Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
послеоперационном периоде Тахикардия (повышение частоты пульса – см. табл. 30). Может быть обусловлена болью, гиповолемией, анемией, лихорадкой, гипогликемией и инфекцией. — Осмотрите ребенка! — Ознакомьтесь с данными по предоперационной подготовке и ходу операции. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД 234 9. ХИРУРГИЯ — Проводите мониторинг реакции на обезболивающие препараты, болюсные в/в растворы, кислород и в/в вливания, по показаниям. — Если нет других причин, брадикардию у ребенка следует рассматривать как признак гипоксии. Лихорадка Может быть обусловлена травмированием тканей, раневой инфекцией, ателектазом легких, инфекцией мочевыводящих путей (от постоянного катетера), флебитом (от в/в катетера) или другими сопутствующими инфекциями (например, малярией). — См. разделы 3.4 (с. 46) и 9.3.2, в которых содержится информация о диагнозе и лечении раневых инфекций (см. с. 243). Низкий уровень выведения мочи Может быть обусловлен гиповолемией, задержкой мочи или почечной недостаточностью. Низкий уровень выведения мочи почти всегда обусловлен неадекватным восстановлением водного баланса. — Осмотрите ребенка! — Проанализируйте уже принятые меры по поддержанию водного баланса. — Если есть подозрение на гиповолемию, дайте нормальный солевой раствор (10–20 мл/кг), при необходимости вводите его повторно в тех же дозах. — Если подозревается задержка мочи (ребенок беспокоен и при осмотре у него обнаруживается полный мочевой пузырь), введите катетер в мочевой пузырь. 9.2 Проблемы периода новорожденности Существуют разнообразные типы врожденных аномалий, но лишь немногие из них встречаются относительно часто. Некоторые требуют срочной хирургической коррекции. Исправление других следует отложить до тех пор, пока ребенок не подрастет. Ранняя диагностика способствует улучшению прогноза и дает возможность информировать родителей в отношении вариантов лечения. 9.2.1 Расщелина верхней губы и неба Эти два дефекта могут встречаться одновременно или по отдельности (см. рис.). Объясните родителям, что это решаемая проблема, поскольку они могут быть обеспокоены наличием косметического дефекта. Лечение У младенцев с изолированной расщелиной губы кормление не нарушается. Расщелина неба вызывает трудности при кормлении. Младенец может нормально глотать, но не может адекватно сосать: молоко попадает в нос и может аспирироваться в легкие. ПРОБЛЕМЫ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ 235 9. ХИРУРГИЯ Кормите сцеженным молоком с помощью чашки и ложечки или применяйте специальные соски, если имеются в наличии, ПРИ УСЛОВИИ обеспечения стерильности бутылочек. Техника кормления заключается в том, чтобы небольшое количество молока с ложечки, из пипетки или другого приспособления попадало сразу в глотку (за корень языка). Последующее глотание происходит нормально. Внимательное наблюдение в младенческом периоде необходимо для мониторинга кормления и роста. Хирургическое ушивание расщелины губы проводится в 6-месячном возрасте, коррекция дефекта неба – в возрасте 1 года. Расщелину губы можно ушивать и раньше, если не опасно проводить анестезию, и коррекция технически возможна. Необходимо проводить последующее наблюдение после операции с целью мониторинга слуха (распространены инфекции среднего уха) и развития речи. 9.2.2 Кишечная непроходимость у новорожденного Может быть обусловлена гипертрофическим стенозом привратника, атрезией кишечника, неправильным поворотом кишечника с заворотом кишок, синдромом мекониальной пробки, болезнью Гиршпрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки) или атрезией заднего прохода. Диагноз Клиническая симптоматика зависит от уровня непроходимости. Проксимальная непроходимость – рвота при минимальном вздутии живота. Дистальная/ периферическая непроходимость – в первую очередь вздутие живота, рвота как более позднее проявление. Окрашенные желчью (зеленые) рвотные массы у младенца при отсутствии других причин рассматриваются как признак кишечной непроходимости и являются показанием для экстренного хирургического вмешательства. Стеноз привратника проявляется рвотой «фонтаном», не окрашенной желчью, обычно в возрасте между 3-й и 6-й неделями жизни. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Расщелина верхней губы («заячья губа») и твердого неба («волчья пасть») Односторонняя Двусторонняя Расщелина твердого неба 236 9. ХИРУРГИЯ - Характерны обезвоживание и нарушение электролитного баланса. - В верхней части живота в ряде случаев прощупывается оливоподобное уплотнение (увеличенный привратник). Подумайте о других причинах увеличения живота (например, динамическая непроходимость при сепсисе, некротизирующем энтероколите или врожденном сифилисе, асцит). Лечение Безотлагательные меры интенсивной терапии и СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. Ничего не давать перорально. Ввести назогастральный зонд в случае рвоты или вздутия живота. Внутривенные жидкости: дайте раствор Дарроу половинной концентрации или нормальный солевой раствор + глюкозу (декстрозу): - Введите 10–20 мл/кг для купирования обезвоживания. - Затем вводите поддерживающее количество жидкостей (с. 273) + объем, соответствующий теряемому через назогастральный зонд. Назначьте бензилпенициллин (в/м 50 000 ЕД/кг 4 раза в день) или ампициллин (25–50 мл/кг в/м или в/в 4 раза в день); + гентамицин (7,5 мл/кг 1 раз в день). 9.2.3 Дефекты передней брюшной стенки Неполное развитие передней брюшной стенки, при котором брюшная полость остается открытой. Диагноз Кишечник может быть полностью открытым (гастросхизис, или гастрошиз) или покрытым тонким слоем брюшины (омфалоцеле) (см. рис.). Лечение Наложите стерильную повязку и накройте ее сверху пластиковым пакетом (для предупреждения потери жидкости). Открытый кишечник может стать причиной быстрой потери жидкости и гипотермии. Не давайте ничего перорально. Вставьте назогастральный зонд для свободного дренирования. Вводите внутривенные жидкости: используйте нормальный солевой раствор + глюкоза (декстроза) или раствор Дарроу половинной концентрации: — Введите 10-20 мл/кг для купирования обезвоживания. ДЕФЕКТЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Новорожденный с омфалоцеле 237 9. ХИРУРГИЯ — Затем вводите поддерживающее количество жидкостей (с. 273) + объем, соответствующий теряемому через назогастральный зонд. Назначьте бензилпенициллин (в/м 50 000 ЕД/кг 4 раза в день) или ампициллин (25–50 мл/кг в/м или в/в 4 раза в день); + гентамицин (7,5 мл/кг 1 раз в день). СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. 9.2.4 Миеломенингоцеле Диагноз Небольшая киста, выступающая через костный дефект черепа или позвоночника. Наиболее типичная область – поясничная. Может вызывать неврологические расстройства (нарушения моторики кишечника, функции мочевого пузыря или двигательные расстройства в нижних конечностях), а также гидроцефалию. Лечение Наложите стерильную повязку. При прободении назначьте бензилпенициллин (в/м 50 000 ЕД/кг 4 раза в день) или ампициллин (25–50 мл/кг в/м или в/в 4 раза в день); + гентамицин (7,5 мл/кг 1 раз в день) в течение 5 дней. КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. 9.2.5 Врожденный вывих бедра Диагноз Тяжелые случаи должны выявляться при плановом о с м о т р е с р а з у п о с л е рождения. При одностороннем вывихе конечность на его стороне у к о р о ч е н а , о т м е ч а ю т с я ограниченное отведение бедра в согнутом состоянии, асимметричность ягодичной складки. При отведении ноги, согнутой в тазобедренном с у с т а в е , ч а с т о м о ж н о почувствовать характерный щелчок в момент вхождения вывихнутой головки бедренной кости в вертлужную впадину (симптом Ортолани). У младенцев постарше подтвердите диагноз с помощью рентгенографии. Рентгенограммы новорожденных трудно читать, поскольку эпифиз и головка бедренной кости не проявляются до 3-4-месячного возраста (см. рис.). На снимке нижней конечности в положении отведения под углом 45° может быть видно прерывание линии, проведенной вдоль верхнего края запирательного МИЕЛОМЕНИНГОЦЕЛЕ Рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра 238 9. ХИРУРГИЯ отверстия к нижнему контуру шейки бедра. A) Нормальная линия Шентона, B) При вывихе бедра линия разорвана. Лечение В легких случаях фиксируйте бедро в согнутом и отведенном положении при помощи двойных пеленок или различных видов полужестких шин в течение 2–3 мес. Традиционный народный способ, когда ребенка носят на спине с согнутыми и разведенными бедрами, выполняет ту же функцию. В более тяжелых случаях согнутое и отведенное положение бедра фиксируют гипсовой повязкой. КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. 9.2.6 Эквиноварусная (конско-варусная) косолапость Диагноз Стойкое ненормальное положение стопы. Типичная форма включает три дефекта: подошвенное сгибание, ротация (поворот пятки кнутри) и смещение передней части стопы внутрь. Лечение При легком позиционном дефекте (стопе можно придать нормальное положение внешним усилием): простое вытяжение стопы, которое необходимо начать вскоре после рождения. Умеренная деформация: корригирующие манипуляции, которые нужно начинать вскоре после рождения. — Поддерживайте правильное положение при помощи клейкой ленты или гипсовой повязки (с достаточным объемом мягких прокладок внутри). Накладывайте такую повязку в последовательности, которая показана на рисунке (с. 239). — Эти манипуляции необходимо повторять 1 раз в 2 нед или до тех пор, пока дефект не будет исправлен. — Возможно потребуется ношение специальной шины до тех пор, пока ребенок не начнет ходить. Тяжелая деформация или при позднем обращении: хирургическая коррекция. ЭКВИНОВАРУСНАЯ (КОНСКО-ВАРУСНАЯ) КОСОЛАПОСТЬ Косолапость 239 9. ХИРУРГИЯ 9.3 Травмы Травмы обусловливают наиболее распространенные хирургические проблемы у детей. Правильное лечение может предупредить смертельный исход или увечье. Используйте все возможности для предупреждения травм у детей. См. в главе 1 рекомендации по оценке состояния детей с тяжелыми травмами. Более подробные сведения по хирургии приведены в пособии ВОЗ Хирургическая помощь в районной больнице. 9.3.1 Ожоги Ожоги обусловливают высокий риск смертности среди детей. Те, кто выживают после тяжелых ожогов, могут страдать от значительных остаточных деформаций и психологической травмы, вызванной в том числе длительным пребыванием в больнице и болезненными лечебными процедурами. Оценка тяжести ожога Ожоги могут быть с частичным или с полным повреждением кожи. Полное повреждение кожи означает, что кожный покров уничтожен на всю его толщу, и кожа не восстановится. • Задайте два вопроса: - Насколько глубоким является ожог? - При ожогах на всю толщу кожи пораженные ткани черного или белого цвета, обычно сухие, нечувствительны и не бледнеют при надавливании. ТРАВМЫ Наложение стягивающей ленты при косолапости 240 9. ХИРУРГИЯ ОЖОГИ - При ожогах с частичным повреждением кожи ожоговая поверхность имеет розовый или красный цвет, с пузырями или мокнущая, болезненная. - Какая площадь поверхности тела подверглась ожогу? - Используйте схему расчета площади тела в зависимости от возраста (с. 241). - Или сравните с размером ладони ребенка. Площадь ладони ребенка составляет приблизительно 1% от общей площади поверхности тела. Лечение Госпитализируйте всех детей с ожогами >10% поверхности тела, с ожогами лица, кистей рук, стоп, промежности, области над суставами, с ожогами по всей окружности конечности, а также с такими ожогами, которые невозможно вести амбулаторно. Определите, есть ли у ребенка поражение дыхательных путей вследствие вдыхания дыма. — Если есть признаки дыхательной недостаточности, дайте кислород (см. с. 281). — Тяжелые ожоги лица и поражение дыхательных путей могут потребовать ранней интубации или трахеостомии для предотвращения или устранения обструкции дыхательных путей. Восстановление водного баланса (требуется при ожогах >20% общей поверхности тела). Используйте Рингера лактат с 5% глюкозой, нормальный солевой раствор с 5% глюкозой или полунормальный солевой раствор с 5% глюкозой. — В первые 24 ч: рассчитайте потребность в жидкостях, учитывая при этом поддерживающие объемы (см. с. 273), а также потребности в дополнительном количестве жидкости для реанимации (объем, равный 4 мл/кг на каждый 1% обожженной поверхности). Введите ½ от общего количества жидкостей в первые 8 ч, а оставшееся количество – в последующие 16 ч. Например: ребенок массой 20 кг с ожогами 25% поверхности тела. Общее количество жидкости в первые 24 ч = (60 мл/ч x 24 ч) + 4 мл x 20 кг x 25% поверхности тела = 1440 мл + 2000 мл = 3440 мл (1720 мл за первые 8 ч) — Во вторые 24 ч: дайте от ½ до ¾ количества жидкости, необходимого в первый день. — Ведите строгий мониторинг состояния ребенка во время реанимационных мероприятий (пульс, частота дыхания, артериальное давление и диурез). 241 9. ХИРУРГИЯ ОЖОГИ Схема определения процента обожженной поверхности тела Определите общую площадь ожога, суммируя проценты поверхности тела в соответствии с показанной ниже схемой (см. в таблице значения для областей A–F, которые изменяются с возрастом ребенка). Возраст, годы Область 0 1 5 10 Голова (A/D) 10% 9% 7% 6% Бедро (B/E) 3% 3% 4% 5% Голень (C/F) 2% 3% 3% 3% Спереди Сзади 242 9. ХИРУРГИЯ — Для коррекции анемии или восполнения кровопотери при глубоких ожогах может быть показано переливание крови. Профилактика инфекции — Если кожа не поражена на всю толщу, осторожно обработайте ее антисептическим раствором, стараясь не наносить дополнительную травму. — Если кожа значительно поражена, осторожно иссеките некротизированные ткани и удалите инородные тела. Волдыри следует проколоть, а их оболочку удалить. — Назначьте местные антибиотики/антисептики (есть несколько вариантов, в зависимости от имеющихся ресурсов: нитрат серебра, сульфадиазин серебра, генцианвиолет, бетадин). Обрабатывайте и перевязывайте рану ежедневно. — Допустимо открытое ведение небольших по площади ожогов или локализующихся в местах, где трудно наложить повязку; необходимо следить за чистотой ожоговых поверхностей, они должны быть сухими. Проводите необходимое лечение в случае возникновения вторичной инфекции. — Если есть признаки местной инфекции (гной, неприятный запах или признаки воспаления мягких тканей), назначьте амоксициллин (15 мг/кг перорально 3 раза в день) и клоксациллин (25 мг/кг перорально 4 раза в день). При подозрении на сепсис используйте гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) + клоксациллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день). Если есть подозрение на инфекцию под струпом, удалите струп. Обезболивание Проследите за адекватным купированием болевого синдрома, включая обезболивание перед началом процедур, например перед перевязкой. — Давайте парацетамол (10-15 мг/кг каждые 6 ч) перорально, при сильной боли вводите в/в наркотические анальгетики (в/м инъекции болезненны), например морфина сульфат (0,05-0,1 мг/кг в/в каждые 2-4 ч). Проверьте статус вакцинации против столбняка. — Если прививка не сделана, введите противостолбнячный иммуноглобулин. — Если ребенок был иммунизирован, введите бустерную дозу противостолбнячного анатоксина, по показаниям. Питание — Начинайте кормление как можно раньше, желательно в первые 24 ч. ОЖОГИ 243 9. ХИРУРГИЯ — Дети должны получать высококалорийную диету, с адекватным содержанием белков и витаминов, а также железосодержащие препараты. — Детям с обширными ожогами требуется в 1,5 раза больше калорий и в 2–3 раза больше белков, чем в норме. Ожоговые контрактуры. Ожоговые рубцы на сгибательных поверхностях конечностей приводят к развитию контрактур. Это иногда происходит даже при самом хорошем лечении и почти всегда – при плохом. — Проводите профилактику контрактур путем пассивной мобилизации пораженных участков и шинирования сгибательных поверхностей. Шины могут быть выполнены из гипса. На ночь их снимать не следует. Физиотерапия и реабилитация. — Необходимо начинать как можно раньше и продолжать на протяжении всего курса лечения по поводу ожогов. — Если ребенка госпитализируют на длительный срок, убедитесь в том, что он имеет доступ к игрушкам; необходимо поощрять ребенка к играм. 9.3.2 Принципы оказания помощи при ранах Цель заключается в том, чтобы остановить кровотечение, предупредить инфекцию, выявить возможные повреждения глубже расположенных органов и тканей и стимулировать процесс заживления раны. Остановка кровотечения — Непосредственное прижатие кровоточащих сосудов остановит любое кровотечение (см. рис. на с. 244) — Кровотечение из сосудов конечностей можно остановить на непродолжительное время (<10 мин) наложением манжеты сфигмоманометра, накачанной выше уровня артериального давления. — Жгут, наложенный на длительный срок, может причинить вред конечности. Никогда не накладывайте жгут ребенку с серповидно-клеточной анемией. Профилактика инфекции — Хирургическая обработка раны – самый важный фактор профилактики раневой инфекции. Большинство ран, как выясняется при первом осмотре, уже загрязнены. Они могут содержать кровяные сгустки, грязь, некротизированные или нежизнеспособные ткани, а также инородные тела. — Тщательно промойте кожу вокруг раны водой с мылом или обработайте антисептиком. Обильно промойте саму рану водой с антисептиком. — После проведения местной анестезии, например 0,25% р-ром бупивакаина (не превышайте 1 мл/кг), внимательно осмотрите рану, удалите |