Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
ПОМОЩЬ ПРИ АНОРЕКСИИ, ТОШНОТЕ И РВОТЕ 224 8. ВИЧ/СПИД - давать холодную пищу вместо горячей; - не давать соленой или острой пищи. Если у ребенка мучительные тошнота и рвота, давайте перорально метоклопрамид (1–2 мг/кг) через 2–4 ч, по показаниям. 8.7.3 Профилактика и лечение пролежней Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, переворачивать его по крайней мере каждые 2 часа. Если появляются пролежни, следите за тем, чтобы они были сухие и чистые. Для облегчения боли используйте местные болеутоляющие средства, например ТАК. 8.7.4 Уход за полостью рта Научите тех, кто ухаживает за ребенком, как прополаскивать рот после каждого кормления. Если во рту появляются язвы, очищайте полость рта скрученной салфеткой из чистой ткани, смоченной чистой водой или солевым раствором. Обрабатывайте язвы 0,25% или 0,5% раствором генцианвиолета. Если у ребенка высокая температура, или он раздражителен, или жалуется на боль, дайте парацетамол. Некоторого облегчения можно добиться, если дать ребенку сосать растолченный и завернутый в марлю лед. Если ребенка кормят из бутылочки, посоветуйте вместо этого использовать ложку или чашку. Если ребенка все же продолжают кормить из бутылочки, рекомендуйте мыть соску перед каждым кормлением. При кандидозе полости рта обрабатывайте пораженные участки гелем миконазола по крайней мере 3 раза в день в течение 5 дней или давайте 1 мл суспензии нистатина 4 раза в день в течение 7 дней, медленно вливая в уголок рта для того, чтобы раствор попадал на пораженные участки ротовой полости. Если наблюдается выделение гноя вследствие вторичной бактериальной инфекции, применяйте тетрациклиновую или хлорамфениколовую мазь. При появлении неприятного запаха изо рта ребенка вводите в/м бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг через каждые 6 ч) и назначьте дополнительно пероральную суспензию метронидазола (7,5 мг/кг через каждые 8 ч) в течение 7 дней. 8.7.5 Обеспечение проходимости дыхательных путей Если родители хотят, чтобы умирающий ребенок до конца оставался дома, покажите им, как обеспечивать уход за ребенком, находящимся в бессознательном состоянии, и как следить за проходимостью дыхательных путей. Если у ребенка в предсмертном состоянии развивается дыхательная недостаточность, придайте ему сидячее положение и поддерживайте проходимость дыхательных путей. Внимание должно быть сосредоточено в первую очередь на облегчении страданий ребенка, нежели чем на продлении жизни. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ 225 8. ВИЧ/СПИД 8.7.6 Психосоциальная поддержка Оказание психологической поддержки близким умирающего ребенка является одним из наиболее важных аспектов помощи при терминальной стадии ВИЧ-инфекции. Конкретные меры зависят от того, находится ли ребенок дома, в больнице или в хосписе. Дома большую помощь могут оказать родственники и друзья. Поддерживайте контакт с местными программами надомной помощи и группами поддержки для больных ВИЧ/СПИДом. Узнайте, получают ли близкие ребенка поддержку со стороны таких групп. Если нет, обсудите мнение семьи относительно таких групп и возможность обращения к ним. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА 226 8. ВИЧ/СПИД Для заметок 227 9. ХИРУРГИЯ ГЛАВА 9 Распространенные хирургические проблемы У детей возможно развитие различных заболеваний, при которых возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. При этом различные аспекты хирургического лечения имеют у детей свои особенности. Данная глава содержит рекомендации по оказанию помощи детям с хирургическими проблемами и вкратце излагает вопросы лечения наиболее распространенных хирургических состояний. 9.1 Медицинские мероприятия до, во время и после хирургического вмешательства 228 9.1.1 Предоперационная подготовка 228 9.1.2 Анестезиологическая помощь во время операции 229 9.1.3 Послеоперационный уход 232 9.2 Проблемы периода новорожденности 234 9.2.1 Расщелина верхней губы и неба 234 9.2.2 Кишечная непроходимость у новорожденного 235 9.2.3 Дефекты передней брюшной стенки 236 9.2.4 Миеломенингоцеле 237 9.2.5 Врожденный вывих бедра 237 9.2.6 Эквиноварусная (конско- варусная) косолапость 238 9.3 Травмы 239 9.3.1 Ожоги 239 9.3.2 Принципы оказания помощи при ранах 243 9.3.3 Переломы 245 9.3.4 Черепно-мозговая травма 249 9.3.5 Травмы груди и живота 250 9.4 Проблемы со стороны брюшной полости 250 9.4.1 Боль в животе 250 9.4.2 Острый аппендицит 251 9.4.3 Непроходимость кишечника позднее периода новорожденности 252 9.4.4 Инвагинация 253 9.4.5 Пупочная грыжа 254 9.4.6 Паховая грыжа 254 9.4.7 Ущемленная грыжа 255 9.4.8 Выпадение прямой кишки 255 9.5 Инфекции, требующие хирургического вмешательства 256 9.5.1 Абсцесс 256 9.5.2 Остеомиелит 256 9.5.3 Септический артрит 258 9.5.4 Пиомиозит 258 228 9. ХИРУРГИЯ 9.1 Медицинские мероприятия до, во время и после хирургического вмешательства Высококачественная хирургическая помощь не сводится лишь к собственно оперативному вмешательству. В большинстве случаев залогом благоприятного исхода служат также адекватная предоперационная подготовка, анестезиологическая помощь во время операции, а также полноценный послеоперационный уход. 9.1.1 Предоперационная подготовка И ребенок, и родители должны быть соответствующим образом подготовлены к операции и дать согласие на ее проведение. Объясните, почему необходимо хирургическое вмешательство, каких результатов следует ожидать, каковы ожидаемая польза и потенциальный риск. Обеспечьте готовность организма ребенка перенести операцию. - Перед проведением экстренных вмешательств проведите коррекцию дефицита жидкостей путем в/в болюсного введения нормального солевого раствора (10–20 мл/кг), при необходимости повторного. Признаком восстановления водного баланса является нормализация диуреза. - Проведите коррекцию анемии. Тяжелая анемия препятствует переносу кислорода, в результате чего возрастает нагрузка на сердце, которое в этих условиях должно прокачивать больше крови. Хирургические процедуры могут сопровождаться кровопотерей, а анестезия – повлиять на транспорт кислорода кровью. Лучше всего проверить уровень гемоглобина у ребенка, чтобы убедиться в том, что он соответствует местной и возрастной норме. Запланируйте переливание крови для тех ситуаций, когда анемию необходимо скорректировать в экстренном порядке, например при неотложной операции. При подготовке к плановым операциям корректируйте анемию пероральными препаратами (см. с. 339). Детям с гемоглобинопатией (HbSS, HbAS, HbSC или талассемией), которым предстоят хирургическое вмешательство и наркоз, требуются особые меры предоперационной подготовки. Обратитесь к стандартным пособиям по педиатрии для ознакомления с деталями. - Убедитесь в том, что ребенок обладает наилучшим возможным статусом питания. Хорошее питание необходимо для успешного заживления операционной раны. До начала проведения общей анестезии проследите, чтобы у ребенка был пустой желудок. - Правила для детей в возрасте до 12 мес: ребенок не должен получать до операции твердую пищу в течение 8 ч, заменители грудного молока – 6 ч, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА 229 9. ХИРУРГИЯ жидкости без гущи или грудное молоко – 4 ч. - Если предполагается длительный период голодания (>6 ч), назначьте внутривенные жидкости, содержащие глюкозу. Предоперационные лабораторные исследования обычно не имеют существенного значения. Тем не менее выполните следующее, если есть условия: — Младенец до 6 мес: проверьте гемоглобин или гематокрит. — Дети в возрасте от 6 мес до 12 лет: небольшие хирургические вмешательства (например, грыжесечение) – обследование не требуется; большие операции – определите гемоглобин или гематокрит. — После полного клинического обследования ребенка может выявиться необходимость в дополнительных тестах. Предоперационное назначение антибиотиков показано в следующих случаях: — Где нельзя исключить загрязнение и инфицирование раны (например, при операциях на кишечнике или мочевом пузыре): Кишечник: назначьте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день) перед операцией и в течение 3–5 сут после нее. Мочевыводящие пути: назначьте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) перед операцией и в течение 3–5 сут после нее. — При высоком риске развития эндокардита (дети с врожденными пороками сердца), при стоматологических и челюстно-лицевых операциях, а также вмешательствах на органах дыхания и пищеводе: Назначьте амоксициллин 50 мг/кг перорально перед операцией или, если ребенок не может принимать пероральные препараты, ампициллин 50 мг/кг в/в за 30 мин до операции. 9.1.2 Анестезиологическая помощь во время операции Для успеха хирургического вмешательства необходимо обеспечить слаженную работу всей участвующей в ней бригады (хирурги, анестезиологи, медсестры, технический и другой вспомогательный персонал) и тщательно спланировать ход операции. Убедитесь в том, что готово все необходимое для ее выполнения. Анестезия Маленькие дети чувствуют боль так же, как и взрослые, но могут выражать это иначе. Необходимо, чтобы процедура была как можно менее болезненной. При малых вмешательствах и если дети ведут себя спокойно – выполните местную анестезию, например лидокаином 4–5 мг/кг или бупивакаином 0,25% (доза не должна превышать 1 мг/кг). При более обширных операциях – используйте наркоз. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ 230 9. ХИРУРГИЯ — Кетамин – отличный анестетик, когда не требуется мышечная релаксация. Установите в/в канюлю (иногда удобнее сделать это после в/м введения кетамина). Дайте кетамин 5–8 мг/кг в/м или 1–2 мг/кг в/в; операцию можно начинать через 2–3 мин после в/в введения или через 3–5 мин после в/м введения кетамина. Введите дополнительную дозу кетамина (1–2 мг/кг в/м или 0,5–1 мг/кг в/в), если ребенок реагирует на болевые раздражители. После завершения вмешательства положите ребенка на бок, поставьте кровать в тихом месте и внимательно наблюдайте за тем, как он приходит в себя. На что следует обратить особое внимание Дыхательные пути - Относительно узкий просвет дыхательные путей у детей повышает риск обструкции, поэтому во время хирургических процедур часто требуется интубация. - Маленьким детям также трудно перемещать при дыхании значительные объемы воздуха через дыхательную аппаратуру, поэтому наркозные испарители для взрослых для них непригодны. - Размеры эндотрахеальных трубок для детей приведены в таблице 28. Таблица 28. Размеры эндотрахеальных (интубационных) трубок в зависимости от возраста Возраст, годы Размер трубки, мм Недоношенный младенец 2,5–3,0 Новорожденный 3,5 1 4,0 2 4,5 2–4 5,0 5 5,5 6 6 6–8 6,5 8 с манжетой 5,5 10 с манжетой 6,0 Наряду с этим для приблизительного определения размера трубки для детей старше 2 лет с нормальным статусом питания можно использовать следующую формулу: внутренний диаметр трубки, мм = возраст (годы) + 4 4 Другой ориентировочный показатель правильного размера трубки – диаметр мизинца ребенка. Всегда нужно иметь наготове трубки на один размер больше и АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ 231 9. ХИРУРГИЯ меньше. При использовании трубки без манжеты допустима лишь незначительная утечка воздуха. После интубации проведите аускультацию легких фонендоскопом, чтобы убедиться, что с обеих сторон дыхание прослушивается одинаково. Гипотермия Дети теряют тепло быстрее, чем взрослые, так как площадь поверхности тела у них относительно больше, чем у взрослых, а теплоотдача выше. Это важно, потому что гипотермия может повлиять на лекарственный метаболизм, течение наркоза и свертываемость крови. - Обеспечьте профилактику гипотермии в операционной, для чего необходимо выключить кондиционер, согреть помещение (при проведении операции у маленького ребенка старайтесь, чтобы температура была >28 °C), а также укрыть ребенка. - Подогревайте жидкости (но они не должны быть слишком горячими). - Избегайте длительных процедур (>1 ч), если ребенка невозможно содержать в тепле. - Измеряйте температуру тела ребенка во время операции (как можно чаще), а также после ее завершения. Гипогликемия Дети подвержены риску развития гипогликемии, поскольку у них ограничена возможность усвоения жиров и белков для синтеза глюкозы. - Делайте вливания глюкозы во время наркоза для того, чтобы поддержать уровень сахара в крови. При большинстве операций у детей, за исключением небольших, вводится Рингера лактат + 5% глюкоза (или 4% глюкоза с 0,18% солевым раствором) со скоростью 5 мл/кг/ч, в дополнение к расчетному замещению объема потерянной жидкости. Кровопотеря У детей объем крови меньше, чем у взрослых. Поэтому даже потеря небольшого объема крови может представлять угрозу для жизни. - Измеряйте объем кровопотери во время операции как можно более точно. - Если объем кровопотери превышает 10% от всего объема крови (см. табл. 29), показано переливание крови. - Если ожидается, что операция будет сопровождаться значительной кровопотерей, необходимо иметь кровь для переливания наготове в операционной. Таблица 29. Объем крови в зависимости от возраста мл/кг массы тела Новорожденные 85–90 Дети 80 Взрослые 70 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ 232 9. ХИРУРГИЯ 9.1.3 Послеоперационный уход Сообщите родителям об исходе вмешательства, возникших в ходе операции трудностях и предполагаемом послеоперационном течении. Сразу после операции Убедитесь, что ребенок адекватно приходит в себя после наркоза. - Проводите мониторинг основных показателей жизнедеятельности – частоты дыхания, пульса (см. табл. 30) и, если необходимо, артериального давления каждые 15–30 мин до стабилизации состояния. Избегайте такой обстановки, в которой трудно обеспечить адекватное наблюдение за детьми с высоким риском. При нарушении основных показателей, определите причину и проведите соответствующее лечение. Таблица 30. Пределы нормальных значений пульса и артериального давления у детей Возраст Частота пульса Систолическое артериальное давление 0–1 год 100–160 Выше 60 1–3 года 90–150 Выше 70 3–6 лет 80–140 Выше 75 Примечание: У спящих детей нормальная частота пульса на 10% ниже. Примечание: При диагностике шоковых состояний у детей определение выраженности пульса над крупными сосудами часто дает более достоверную картину, чем измерение артериального давления. Поддержание водного баланса В послеоперационном периоде детям обычно требуется больше жидкости, чем просто для поддержания водного баланса. После операций на органах брюшной полости, как правило, необходимо 150% от основных потребностей (см. с. 273) и даже больший объем, если имеется перитонит. Предпочтительно вливать Рингера лактат с 5% глюкозой, или нормальный солевой раствор с 5% глюкозой, или полунормальный солевой раствор с 5% глюкозой. Заметьте, что нормальный солевой раствор и Рингера лактат не содержат глюкозы, поэтому есть риск гипогликемии, а большие объемы 5% глюкозы не содержат натрия, поэтому возникает риск гипонатриемии (см. приложение 4, с. 357). Проводите строгий мониторинг водного баланса. - Записывайте объем жидкостей, поступающих в организм и выводимых из него (инфузионные растворы, назогастральный дренаж, объем выделяемой мочи) через каждые 4–6 часов. - Диурез - самый чувствительный показатель состояния водного баланса в организме ребенка. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД 233 9. ХИРУРГИЯ Нормальный объем выделяемой мочи: младенцы – 1–2 мл/кг/ч, дети более старшего возраста – 1 мл/кг/ч. Если есть подозрение на задержку мочи, проведите катетеризацию мочевого пузыря. Это дает возможность ежечасно измерять количество выделяемой мочи, что может быть неоценимо при тяжелом состоянии ребенка. Предполагайте задержку мочи, если мочевой пузырь пальпируется или ребенок не может его опорожнить. Обезболивание Необходимо иметь план послеоперационного обезболивания. Умеренная боль Давайте парацетамол (10–15 мг/кг каждые 4–6 ч) перорально или ректально. Перорально парацетамол можно давать за несколько часов до операции, ректально – после завершения операции. Сильная боль Показаны в/в наркотические анальгетики (в/м инъекции болезненны) Морфина сульфат 0,05-0,1 мг/кг в/в каждые 2-4 ч. Питание Многие хирургические состояния увеличивают потребность организма в калориях или препятствуют адекватному питанию. Многие дети с хирургическими проблемами поступают в ослабленном состоянии. Плохое питание негативно сказывается на регенераторной способности и замедляет процесс заживления операционной раны. — Начинайте кормить ребенка как можно раньше после хирургического вмешательства. — Обеспечьте высококалорийную диету, содержащую адекватное количество белков и витамины. — Рассмотрите возможность кормления через назогастральный зонд детей, пероральное питание которых затруднено. — Проводите мониторинг массы тела ребенка. Наиболее часто встречающиеся нарушения в |