Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Какое последующее наблюдение необходимо? Следует следить за переносимостью и соблюдением режима лечения. Профилактика котримоксазолом должна стать рутинной частью ведения ВИЧ-инфицированных детей и проверяться при патронажных посещениях больных детей медицинскими работниками или другими сотрудниками мультидисциплинарных бригад. Вначале рекомендуется обследовать детей ежемесячно, а затем, при хорошей переносимости котримоксазола, – через каждые 3 мес. 8.3.3 Питание Дети должны получать высококалорийную пищу, следует повысить общую энергетическую ценность рациона. Для ВИЧ-инфицированных людей (как детей, так и взрослых) важно питание разнообразными продуктами, что обеспечивает поступление различных необходимых микроэлементов. 8.4 Лечение патологических состояний, обусловленных ВИЧ Лечение большинства инфекций (таких как пневмония, диарея, менингит) у ВИЧ-инфицированных детей проводится по обычным схемам. В случае неэффективности лечения рассмотрите возможность использования антибиотиков второго ряда. Лечение рецидивирующих инфекций проводят по одинаковой схеме независимо от числа рецидивов. Однако при ряде связанных с ВИЧ состояний требуются специфические подходы, которые описаны ниже. ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 217 8. ВИЧ/СПИД 8.4.1 Туберкулез У ребенка с подозреваемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией всегда необходимо исключать туберкулез. Диагностика туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией часто бывает затруднительной. На ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда функции иммунной системы еще не нарушены, проявления туберкулеза – такие же, как у детей без ВИЧ-инфекции. Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных детей также является его наиболее распространенной разновидностью. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и ослабления иммунной системы все чаще возникают диссеминированные формы туберкулеза. Наблюдаются туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и распространенная туберкулезная лимфаденопатия. Лечите туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей по обычной схеме, однако тиоацетазон необходимо заменить альтернативным антибиотиком (см. национальные рекомендации по борьбе с туберкулезом или раздел 4.8, с. 101). Примечание: Применение тиоацетазона у ВИЧ-инфицированных детей влечет за собой повышенный риск тяжелых, иногда смертельных кожных реакций. Они могут начинаться с зуда, однако затем значительно прогрессируют. Если все же необходимо использовать в лечении тиоацетазон, предупредите родителей о риске тяжелых кожных реакций и посоветуйте им немедленно прекратить давать ребенку тиоацетазон при появлении зуда или кожной сыпи. 8.4.2 ПЦП - пневмония, вызываемая Pneumocystis jiroveci (прежде carinii) Ставьте предположительный диагноз пневмоцистной пневмонии ребенку с тяжелой или очень тяжелой пневмонией и двусторонней интерстициальной инфильтрацией при рентгенологическом исследовании. Рассматривайте возможность пневмоцистной пневмонии у детей с подтвержденной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией, у которых пневмония не поддается лечению обычными средствами. Пневмоцистная пневмония чаще всего встречается у младенцев и обычно сочетается с гипоксией. Наиболее распространенным признаком является учащенное дыхание, при этом тяжесть дыхательной недостаточности не соответствует объективным изменениям со стороны легких, лихорадка часто бывает умеренной. Наибольшая заболеваемость пневмоцистной пневмонией наблюдается у детей в возрасте 4–6 мес. Сразу же назначьте перорально или предпочтительно внутривенно котримоксазол в высокой дозе (триметоприм 8 мг/кг/на дозу, сульфаметоксазол 40 мг/кг/на дозу) 3 раза в день в течение 3 нед. Если у ребенка наблюдается тяжелая лекарственная реакция, замените котримоксазол пентамидином (4 мг/кг 1 раз в день) в форме в/в вливаний в течение 3 нед. Принципы оказания помощи, если у ребенка имеются клинические признаки пневмонии и он поступил из региона с высоким уровнем ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ 218 8. ВИЧ/СПИД распространения ВИЧ – см. с. 76. Продолжайте профилактическое лечение после выздоровления и, при наличии показаний, приступайте к АРТ. 8.4.3 Лимфоидный интерстициальный пневмонит (ЛИП) Подозревайте ЛИП, если при рентгенологическом исследовании обнаруживается сетчато-узелковый интерстициальный рисунок, который следует отличать от туберкулеза легких и двустороннего прикорневого лимфаденита (см. рис.). На ранних стадиях у ребенка часто не бывает никаких симптомов, однако позже у него могут появиться упорный кашель, в ряде случаев с затрудненным дыханием, двусторонняя припухлость околоушных желез, персистирующая генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия и другие симптомы сердечной недостаточности, а также деформация пальцев рук в виде “барабанных палочек”. Прежде чем начинать лечение преднизолоном, проведите пробное лечение бактериальной пневмонии антибиотиками (см. раздел 4.1, с. 72) Начинайте лечение кортикостероидными средствами только при наличии характерных изменений на рентгенограммах легких плюс любого из следующих признаков: - учащенное или затрудненное дыхание; - цианоз; - насыщение крови кислородом менее 90% при пульсоксиметрии. Давайте оральный преднизон по 1-2 мг/кг ежедневно в течение 2 нед. Затем уменьшайте дозу в течение 2-4 нед в зависимости от результатов лечения. ЛИМФОИДНЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ (ЛИП) Лимфоидный интерстициальный пневмонит (ЛИП): характерны прикорневой лимфаденит и кружевоподобные инфильтраты. Пневмоцистная пневмония (ПЦП): характерная картина «матового стекла». 219 8. ВИЧ/СПИД Начинайте лечение только в том случае, если есть возможность провести полный его курс (который может занять несколько месяцев, в зависимости от темпов уменьшения признаков гипоксии), поскольку частичное лечение не является эффективным и может нанести вред. Остерегайтесь реактивации туберкулезного процесса. 8.4.4 Грибковые поражения Кандидоз ротовой полости и пищевода Лечите кандидоз ротовой полости с помощью суспензии нистатина (100 000 ЕД/мл), вводя по 1–2 мл в рот 4 раза в день в течение 7 дней. В случае отсутствия этого препарата, обрабатывайте 1% раствором генцианвиолета. Если эти меры оказываются неэффективными, обрабатывайте, если имеется в наличии, 2% гелем миконазола по 5 мл 2 раза в день. Подозревайте кандидоз пищевода, если у ребенка наблюдаются затруднение или боль во время срыгивания или глотания, отказ от пищи, чрезмерное слюноотделение или плач при кормлении. Эти состояния в ряде случаев (но необязательно) сочетаются с кандидозом полости рта. Если признаки кандидоза при осмотре полости рта не обнаружены, проведите пробное лечение флюконазолом (3–6 мг/кг 1 раз в день). Исключите, при необходимости, другие причины болезненного глотания (например, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, лимфома и, редко, саркома Капоши), при необходимости направив больного в более крупный стационар, где можно провести необходимое обследование. Давайте оральный флюконазол (3–6 мг/кг 1 раз в день) в течение 7 дней, за исключением ситуаций, когда у ребенка имеется активное поражение печени. В последнем случае назначьте амфотерицин B (0,5 мг/кг/доза 1 раз в день) в виде в/в вливаний в течение 10–14 дней. Такая же схема показана при отсутствии эффекта от оральной терапии, непереносимости флюконазола, или если имеется риск развития диссеминированного кандидоза (например, у ребенка с лейкопенией). Криптококковый менингит При наличии признаков менингита у ВИЧ-инфицированного ребенка, всегда в первую очередь подозревайте криптококковую инфекцию. Заболевание часто характеризуется подострым течением, с хронической головной болью; иногда единственный симптом – психические изменения. Диагноз подтверждают по результатам микроскопии препаратов ЦСЖ, окрашенных тушью. Лечение следует проводить амфотерицином по 0,5–1,5 мг/кг/день в течение 14 дней, затем флюконазолом в течение 8 нед. После завершения курса лечения начинайте профилактику флюконазолом. 8.4.5 Саркома Капоши Подозревайте саркому Капоши у детей с узелковыми поражениями кожи, диффузной лимфаденопатией, поражениями неба и конъюнктивы с синяками вокруг глаз. Диагноз обычно устанавливают на основании клинических признаков, но его можно подтвердить с помощью биопсии элемента кожных поражений или ГРИБКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ 220 8. ВИЧ/СПИД лимфоузла. Подозревайте наличие этого заболевания также у детей с затяжной диареей, потерей веса, кишечной непроходимостью, болью в животе или обширным плевральным выпотом. Таких детей лучше направлять для лечения в более крупный стационар. 8.5 Передача ВИЧ и грудное вскармливание Передача ВИЧ от матери к ребенку возможна во время беременности, в родах или при грудном вскармливании. Самая лучшая профилактика такой передачи – это предупреждение ВИЧ-инфицирования женщины, особенно в период беременности, а также предупреждение нежелательной беременности у инфицированных женщин. Если ВИЧ-инфицированная женщина становится беременной, ей необходимо предоставить все услуги, включая профилактическое назначение антиретровирусных препаратов (и АРТ, где это клинически показано), наиболее безопасную акушерскую помощь, консультирование и поддержку по вопросам вскармливания младенца. Фактические данные свидетельствуют о том, что дополнительный риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании составляет около 5–20%. ВИЧ может передаваться через грудное молоко на любом этапе лактации, соответственно чем дольше продолжается период грудного вскармливания, тем выше риск инфицирования. Отложите проведение консультаций по вопросам передачи ВИЧ до стабилизации состояния ребенка. Если было принято решение продолжать кормление, поскольку ребенок уже инфицирован ВИЧ, все равно необходимо обсудить варианты кормления младенца на случай беременности в будущем. Такое консультирование должно проводиться только опытным медицинским работником. Если известно, что ребенок ВИЧ-инфицирован и он находится на грудном вскармливании, матери рекомендуют продолжать кормление грудью. Если мать инфицирована, а ВИЧ-статус ребенка неизвестен, ей необходимо разъяснить преимущества грудного вскармливания, но также существующий риск передачи ВИЧ через грудное молоко. Если имеются необходимые условия для искусственного вскармливания – согласие матери, бесперебойное снабжение доступными по цене заменителями грудного молока, возможность их безопасного применения – рекомендуется отказаться от продолжения грудного вскармливания. В противном случае, если ребенок в возрасте < 6 мес, следует практиковать исключительно грудное вскармливание и прекратить его, как только будут обеспечены вышеперечисленные условия. Грудное вскармливание повышает риск заражения младенцев, рожденных ВИЧ- положительными матерями и избежавших перинатального инфицирования. Однако отсутствие грудного вскармливания снижает шансы младенца на выживание, когда отсутствует постоянный доступ к адекватным по питательному составу и безопасно приготовленным заменителям грудного молока. ПЕРЕДАЧА ВИЧ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ 221 8. ВИЧ/СПИД Консультирование матерей должно проводиться обученным и опытным медицинским персоналом. Попросите совета у местных специалистов, имеющих опыт подобного консультирования, с тем чтобы ваши рекомендации не противоречили тем сведениям, которые мать получит от профессиональных консультантов на последующем этапе. Если мать принимает решение использовать заменители грудного молока, проконсультируйте ее по вопросам их правильного применения и покажите, как их приготовлять. 8.6 Последующее наблюдение 8.6.1 Выписка из стационара Организм ВИЧ-инфицированных детей может реагировать замедленно или не в полной мере на обычные виды лечения. У таких детей возможны затяжная лихорадка, затяжная диарея и хронический кашель. Если общее состояние таких детей удовлетворительное, им нет необходимости оставаться в стационаре, однако за ними необходимо вести амбулаторное наблюдение. 8.6.2 Направление на другой уровень оказания помощи Если ваш стационар не оснащен необходимыми средствами, рассмотрите возможность направления ребенка с подозрением на ВИЧ-инфекцию в другое учреждение или структуру: для ВИЧ-тестирования, а также для консультирования до и после тестирования; в другой медицинский центр или стационар для дальнейших исследований или лечения препаратами второго ряда, если организм ребенка плохо или совсем не отреагировал на проведенное лечение; к квалифицированному специалисту для консультирования по вопросам ВИЧ и питания младенцев, если местный медицинский работник не может сделать этого самостоятельно; в местную программу или центр добровольного консультирования и тестирования, или в программу социальной помощи для дальнейшего консультирования и оказания психосоциальной поддержки. Необходимо приложить специальные усилия по обеспечению необходимой помощи малолетним сиротам (регистрация рождения, медицинская помощь, образование). 8.6.3 Последующее клиническое наблюдение Дети с подтвержденной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией, если их общее состояние удовлетворительное, проходят периодические профилактические обследования, как все здоровые дети. Кроме того, эти дети нуждаются в ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ 222 8. ВИЧ/СПИД регулярном клиническом наблюдении в медицинских учреждениях первого уровня, по крайней мере 2 раза в год для проверки: - их клинического состояния; - роста и развития; - процесса питания; - статуса иммунизации; - адекватности оказываемой психологической и социальной поддержки (где это возможно, такая поддержка должна оказываться на базе программ по месту жительства). 8.7 Паллиативное лечение и оказание помощи в терминальной стадии болезни ВИЧ-инфицированный ребенок часто испытывает значительный дискомфорт, поэтому очень важным является проведение эффективного паллиативного лечения. Принимайте все решения совместно с матерью и оповестите остальных медицинских сотрудников (включая ночной персонал). Рассмотрите возможность проведения паллиативного лечения на дому в качестве альтернативы стационарному лечению. Некоторые виды болеутоляющего лечения и облегчения другой мучительной симптоматики (например, при кандидозе пищевода или судорогах) могут значительно улучшить качество оставшихся дней жизни ребенка. Оказывайте терминальную помощь только в том случае, если: - состояние ребенка прогрессивно ухудшается; - все возможное было сделано для лечения заболевания. Оказание поддержки родителям в связи с приближающейся смертью ребенка является важной составляющей частью помощи в терминальной стадии ВИЧ/СПИДа. 8.7.1 Купирование болевого синдрома Лечение болевого синдрома у ВИЧ-инфицированных детей основывается на тех же принципах, что и при других хронических заболеваниях, таких как рак или серповидно-клеточная анемия. Следует обращать особое внимание на приемлемость оказываемой помощи с точки зрения местных культурных норм и традиций. Основополагающие принципы должны включать: - применение по возможности пероральных анальгетиков (внутримышечное введение препаратов само по себе причиняет боль); - применение анальгетиков через регулярные интервалы времени, не допуская ситуации, когда ребенку дают следующую дозу анальгетика лишь при повторном возникновении сильной боли; ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 223 8. ВИЧ/СПИД - проведение лечения возрастающими дозами или начиная с легких болеутоляющих препаратов и постепенно, по мере повышения потребности или развития привыкания, переходя к более сильным средствам; - индивидуальное дозирование анальгетиков, поскольку для достижения одного и того же эффекта у разных детей требуются разные дозы. 1. Местные анестетики: при наличии болезненных поражений кожи или слизистых оболочек, а также во время проведения болезненных процедур. - лидокаин: прикладывайте на марле к болезненным язвам во рту перед кормлением (используйте при проведении этой процедуры перчатки, за исключением тех случаев, когда ее проводят ВИЧ-инфицированные члены семьи или медицинские работники, которые не нуждаются в защите от инфекции); действие лидокаина наступает через 2–5 мин. - ТАК (тетрациклин, адреналин, кокаин): пропитайте марлевую салфетку и наложите на открытые раны; это особенно удобно при наложении швов. 2. Ненаркотические анальгетики: при легких и умеренных болях (например, головная боль, посттравматическая и спастическая боль): - парацетамол; - нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен. 3. Наркотические анальгетики, такие как опиаты – при умеренной и сильной боли, не устраняемой обычными болеутоляющими средствами: - морфин, недорогое и мощное болеутоляющее средство – давайте перорально или в/в через 4-6 ч или при помощи постоянного в/в вливания; - петидин - перорально через каждые 4-6 ч; - кодеин - перорально через каждые 6-12 ч в сочетании с неопиоидными препаратами для усиления болеутоляющего эффекта. Примечание: Внимательно следите за проявлениями признаков угнетения дыхания. Если развивается привыкание организма к препарату, его дозу необходимо увеличивать для достижения такой же степени подавления боли. 4. Другие лекарственные средства: при специфических причинах боли. Такие препараты включают диазепам при мышечных спазмах, карбамазепин или амитриптилин при невралгических болях и кортикостероиды (например, дексаметазон) при боли, обусловленной сдавлением нервов в результате воспалительного отека тканей. 8.7.2 Помощь при анорексии, тошноте и рвоте Потеря аппетита в терминальной стадии заболевания с трудом поддается лечению. Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, продолжать пытаться кормить ребенка, стараясь при этом: - давать пищу частыми небольшими порциями, особенно утром, когда у ребенка аппетит может быть лучше; |