Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Ребенок с подозреваемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией 8.1.1 Клинический диагноз Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей могут быть крайне разнообразными. У некоторых ВИЧ-инфицированных детей уже на первом году жизни развиваются тяжелые нарушения. У других на протяжении ряда лет отмечается бессимптомное течение или возникают лишь незначительные проявления. Предполагайте наличие ВИЧ-инфекции при обнаружении у больного любого из перечисленных ниже признаков. Признаки, которые могут указывать на возможную ВИЧ- инфекцию: Рецидивирующие инфекции: три или более тяжелых случаев бактериальной инфекции (например, пневмония, менингит, сепсис, воспаление мягких тканей) в течение последних 12 мес. Кандидоз (молочница) ротовой полости: эритема и серо-бежевые ложнопленочные налеты на слизистой оболочке неба, щек и десен. Наличие у ребенка старше 1 мес. кандидоза ротовой полости – вне лечения антибиотиками или продолжающегося более 30 дней несмотря на проводимое лечение, или рецидивирующего, или распространяющегося за пределы языка – заставляет серьезно подозревать РЕБЕНОК С ПОДОЗРЕВАЕМОЙ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕННОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 201 8. ВИЧ/СПИД наличие ВИЧ-инфекции. Распространение налетов на заднюю стенку глотки указывает на кандидоз пищевода. Хронический паротит: наличие одно- или двусторонней припухлости в области околоушной железы (непосредственно кпереди от уха) в течение ≥ 14 дней, в ряде случаев в сочетании с болью и лихорадкой. Генерализованная лимфаденопатия: наличие увеличенных лимфатических узлов в двух или более областях, помимо паховой, без видимой причины. Увеличение печени без видимой причины: в отсутствие сопутствующих вирусных инфекций, таких как цитомегаловирусная (ЦМВ). Затяжная и/или рецидивирующая лихорадка: повышение температуры тела (>38 °C) в течение ≥ 7 дней или повторяющееся более 1 раза в течение 7- дневного периода. Неврологические расстройства: прогрессирующие нарушения функции центральной нервной системы, микроцефалия, задержка психического развития, мышечный гипертонус, спутанность сознания. Herpes zoster (опоясывающий лишай): болезненная пузырьковая сыпь, сосредоточенная в пределах одного сегмента поверхности тела (дерматома) с одной стороны. ВИЧ-дерматит: эритематозно-папулезная сыпь. Кроме этого часто наблюдаются распространенные грибковые поражения ногтей и кожи (в т.ч. волосистой части головы), обширный контагиозный моллюск. Хронические гнойные поражения легких. Признаки, часто наблюдаемые при ВИЧ-инфекции, но нередко встречающиеся и среди детей, не инфицированных ВИЧ. Хронический средний отит: выделения из уха, продолжающиеся ≥ 14 дней. Затяжная диарея - продолжающаяся ≥ 14 дней. Умеренное или тяжелое нарушение питания: потеря веса или постепенное, но неуклонное отставание прибавления в весе по сравнению с ожидаемым развитием в соответствии с картой роста и развития ребенка. В особенности подозрительны на ВИЧ-инфекцию случаи задержки развития у младенцев <6 мес, находящихся на грудном вскармливании. Признаки или заболевания, весьма специфичные для ВИЧ- инфицированных детей Подозревайте ВИЧ-инфекцию при наличии пневмоцистной пневмонии (ПЦП), кандидоза пищевода, лимфоидного интерстициального пневмонита (ЛИП) или саркомы Капоши. Эти заболевания крайне специфичны для ВИЧ-инфицированных детей. Приобретенный ректо-вагинальный свищ у девочек, хотя и встречается редко, но также является очень специфичным признаком. 8.1.2 Консультирование Если есть причины подозревать ВИЧ-инфекцию, а ВИЧ-статус ребенка неизвестен, КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ 202 8. ВИЧ/СПИД необходимо проконсультировать семью и предложить пройти диагностическое тестирование на ВИЧ. Консультирование включает получение информированного согласия до проведения каких-либо тестов. Поскольку в большинстве случаев ВИЧ-инфекции у детей заражение происходит путем вертикальной передачи возбудителя от матери к ребенку, это означает, что мать, а зачастую и отец, также инфицированы. Возможно, они об этом не знают. Даже в странах с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции она по-прежнему рассматривается как весьма стигматизирующее заболевание, и родители могут испытывать нежелание подвергаться тестированию. При проведении консультирования по поводу ВИЧ-инфекции необходимо рассматривать ребенка как часть семьи. Такое консультирование должно включать психологические аспекты ВИЧ-инфекции для ребенка, матери, отца и других членов семьи. При консультировании необходимо подчеркнуть, что несмотря на невозможность на сегодняшний день полного излечения можно многое сделать для повышения качества и продолжительности жизни ребенка, а также для развития взаимоотношений матери с ребенком. При проведении антиретровирусной терапии значительно повышается выживаемость и улучшается качество жизни ребенка и родителей. В результате консультирования мать должна понять, что медицинские работники стремятся ей помочь и что ей не следует бояться обращения в медицинское учреждение на ранней стадии заболевания, хотя бы чтобы задать вопросы. Консультирование требует времени, и оно должно проводиться подготовленным персоналом. Если персонал стационаров первичного уровня не обучен методам консультирования, необходимо обратиться за помощью в другие структуры, например в местные организации по поддержке больных СПИДом. Показания для консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции Консультирование по вопросам ВИЧ показано в следующих ситуациях. 1. Ребенок с неизвестным ВИЧ-статусом, имеющий клинические признаки ВИЧ-инфекции и/или факторы риска (например, мать или брат/сестра с ВИЧ/СПИДом). - Решите, будете ли вы сами проводить консультирование или направите ребенка в другое учреждение. - Если вы решили сами провести консультацию, отведите на это достаточное время. Посоветуйтесь с теми, кто имеет опыт консультирования, для того чтобы привести ваши рекомендации в соответствие с теми, которые мать может получить от профессиональных консультантов на более позднем этапе. - При возможности договоритесь о проведении ВИЧ-тестирования в соответствии с национальными рекомендациями с целью подтверждения КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ 203 8. ВИЧ/СПИД клинического диагноза, заострите внимание матери на проблемах, связанных с ВИЧ-инфекцией, и обсудите вопросы профилактики передачи инфекции от матери к ребенку на последующие случаи беременности. Примечание: Если нет возможности провести ВИЧ-тестирование, обсудите предполагаемый диагноз ВИЧ-инфекции в свете имеющихся признаков и факторов риска. - Если консультирование в стационаре не проводится, объясните матери, почему ее направляют на консультацию в другое учреждение. 2. Ребенок с известным ВИЧ-статусом, неудовлетворительно реагирующий на проводимое лечение, или есть необходимость в проведении дальнейших исследований. Обсудите следующие вопросы во время консультации: - понимание родителями того, что представляет собой ВИЧ-инфекция; - ведение существующих проблем; - роль АРТ; - направление в медицинское учреждение более высокого уровня, если возникает необходимость; - помощь со стороны местных общественных групп поддержки, если такие есть. 3. Ребенок с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции, с хорошим эффектом от проведенного лечения, перед выпиской из стационара (в частности, перед направлением в местную программу для оказания психологической и социальной поддержки) Обсудите следующие вопросы во время консультирования: - причины направления в местную программу психологической и социальной поддержки; - последующее лечение; - факторы риска развития осложнений; - иммунизация и ВИЧ; - соблюдение режима АРТ и поддержка в ее проведении. 8.1.3 Диагностика ВИЧ-инфекции у детей Диагностика ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста, имевших контакт с ВИЧ в перинатальном периоде, затруднительна, поскольку пассивно приобретенные материнские антитела могут присутствовать в крови ребенка до 18 мес. Другие проблемы диагностики возникают в том случае, если ребенок находился или все еще находится на грудном вскармливании. Хотя у некоторых детей ВИЧ-инфекцию не удается исключить до возраста 18 мес, большинство из них утрачивают антитела к ВИЧ в возрасте от 9 до 18 мес. ВИЧ-тестирование должно быть добровольным и свободным от какого- либо принуждения. Перед его проведением необходимо получить информированное согласие. (см. раздел 8.1.2 выше). ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ 204 8. ВИЧ/СПИД ВИЧ-тестирование детей должно быть: конфиденциальным; сопровождаться консультированием; проводиться только с информированного согласия, то есть при соблюдении принципов информированности и добровольности. Для детей это обычно предполагает согласие родителей или опекунов. Для подростков родительское согласие на проведение тестирования/лечения обычно не требуется; однако представляется несомненно желательным, чтобы молодые люди имели поддержку со стороны родителей, а в ряде случаев их согласие требуется по закону. Согласие или отказ от ВИЧ-тестирования не должны иметь негативных последствий для качества оказания медицинской помощи. Тесты на определение антител к ВИЧ (ELISA или экспресс-тесты) Экспресс-тесты становятся все более доступными; они представляют собой безопасный, эффективный, чувствительный и достоверный метод диагностики ВИЧ-инфекции у детей начиная с 18 мес. Для детей в возрасте <18 мес данные экспресс-тесты обладают хорошей чувствительностью и надежностью в плане выявления того факта, что ребенок имел контакт с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, они позволяют достоверно судить о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Экспресс-тесты можно использовать для исключения ВИЧ-инфекции у детей с нарушением питания или другими серьезными расстройствами в регионах с высоким распространением ВИЧ. Для детей младше 18 мес необходимо как можно быстрее подтвердить все положительные тесты на ВИЧ-антитела вирусологическими тестами (см. ниже). Если это невозможно, повторите тесты на антитела при достижении возраста 18 мес. Вирусологическое тестирование Вирусологическое тестирование на ВИЧ-специфическую РНК или ДНК является наиболее надежным методом диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте <18 мес. Для этого необходимо направлять пробы крови в специализированную лабораторию, и такая возможность сейчас появляется во многих странах. Этот метод относительно недорогой, легко поддается стандартизации, и его можно выполнять на основе исследования сухого пятна крови. Если ребенок получал зидовудин (ZDV) в качестве профилактического средства во время родов и после рождения, вирусологическое тестирование не рекомендуется проводить до достижения возраста 4–8 нед, поскольку ZDV влияет на надежность теста. Одного положительного теста в возрасте 4–8 нед достаточно для постановки диагноза. Если младенец находится на грудном вскармливании, а РНК-вирусологический тест отрицательный, его необходимо повторить через 6 нед после полного прекращения грудного вскармливания для подтверждения того, что ребенок не является ВИЧ-инфицированным. ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ 205 8. ВИЧ/СПИД КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ Таблица 22. Классификация клинических стадий течения ВИЧ-инфекции у детей (по ВОЗ) Для использования в отношении детей <13 лет с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции (в возрасте >18 мес - наличие ВИЧ-антител, в возрасте <18 мес - тесты на вирусную ДНК или РНК). 1-я СТАДИЯ Бессимптомное течение Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) 2-я СТАДИЯ Гепатоспленомегалия Папулезные зудящие высыпания на коже Себорейный дерматит Грибковая инфекция ногтей Ангулярный хейлит Маргинальный гингивит (линейная эритема десен) Обширное поражение вирусом папилломы человека или контагиозным моллюском (>5% поверхности тела) Рецидивирующие язвы полости рта (2 или более случаев в течение 6 мес) Увеличение околоушной железы Herpes zoster Рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей или среднего уха (средний отит, в т.ч. с выделениями из уха, синусит – 2 или более эпизодов за любой 6-месячный период) 3-я СТАДИЯ Умеренное нарушение питания без видимых причин, не реагирующее на стандартную терапию Необъяснимая затяжная диарея (>14 дней) Необъяснимая затяжная лихорадка (периодическая или постоянная, продолжительностью > 1 мес) Кандидоз полости рта (у детей старше 1 мес.) Волосатая лейкоплакия полости рта Туберкулез легких 1 Тяжелая рецидивирующая, предположительно бактериальная пневмония (2 или более эпизодов за 6 мес) Острый некротизирующий язвенный гингивит/периодонтит ЛИП (лимфоидный интерстициальный пневмонит) Необъяснимая анемия (<8 гм/дл), нейтропения (<500/мм 3 ) или тромбоцитопения (<30 000/мм 3 ) в течение >1 мес (см. продолжение) 206 8. ВИЧ/СПИД КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ Таблица 22. Классификация клинических стадий течения ВИЧ-инфекции у детей (по ВОЗ) (продолжение) 4-я СТАДИЯ Необъяснимое тяжелое истощение или иная форма тяжелого нарушения питания, не реагирующие на стандартную терапию Пневмоцистная пневмония Рецидивирующие тяжелые, предположительно бактериальные инфекции (2 или более эпизодов за 1 год, например эмпиема плевры, пиомиозит, инфекция костей или суставов, менингит, но исключая пневмонию). Хроническое поражение кожи или области вокруг рта, обусловленное вирусом простого герпеса (продолжительностью >1 мес) Диссеминированный или внелегочный туберкулез Саркома Капоши Кандидоз пищевода ВИЧ-сероположительный ребенок <18 мес с двумя или более из следующих симптомов: кандидоз полости рта, тяжелая пневмония, задержка развития, тяжелый сепсис 2 Цитомегаловирусный ретинит Токсоплазмоз ЦНС Любой диссеминированный эндемический микоз, включая криптококковый менингит (например, внелегочный криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пенициллиоз) Криптоспоридиоз или изоспориоз (с диареей >1 мес) Цитомегаловирусная инфекция (начало в возрасте >1 мес, с любой локализацией, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов) Диссеминированная микобактериальная инфекция, кроме туберкулеза Кандидоз трахеи, бронхов и легких Приобретенный ректо-везикальный свищ, обусловленный ВИЧ Церебральная или В-клеточная неходжкинская лимфома Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) ВИЧ-энцефалопатия Кардиомиопатия, обусловленная ВИЧ Нефропaтия, обусловленная ВИЧ 1 Туберкулез может возникнуть при любом числе CD4, при возможности следует определять процентное содержание этих клеток (CD4 %). 2 Предположительный диагноз 4-й стадии заболевания у сероположительных детей <18 мес требует подтверждения ВИЧ вирусологическими тестами или повторным проведением тестов на ВИЧ-антитела по достижении 18 мес. 207 8. ВИЧ/СПИД 8.1.4 Клинические стадии У ребенка с подтвержденным диагнозом или серьезным подозрением на ВИЧ-инфекцию определение клинической стадии процесса помогает оценить степень поражения иммунной системы и разработать план лечения. Эти стадии позволяют прогнозировать течение ВИЧ-инфекции, и являются руководством в отношении того, когда начинать, прекращать или изменять режим АРТ у ВИЧ- инфицированных детей. Клинические стадии представляют собой прогрессирующий переход от менее тяжелых к более тяжелым проявлениям, каждая последующая клиническая стадия характеризуется ухудшением прогноза. Принято считать, что если у ребенка возникло какое-либо нарушение, характерное для 3-й стадии, то его прогноз останется соответствующим 3-й стадии, даже если данное нарушение будет устранено или появятся какие-либо новые признаки 2-й стадии. Антиретровирусная терапия при тщательном соблюдении режима лечения значительно улучшает прогноз. Систему клинических стадий заболевания можно также использовать для определения реакции на АРТ, если нет легкого доступа к определению вирусной нагрузки или числа CD4. 8.2 Антиретровирусная терапия (АРТ) Антиретровирусные препараты (АРВ), которые становятся все более широко доступными, революционизировали лечение ВИЧ/СПИДа. Эти препараты не излечивают от ВИЧ-инфекции, но они помогли значительно снизить смертность и выраженность клинических проявлений инфекции, повысить качество жизни больных взрослых и детей. Для условий с ограниченными ресурсами ВОЗ рекомендует начинать АРТ детей и взрослых на основе клинических или иммунологических критериев с использованием упрощенных стандартных лечебных рекомендаций. Резистентность к одному препарату или к применению двух действующих начал наступает очень быстро, поэтому режимы лечения одним препаратом противопоказаны; во всех случаях рекомендуемым минимальным стандартом является лечение по крайней мере тремя препаратами. Хотя на рынке появляются новые АРВ средства, они зачастую не могут быть использованы для лечения детей вследствие отсутствия детских дозировок (например, для ингибиторов протеазы), либо по причине недоступной цены. Поскольку в семьях детей с ВИЧ-инфекцией часто есть и взрослый ВИЧ-инфицированный, то в идеальном варианте доступ к лечению и АРВ препаратам необходимо обеспечить всем членам семьи и, где это возможно, следует использовать аналогичные схемы лечения. Все большее распространение получают комбинированные препараты с фиксированной дозой; они позволяют лучше соблюдать режим лечения и являются менее дорогостоящими. Существующие таблетки часто невозможно разделить на меньшие дозы для детей (весом до 10 кг), поэтому необходимы сиропы/растворы и суспензии. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ) |