимает сульфадоксин/ пириметамин, не давайте препараты железа, содержащие фолат, в течение первых 2 нед, поскольку фолат может повлиять на действие противомалярийного препарата. Попросите родителей прийти с ребенком через 14 дней. Лечите в течение 3 мес, если это возможно (2–4 нед уходит на коррекцию анемии и 1–3 – на создание запасов железа в организме). Если ребенок старше 1 года, и он не получал мебендазол в предыдущие 6 мес, дайте ему 1 дозу мебендазола (500 мг) на случай возможной инвазии анкилостом или власоглава (см. с. 340). Дайте матери рекомендации в отношении надлежащей практики кормления. Не назначайте препаратов железа ребенку с тяжелой недостаточностью питания в острой фазе. Последующее наблюдение Скажите матери, что необходимо вернуться в лечебное учреждение, если лихорадка будет продолжаться в течение 2 дней после начала лечения, или раньше, если состояние ребенка ухудшится. Она также должна прийти снова, если лихорадка возобновится. Если это произойдет, проверьте, действительно ли ребенок принимал лечение, и повторите исследование мазка крови. Если ребенок не принимал препараты, повторите курс. Если мазок крови был сделан, но результат все еще положительный, лечите противомалярийными препаратами второго ряда. Повторно оцените состояние ребенка для исключения возможности других причин лихорадки (см. с. 133–139, и разделы 6.3–6.10 ниже). МАЛЯРИЯ (НЕТЯЖЕЛАЯ) Бледность ладоней – симптом анемии 148 6. ЛИХОРАДКА Еcли лихорадка сохраняется после 2 дней лечения противомалярийными препаратами второго ряда, попросите мать вернуться с ребенком для повторной оценки других причин лихорадки. 6.3 Менингит Ранняя диагностика важна для эффективного лечения. Этот раздел касается детей старше 2 мес. Диагностика и лечение менингита у младенцев раннего возраста – см. раздел 3.8 (с. 49) Диагностика Выясните наличие следующих признаков в анамнезе: рвота; неспособность пить или сосать грудь; головная боль или боль в задней части шеи; судороги; повышенная раздражимость; недавняя травма головы. При осмотре обратите внимание, имеются ли: ригидность затылочных мышц; повторные судороги; заторможенность; повышенная раздражимость; выбухающий родничок; петехиальная сыпь или пурпура; признаки травмы головы, указывающие на возможность недавнего перелома костей черепа. Также посмотрите, нет ли каких-либо из следующих признаков повышенного внутричерепного давления: неодинаковые зрачки; застывшая ригидная поза; локальный паралич отдельных мышц конечностей или туловища; неравномерное дыхание; МЕНИНГИТ__Осмотр_и_пальпация_с_целью'>МЕНИНГИТ Осмотр и пальпация с целью выявления ригидности затылочных мышц. 149 6. ЛИХОРАДКА Лабораторные исследования Если можно, подтвердите диагноз люмбальной пункцией и анализом цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Если она мутная, предполагайте менингит и начинайте лечение, пока не будет готово лабораторное подтверждение. Микроскопия должна указывать на присутствие менингита в большинстве случаев, когда число полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов превышает 100/мм 3 . Подтверждающую информацию можно получить на основе содержания в ЦСЖ глюкозы (низкое: <1,5 ммоль/л), белка (высокое: >0,4 г/л), а также окрашивания по Граму и бактериологического посева ЦСЖ, когда это возможно. Если есть признаки повышенного внутричерепного давления, следует тщательно взвешивать потенциальную пользу информации, полученной на основе люмбальной пункции, с риском, связанным с данной процедурой. Если МЕНИНГИТ Опистотонус и ригидная поза – признаки раздражения мозговых оболочек и повышенного внутричерепного давления Неодинаковый диаметр зрачков (анизокория) – признак повышенного внутричерепного давления. 150 6. ЛИХОРАДКА есть сомнения, лучше начать лечение предполагаемого менингита и отложить выполнение люмбальной пункции (см. с. 316). Специфические причины менингита Во время подтвержденной эпидемии менингококковой инфекции нет необходимости делать люмбальную пункцию детям, у которых есть петехиальная сыпь или пурпура, характерная для менингококковой инфекции. Во время такой эпидемии назначайте детям хлорамфеникол в масляном растворе (100 мг/кг в/м в качестве одноразовой дозы, при максимальной дозе 3 г) для лечения менингококкового менингита. Масляный раствор имеет густую консистенцию, и его бывает трудно вводить. Если возникает такая проблема, дозу можно разделить на две части и сделать инъекции в обе ягодицы ребенка. Данная упрощенная схема лечения особенно полезна в ситуациях, когда ресурсы для борьбы с эпидемией ограничены. Подозревайте туберкулезный менингит, если: - лихорадка длится в течение 14 дней; - лихорадка длится более 7 дней, и в семье есть туберкулезный больной; - рентгенография грудной клетки указывает на наличие туберкулеза; - ребенок не приходит в сознание; - В ЦСЖ - умеренный лейкоцитоз (обычно <500 на 1 мл, преимущественно лимфоциты), повышено содержание белка (0,8–4 г/л) и низкий уровень глюкозы (<1,5 ммоль/л). Следует также подумать о наличии туберкулезного или криптококкового менингита, если у ребенка подтверждена или подозревается ВИЧ-инфекция. Для диагностики криптококкоза применяют окрашивание ЦСЖ тушью. Лечение Если ЦСЖ мутная, до получения результатов ее лабораторного исследования немедленно начинайте лечение антибиотиками. Если у ребенка имеются симптомы менингита, а люмбальную пункцию провести нельзя, также немедленно начинайте лечение. Антибиотикотерапия Проведите лечение антибиотиками как можно раньше. Выберите одну из следующих двух схем лечения: 1. Хлорамфеникол: 25 мг/кг в/м (или в/в) через каждые 6 ч плюс ампициллин: 50 мг/кг в/м (или в/в) через каждые 6 ч ИЛИ 2. Хлорамфеникол: 25 мг/кг в/м (или в/в) через каждые 6 ч плюс бензилпенициллин: 60 мг/кг (100 000 ЕД/кг) через каждые 6 часов в/м (или в/в). Если известна существенная резистентность распространенных МЕНИНГИТ 151 6. ЛИХОРАДКА возбудителей (например Haemophilus influenzae или пневмококков) к этим антибиотикам, действуйте в соответствии с национальными рекомендациями. Во многих обстоятельствах наиболее приемлемо лечение цефалоспоринами третьего поколения, например: - цефтриаксон: 50 мг/кг в/м, в/в в течение 30–60 мин через каждые 12 ч; или 100 мг/кг в/м, в/в в течение 30–60 мин 1 раз в день; или - цефотаксим: 50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч. Вновь рассмотрите схему лечения, когда будут готовы результаты исследования ЦСЖ. Если диагноз подтвердится, проводите парентеральное лечение, по крайней мере, 5 дней. После того, как состояние ребенка улучшится, назначьте пероральный хлорамфеникол, если только нет опасений относительно всасывания из желудочно-кишечного тракта (например, дети с тяжелым нарушением питания или дети с диареей), в этом случае полный курс лечения должен проводиться парентерально. Общая продолжительность лечения составляет 10 дней. Если реакция на лечение неудовлетворительная: — Рассмотрите возможность типичных осложнений, таких как субдуральная экссудация (затяжная лихорадка с локальными неврологическими симптомами или нарушением сознания) или абсцесс головного мозга. При подозрении на эти состояния направьте ребенка в центральную больницу, где есть возможность оказания специализированной помощи (см. детальную информацию о лечении в стандартных учебниках по педиатрии). — Проверьте на наличие других проявлений инфекции, которые могут быть причиной лихорадки, например местное воспаление в местах инъекции, артрит или остеомиелит. — Повторите люмбальную пункцию через 3–5 дней, если держится лихорадка, а общее состояние ребенка не улучшается, и выясните, есть ли признаки положительной динамики (например уменьшение числа лейкоцитов и повышение уровня глюкозы). Если есть подозрение на туберкулезный менингит, обратитесь к стандартному учебнику по педиатрии. Иногда, когда диагноз неясен, лечение бактериального менингита дополняют пробным лечением туберкулезного менингита . Сверьтесь с национальными рекомендациями по борьбе с туберкулезом. Оптимальный режим лечения, если нет лекарственной резистентности, включает: — изониазид (10 мг/кг) в течение 6–9 мес; + — рифампицин (15–20 мг/кг) в течение 6–9 мес; + — пиразинамид (35 мг/кг) в течение первых 2 мес. Лечение кортикостероидными препаратами В развитых странах в лечении менингита иногда используют парентеральный дексаметазон. Однако нет достаточных научных оснований для того, чтобы рекомендовать лечение дексаметазоном всех детей с бактериальным менингитом в развивающихся станах. МЕНИНГИТ 152 6. ЛИХОРАДКА Не применяйте кортикостероиды: у новорожденных; при подозрении на церебральную малярию; при подозрении на вирусный энцефалит; в местах с высокой распространенностью инвазивной пневмококковой инфекции, резистентной к пенициллину. Во всех случаях туберкулезного менингита следует давать дексаметазон (0,6 мг/кг/день в течение 2–3 нед, с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены в течение последующих 2–3 нед). Противомалярийное лечение В местностях, эндемичных по малярии, сделайте анализ мазка крови для проверки на малярию, поскольку церебральную малярию следует рассматривать при дифференциальной диагностике или в качестве сопутствующего состояния. Если ставится диагноз малярии, лечите противомалярийными препаратами. Если по какой-либо причине сделать анализ мазка крови невозможно, осуществляйте пробное лечение противомалярийными препаратами. Поддерживающий уход Во всех случаях с судорогами обследуйте на наличие гиперпирексии и гипогликемии. Лечите гипогликемию (см. с. 143). Контролируйте высокую температуру тела (≥ 39 °C) парацетамолом. Если ребенок без сознания: Поддерживайте проходимость дыхательных путей. Держите ребенка на боку, чтобы избежать аспирации жидкостей. Переворачивайте ребенка через каждые 2 часа. Не допускайте, чтобы ребенок лежал в мокрой кроватке. Обращайте внимание на точки давления (во избежание пролежней). Кислородотерапия Кислород обычно не показан, однако при возможности дайте кислород, если у ребенка судороги или присоединившаяся тяжелая пневмония с гипоксией (уровень насыщения артериальной крови составляет <90%) или, если нет возможности проведения пульсоксиметрии, при наличии цианоза, выраженного втяжения нижней стенки грудной клетки, одышки с частотой дыхания ≥ 70 в 1 мин. (см. раздел 10.7, с. 281). Высокая лихорадка Если высокая лихорадка (≥ 39 °C) вызывает у ребенка нарушение общего состояния или субъективный дискомфорт, дайте парацетамол. МЕНИНГИТ 153 6. ЛИХОРАДКА Поддержание водного баланса и питание больного ребенка Нет достаточно обоснованных свидетельств в пользу ограничения жидкостей у детей с бактериальным менингитом. Обеспечивайте суточные потребности в жидкости, но не более (см. с. 273), из-за риска развития отека головного мозга. Очень тщательно проводите мониторинг вводимых в/в жидкостей и часто осматривайте ребенка с целью своевременного обнаружения признаков гипергидратации. Уделите должное внимание поддерживающему питанию и восстановлению статуса питания (см. с. 261). Начинайте кормить ребенка, как только это будет позволять состояние ребенка. Рекомендуется грудное кормление через каждые 3 ч, если возможно, или питание молочными смесями по 15 мл/кг, если ребенок может глотать. Если есть риск аспирации, давайте сладкий раствор через назогастральный зонд (см. главу 10, с. 15). Продолжайте следить за уровнем глюкозы в крови и проводить соответствующее лечение (как сказано выше), если этот показатель составляет <2,5 ммоль/ л, или <45 мг/дл. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние сознания ребенка, частоту дыхания и величину зрачков через каждые 3 часа в первые сутки (а после этого через каждые 6 ч), а врач должен осматривать ребенка, по крайней мере, 2 раза в день. При выписке проверяйте всех детей на наличие остаточных неврологических расстройств, особенно нарушений слуха. У младенцев измерьте и запишите окружность головы. Если имеются неврологические нарушения, направьте ребенка на физиотерапевтическую реабилитацию, если имеются возможности, и дайте простые рекомендации матери по проведению пассивных упражнений. Осложнения Судороги При судорогах проведите лечение ректальным диазепамом или паральдегидом (см. схему 9, с. 14) или в/м паральдегидом (см. с. 342). Гипогликемия Быстро введите в/в 5 мл/кг 10% раствора глюкозы (см. схему 10, с. 15). Проверьте уровень глюкозы в крови через 30 мин, и если он все еще низкий (<2,5 ммоль/л, или <45 мг/дл), повторно введите глюкозу (5 мл/кг). Предупреждайте дальнейшее развитие гипогликемии по возможности путем кормления (см. выше). Если вы даете в/в жидкости, проведите профилактику развития гипогликемии, добавляя 10 мл 50% р-ра глюкозы в 90 мл раствора Рингера лактата или нормального солевого раствора. Не превышайте потребности ребенка в поддерживающих жидкостях в соответствии с массой тела (см. раздел 10.2, с. 273). Если у ребенка развиваются признаки МЕНИНГИТ 154 6. ЛИХОРАДКА гипергидратации, прекратите вливание и повторяйте 10% болюсную дозу глюкозы (5 мл/кг) с регулярными интервалами. Последующее наблюдение Частым последствием менингита является нейросенсорная глухота. Проведите оценку слуха у всех детей через 1 мес после выписки из больницы. Профилактические мероприятия Во время эпидемии менингококкового менингита проинформируйте близких больного о возможности заражения других членов семьи, так чтобы, если это произойдет, они немедленно обращались за медицинской помощью. 6.4 Корь Корь – это крайне контагиозное вирусное заболевание, чреватое серьезными осложнениями (например, слепотой у детей с предсуществующим дефицитом витамина А) и высокой смертностью. У младенцев до 3 мес корь встречается редко. Диагноз Ставьте диагноз кори, если мать уверенно сообщает, что у ребенка была типичная коревая сыпь, или если у ребенка: лихорадка плюс генерализованная пятнисто-папулезная сыпь плюс хотя бы один из следующих симптомов – кашель, насморк или покрасневшие глаза. У детей с ВИЧ-инфекцией эти признаки могут отсутствовать, и диагноз кори может быть затруднительным. 6.4.1 Тяжелая осложненная корь Диагноз У ребенка с признаками кори (как показано выше) любой из следующих симптомов указывает на наличие тяжелой осложненной кори: КОРЬ Распределение коревой сыпи. На левой половине рисунка показана сыпь на голове и верхней части туловища, которая появляется в самом начале заболевания; на правой половине показана более поздняя сыпь, покрывающая все тело ребенка. 155 6. ЛИХОРАДКА неспособность пить или сосать грудь; рвота после приема любой пищи; судороги. При обследовании обращайте внимание на возможные признаки поздних осложнений, после исчезновения сыпи, например: заторможенность или отсутствие сознания; помутнение роговицы; глубокие или обширные язвы в ротовой полости; пневмония (см. раздел 4.1, с. 72); обезвоживание в результате диареи (см. раздел 5.1, с. 111); стридор вследствие коревого крупа; тяжелое нарушение питания. |