Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Ведение анемии Анемия (нетяжелая) Диагноз анемии у детей младшего возраста (<6 лет) ставится при уровне гемоглобина <9,3 г/дл (примерно соответствует уровню гематокрита <27%). Если у ребенка выявлена анемия, начните лечение – за исключением ситуаций, когда имеется тяжелое нарушение питания (рекомендации для таких случаев – см. с. 183). Проводите лечение (на дому) железосодержащими препаратами (рекомендуемая ежедневная доза железа/фолата в таблетках или сиропа железа) в течение 14 дней. Примечание: Если ребенок принимает сульфадоксин-пириметамин для лечения малярии, не давайте ему таблеток, содержащих фолат, до визита через 2 нед для последующего наблюдения. Использование фолата может помешать действию противомалярийного препарата. См. в разделе 7.4.6 (с. 183) описание применения препаратов железа для лечения детей с тяжелым нарушением питания. Попросите родителей доставить ребенка в медицинское учреждение через 14 дней. Если возможно, лечение должно проводиться в течение 3 мес. Коррекция анемии занимает 2–4 нед, восстановление запасов железа в организме – 1–3 мес. Если ребенок в возрасте ≥ 2 лет и он не получал мебендазол в течение последних 6 мес, дайте ему однократную дозу мебендазола (500 мг) на случай возможной инвазии анкилостом или власоглава (см. с. 147). Проконсультируйте мать по вопросам правильного кормления. Тяжелая анемия Проведите как можно скорее переливание крови в следующих случаях: - всем детям с гематокритом ≤ 12% или Hb ≤ 4 г/дл; - детям с менее тяжелой анемией (гематокрит 13–18%; Hb 4–6 г/дл) с любым из приведенных ниже клинических признаков: клинически выявленное обезвоживание; шок; нарушение сознания; сердечная недостаточность; глубокое шумное дыхание; ВЕДЕНИЕ АНЕМИИ 277 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД очень высокая малярийная паразитемия (>10% эритроцитов с паразитами). Если есть эритроцитная масса, введите ее из расчета 10 мл/кг массы тела в течение 3–4 ч вместо цельной крови. Если ее нет, перелейте свежую цельную кровь (20 мл/кг массы тела) в течение 3–4 ч. Проверяйте частоту дыхания и пульс каждые 15 мин. Если какой-либо показатель повышается, уменьшите скорость вливания. Если возникают признаки гипергидратации вследствие переливания крови, дайте в/в фуросемид (1–2 мг/кг) в общей сложности максимально до 20 мг. Если гемоглобин остается на прежнем уровне после переливания, повторите процедуру. У детей с тяжелым нарушением питания перегрузка жидкостью (гипергидратация) является распространенным и серьезным осложнением. Перелейте эритроцитную массу, если она есть, или цельную кровь, 10 мл на кг веса тела (вместо 20 мл/кг), но только однократно (см. подробности на с. 191). 10.6 Переливание крови 10.6.1 Хранение крови Используйте кровь, которая была тестирована на наличие инфекций, передаваемых через кровь. Не используйте кровь с истекшим сроком годности или кровь, которая находилась вне холодильника более 2 ч. Переливание большого количества крови со скоростью >15 мл/кг/ч, хранившейся при температуре 4°C, может вызвать гипотермию, особенности у маловесных младенцев. 10.6.2 Проблемы, связанные с переливанием крови Кровь может стать источником передачи инфекций (например, малярии, сифилиса, гепатита B и C, ВИЧ). Поэтому проверяйте доноров с целью исключения, по возможности, наибольшего числа таких инфекций. Для уменьшения риска заражения проводите переливание крови только в крайне необходимых случаях. 10.6.3 Показания к переливанию крови Существует пять общих показаний для переливания крови: большая кровопотеря (20–30% общего объема крови) и продолжающееся кровотечение; тяжелая анемия; септический шок (если в/в жидкостей недостаточно для поддержания адекватной циркуляции, и в дополнение к антибактериальному лечению); для обеспечения плазмой и тромбоцитами в качестве факторов свертывания крови при отсутствии возможности введения специфических компонентов; заменное переливание крови у новорожденных с тяжелой желтухой. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ 278 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД 10.6.4 Проведение переливания крови Перед переливанием проверьте следующее: соответствие группы крови, а также фамилии и регистрационного номера больного на наклейке и в учетной форме (в неотложных случаях сократите риск несовместимости или отрицательных реакций при переливании с помощью перекрестного теста на совместимость группоспецифической крови или с использованием крови I(0) группы); неповрежденность пакета с кровью для переливания; пакет с кровью не находился вне холодильника в течение более 2 ч; плазма не имеет розового окрашивания, и в ней нет крупных сгустков, эритроциты не выглядят багровыми или черными; ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ Проведение переливания крови. Примечание: Для измерения объема перелитой крови используется бюретка. Для того, чтобы рука не сгибалась в локтевом суставе, наложена шина. 279 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД любые признаки сердечной недостаточности. При наличии сердечной недостаточности у детей с нормальным объемом циркулирующей крови введите 1 мг/кг фуросемида в/в в начале переливания. Не добавляйте препарат в пакет с кровью. Регистрируйте на графике температуру тела ребенка, частоту дыхания и пульса. Начальный переливаемый объем цельной крови должен составлять 20 мл/кг массы тела в течение 3–4 ч. Во время переливания: • если есть возможность, используйте приспособление для контроля за скоростью переливания; • следите за тем, чтобы переливание проводилось с правильной скоростью; • следите за появлением признаков трансфузионной реакции (см. ниже), особенно внимательно следите в течение первых 15 мин переливания; • отмечайте каждые 30 мин общее состояние ребенка, температуру тела, пульс и частоту дыхания; • отметьте время начала и завершения переливания, объем перелитой крови и проявление каких-либо трансфузионных реакций. После переливания: • повторно оцените состояние ребенка. Если есть необходимость в дополнительном переливании, ребенку необходимо перелить такой же объем крови, а также повторить дозу фуросемида (если ранее назначалась). 10.6.5 Трансфузионные реакции Если есть реакция на переливание, прежде всего проверьте маркировку на пакетах с кровью и данные пациента. Если замечены какие-либо расхождения, прекратите немедленно переливание и уведомите об этом службу переливания крови. Легкие реакции (вызванные легкой гиперчувствительностью) Признаки: зудящие высыпания. Ведение: замедлите скорость переливания; дайте хлорфенамин 0,1 мг/кг в/м, если есть; если через 30 мин не наблюдается дальнейшего ухудшения, продолжайте переливание с обычной скоростью; если симптомы не исчезают, лечите как умеренную реакцию (см. ниже). Реакции умеренной тяжести (вызванные умеренной гиперчувствительностью, негемолитическими реакциями, пирогенами или бактериальным загрязнением переливаемой крови). ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ 280 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД Признаки: выраженная зудящая сыпь (уртикарная); прилив крови к лицу; лихорадка >38 °C (Примечание: обратите внимание на то, что у ребенка могла быть лихорадка и до начала переливания); озноб; беспокойное состояние; учащенное сердцебиение. Ведение: прекратите переливание крови, но оставьте на месте внутривенную систему, заполнив ее нормальным солевым раствором; введите в/в 200 мг гидрокортизона или хлорфенамин 0,25 мг/кг в/м, если есть; при наличии астмоидного дыхания, дайте бронхолитическое средство (см. с. 88–90); направьте в службу переливания крови следующее: использованный набор для переливания крови, пробу крови, взятую из другой вены, и пробы мочи, взятые в течение 24 ч; если есть улучшение, медленно возобновите переливание новой крови и внимательно наблюдайте за больным; если через 15 мин состояние больного не улучшается, лечите как жизнеугрожающую реакцию (см. ниже), и сообщите ответственному врачу и в службу переливания крови. Жизнеугрожающие реакции (вызванные гемолизом, бактериальным загрязнением переливаемой крови и септическим шоком, перегрузкой жидкостью или анафилаксией). Признаки: лихорадка >38 °C (примечание: лихорадка могла быть и до начала переливания); озноб; беспокойное состояние; учащенное сердцебиение; учащенное дыхание; моча черного или темно-красного цвета (гемоглобинурия); необъяснимое кровотечение; спутанность сознания; коллапс. Обратите внимание на то, что у ребенка, находящегося без сознания, неконтролируемое кровотечение или шок могут быть единственными признаками жизнеугрожающей реакции. ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ 281 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД Ведение: прекратите переливание крови, но оставьте на месте внутривенную систему, заполнив ее нормальным солевым раствором; поддерживайте проходимость дыхательных путей и дайте кислород (см. с. 4); дайте адреналин 0,01 мг/кг массы тела (соответствует 0,1 мл раствора 1:10 000); проводите противошоковые мероприятия (см. с. 4); введите в/в гидрокортизон 200 мг или хлорфенирамин 0,1 мг/кг в/м, если имеется в наличии; если есть астмоидное дыхание, дайте бронхолитическое средство (см. с. 88–90); как можно быстрее сообщите о данном случае ответственному врачу и в службу переливания крови; поддерживайте почечный кровоток с помощью в/в фуросемида 1 мг/кг; назначьте антибиотики, как при септицемии (см. с. 159). 10.7 Кислородотерапия Показания Где это возможно, кислородная терапия должна быть основана на данных пульсоксиметрии (см. с. 284). Давайте кислород детям с уровнем насыщения артериальной крови кислородом (SaO 2 ) <90%, и увеличивайте объем кислорода для достижения SaO 2 >90%. Там, где нет возможности использовать пульсоксиметрию, потребность в кислородотерапии следует оценивать исходя из клинических признаков, которые менее надежны. Если запасы кислорода ограничены, в первую очередь его следует предоставлять детям с очень тяжелой пневмонией, бронхиолитом или астмой: у которых имеется центральный цианоз или которые не могут пить (если это вызвано дыхательной недостаточностью). Если запасы кислорода более значительные, его необходимо давать детям с любым из перечисленных ниже признаков: выраженное втяжение нижней части грудной клетки; частота дыхания 70/мин или выше; кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста); кивающие движения головой (см. с. 70). Источники кислорода Запасы кислорода должны быть доступными постоянно. Двумя основными источниками кислорода являются баллоны и кислородные концентраторы. Очень важно проверить все элементы оборудования на совместимость. КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ 282 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ Кислородотерапия: правильное расположение назального катетера (вид на разрезе) Кислородные баллоны и концентраторы Перечень рекомендуемого оборудования для использования с кислородными баллонами и концентраторами, а также инструкции по их эксплуатации приведены в техническом обзоре ВОЗ Oxygen therapy in the management of a child with an acute respiratory infection (Кислородотерапия при острых респираторных инфекциях у детей), а также в руководстве ВОЗ Clinical use of oxygen (Клиническое применение кислорода) (см. Дополнительная литература, с. 301). Дача кислорода Рекомендуются три метода дачи кислорода: с использованием назальной вилки, назального или носоглоточного катетера. Использование назальной вилки или назального катетера предпочтительнее во всех случаях. Назальная вилка – наилучший способ дачи кислорода младенцам раннего возраста и детям с тяжелым крупом или коклюшем. Применение носоглоточного катетера требует тщательного наблюдения и принятия срочных мер в том случае, если катетер окажется в пищеводе или возникнут какие-либо другие серьезные осложнения. Использование масок или шлемов не рекомендуется. Назальная вилка. Представляет собой две короткие трубки, вставляемые в ноздри. Установите их неглубоко в просвет ноздрей и закрепите с помощью клейкой ленты на щеках (см. рисунок). Необходимо следить за тем, чтобы ноздри были свободными от слизи, которая может заблокировать поток кислорода. Кислородотерапия: правильно установленная и закрепленная назальная вилка 283 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ Установите скорость потока 1–2 л/мин (0,5 л/мин для младенцев раннего возраста) для достижения концентрации кислорода на вдохе 30–35%. При использовании назальных вилок увлажнение кислорода не требуется. Назальный катетер. Катетер калибра 6 или 8 (по шкале Шарьера), который вводится в заднюю часть полости носа. Вводите катетер на глубину, соответствующую расстоянию от края ноздри до внутренней границы брови. Установите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин. При использовании назального катетера увлажнение кислорода не требуется. Носоглоточный катетер. Катетер калибра 6 или 8 (по шкале Шарьера), который вводится в глотку прямо под уровнем язычка мягкого неба. Глубина введения катетера соответствует расстоянию от края ноздри до козелка ушной раковины (см. рис. выше). Если ввести катетер слишком глубоко, это может спровоцировать рвоту и, изредка, растяжение стенок желудка. Установите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин, что обеспечивает концентрацию кислорода на вдохе 45–60%. Очень важно не превышать эту скорость подачи кислорода, учитывая риск растяжения желудка. Требуется увлажнение кислорода. Наблюдение Обучите медсестер правильно устанавливать и закреплять назальную вилку или катетер. Регулярно проверяйте правильность функционирования оборудования и вынимайте и мойте вилку или катетер по крайней мере 2 раза в день. Проверяйте состояние ребенка не реже, чем через каждые 3 ч для выявления и коррекции любых проблем: SaO 2 посредством пульсоксиметрии; Правильное положение носоглоточного катетера, вид на разрезе. Измерение расстояние от носа до козелка ушной раковины для введения носоглоточного катетера 284 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД смещение назального катетера или вилки; нарушение герметичности системы подачи кислорода; неправильная скорость подачи кислорода; блокирование дыхательных путей слизью (прочистите нос с помощью влажного фитилька или осторожным отсасыванием); растяжение желудка (проверьте положение катетера и при необходимости исправьте его). Пульсоксиметрия Пульсоксиметр – это прибор для неинвазивного измерения степени насыщения крови кислородом. Действие основано на пропускании светового луча через мягкие ткани пальца руки или ноги, или, у маленьких детей, сквозь кисть или стопу. Насыщение определяется в небольших артериях, и поэтому обозначается как насыщение артериальной крови кислородом (SaO 2 ). Существуют датчики многократного пользования, которые можно применять в течение нескольких месяцев, и есть одноразовые датчики. Нормальное насыщение кислородом в местности, расположенной на уровне моря, у ребенка составляет 95–100%; в случае тяжелой пневмонии поступление кислорода в легкие становится затрудненным, и уровень насыщения может понизиться. Кислород обычно назначают при уровне насыщения <90% (измеряется при комнатной температуре). В качестве точки отсчета могут использоваться различные уровни, в зависимости от высоты над уровнем моря или если кислорода недостаточно. Реакцию организма на кислородотерапию можно также измерять пульсоксиметром, поскольку значение SaO 2 должно повыситься, если у ребенка заболевание легких (при пороке сердца синего типа уровень SaO 2 после дачи кислорода не изменяется). На основании показаний пульсоксиметра можно дозировать поток кислорода с целью получения стабильного уровня SaO 2 >90% без расходования излишнего объема кислорода. Продолжительность кислородотерапии Продолжайте давать кислород до тех пор, пока у ребенка не будет поддерживаться уровень SaO 2 >90% при комнатной температуре. Если состояние у ребенка стабильное и улучшается, прервите подачу кислорода на несколько минут. Если уровень SaO 2 остается выше 90%, отключите кислород, но проверьте этот показатель снова через полчаса и в последующем через каждые 3 ч в течение первых суток после отмены кислородотерапии для того, чтобы быть уверенным, что состояние ребенка остается стабильным. Если нет пульсоксиметра, продолжительность кислородотерапии основывается на клинических признаках (см. с. 281), которые менее надежны. КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ 285 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД 10.8 Игрушки и игровая терапия Примерная программа игровой терапии Каждое занятие должно включать упражнения для развития речи и моторики, а также игры. Упражнения для развития речи Учите ребенка местным песням. Старайтесь, чтобы ребенок чаще смеялся, рассказывал и показывал звуками, что он делает. Двигательные упражнения Всегда поощряйте выполнение ребенком адекватных форм двигательной активности. Занятия с игрушками Гирлянда на шнурке (с возраста 6 мес) Можно нанизать на шнурок катушки из-под ниток и другие мелкие предметы (например, срезанные горлышки пластиковых бутылок). Сделайте кольцо из шнурка, оставив свободный длинный конец. |