Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
ПОДДЕРЖКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ 267 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД помогает в прибавлении веса. Детей в гестационном возрасте около 30–32 нед. можно начать кормить из чашки или с ложечки. Младенцы в гестационном возрасте 32 нед (или более) могут начать сосать грудь. Разрешите матери прикладывать ребенка к груди, как только состояние ребенка будет это позволять. Продолжайте давать сцеженное молоко из чашки или с помощью зонда для того, чтобы ребенок полностью получал все необходимое питание. Младенцы в гестационном возрасте 34–36 нед (или более) обычно могут полностью переходить на грудное кормление. Дети, которые не могут сосать грудь Не находящийся на грудном вскармливании ребенок должен получать один из следующих видов питания: сцеженное грудное молоко (желательно от матери); молочную смесь, приготовленную на чистой воде в соответствии с инструкциями или, если имеется, готовую жидкую молочную смесь; молоко животных (разбавьте коровье молоко, добавив 50 мл воды к 100 мл молока, затем добавьте в смесь 10 г сахара и назначенную добавку питательного микроэлемента. По возможности не давайте этот вид питания недоношенным детям). Сцеженное грудное молоко – это наилучший вариант. Его следует давать в следующих количествах: детям с массой тела ≥ 2,5 кг – по 150 мл/кг массы тела ежедневно, разделенные на 8 кормлений с 3-часовыми интервалами; детям с массой тела <2,5 кг – см. детальные рекомендации на с. 53. Если ребенок слишком с л а б д л я т о г о , ч т о б ы сосать, кормление должно производиться при помощи чашечки. Если ребенок резко заторможен или страдает тяжелой анорексией, кормите с помощью назогастрального зонда. Кормление младенца сцеженным грудным молоком из чашки ПОДДЕРЖКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ 268 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Восстановительное питание Приводимые рецепты обеспечивают 100 ккал и 3 г белков/100 мл. Одна порция содержит приблизительно 200 ккал и 6 г белка. Ребенок должен получать 7 кормлений за 24 ч. Рецепт 1 (Каша на воде) Ингредиенты на 1 л на одну порцию Мука (злаковых) 100 г 20 г Арахисовая паста/ паста из семян масличных культур 100 г 20 г Сахар 50 г 10 г Приготовьте густую кашу, а затем добавьте пасту и сахар. Разбавьте водой до 1 л. Рецепт 2 (Молочная каша /рисовый пудинг) Ингредиенты на 1 л на одну порцию Мука (злаковых) 125 г 25 г Молоко (свежее молоко или цельное молоко длительного хранения) 600 мл 120 мл Сахар 75 г 15 г Растительное масло / маргарин 25 г 5 г Приготовьте густую кашу на молоке с добавлением небольшого количества воды (или используйте 75 г сухого цельного молока вместо 600 мл жидкого молока), затем добавьте сахар и растительное масло. Разбавьте водой до 1 л. Для приготовления рисового пудинга замените муку таким же количеством риса. Возможно, что потребуется дополнить эти рецепты витаминами и минеральными добавками. 269 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД Рецепт 3 (Блюдо на основе риса) Ингредиенты На 600 г На одну порцию Рис 75 г 25 г Чечевица 50 г 20 г Тыква 75 г 25 г Зелень 75 г 25 г Растительное масло/маргарин 25 г 10 г Вода 800 мл Залейте водой рис, чечевицу, тыкву, добавьте растительное масло и специи и варите, накрыв крышкой. Перед тем, как рис будет готов, добавьте мелко нарубленную зелень. Варите еще несколько минут. Рецепт 4 (Блюдо на основе риса с использованием готовой домашней еды) Ингредиенты Количество на одну порцию Вареный рис 90 г (4 1 / 2 столовых ложки)* Пюре из вареных бобов, гороха или чечевицы 30 г (1 1 / 2 столовых ложки) Пюре из приготовленной тыквы 30 г (1 1 / 2 столовых ложки) Маргарин/растительное масло 10 г (2 чайных ложки)** Заправьте пюре растительным маслом или маргарином. Рецепт 5 (Блюдо на основе кукурузы с использованием готовой домашней еды) Ингредиенты Количество на одну порцию Густая кукурузная каша 140 г (6 столовых ложек)* Арахисовая паста 15 г (3 чайных ложки)** Яйцо 30 г (1 яйцо) Зелень 20 г (горсть) Смешайте арахисовую пасту и сырое яйцо с готовой кашей. Варите в течение нескольких минут. Для аромата добавьте жареный лук с помидорами и зелень. Перемешайте с кашей или подайте отдельно. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ * Столовая ложка = 10 мл; ** Чайная ложка = 5 мл 270 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД 10.1.2 Кормление больных детей Принципы кормления больных детей раннего возраста: продолжать грудное вскармливание; не ограничивать кормление; кормить часто (каждые 2–3 ч), небольшими порциями; уговаривать, стимулировать к тому, чтобы ребенок ел, и проявлять терпение; кормить с помощью назогастрального зонда, если у ребенка тяжелая анорексия; стимулировать наверстывание упущенного развития после возобновления аппетита. Пища должна удовлетворять следующим требованиям: она должна нравиться ребенку; есть ее должно быть не трудно для ребенка (мягкая или жидкая консистенция); быть легко усвояемой; быть питательной и калорийной. Основным принципом питания является обеспечение диеты, включающей продукты с достаточным содержанием энергии и высококачественных белков. Рекомендуются продукты с повышенным содержанием масла или животного жира. Ребенок может получать до 30–40% общего числа калорий в виде жиров. Кроме того, для достижения высокой энергетической ценности рациона необходимо частое кормление. Если возникают сомнения по поводу питательной полноценности пищи, давайте добавки поливитаминов и минералов. Необходимо стимулировать ребенка к тому, чтобы он ел относительно небольшими порциями, но часто. Если маленьким детям приходится есть самостоятельно или соревноваться за пищу со своими братьями и сестрами, они могут получать недостаточное количество пищи. Заложенный нос с засохшими или густыми выделениями может затруднять прием пищи. Введите в нос несколько капель подсоленной воды или солевого раствора с помощью марлевого фитилька для размягчения отделяемого и корок. В нечастых случаях, когда ребенок не может есть в течение ряда дней (например, вследствие нарушения сознания при менингите или дыхательной недостаточности при тяжелой пневмонии), может возникнуть необходимость кормления с помощью назогастрального зонда. Риск аспирации можно снизить, если пищу давать часто и небольшими порциями. Дополнительно к лечебному питанию в стационаре необходимо увеличить его объем после выписки в период выздоровления для того, чтобы восполнить любые потери в весе. Важно, чтобы, когда у ребенка появится аппетит, мать давала ему есть чаще, чем обычно (по крайней мере одно дополнительное кормление в день). КОРМЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ 271 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД СХЕМА 16. Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка* До 6-месячного возраста Кормите грудью по требованию ребенка, днем и ночью, по крайней мере 8 раз в сутки. Не давайте никакой другой пищи или жидкостей. Только если ребенок старше 4 мес и кажется голодным после кормления грудью, или если он плохо прибавляет в весе: Начните давать дополнительное питание (см. ниже). Давайте 2–3 столовых ложки дополнительной пищи 1 или 2 раза в день после кормления грудью. От 6 до 12 месяцев Кормите грудью по требованию ребенка, днем и ночью, по крайней мере 8 раз в сутки. Давайте достаточные порции обычной для данной местности детской пищи, богатой питательными веществами (см. примеры в табл. 31): — 3 раза в день, если продолжается грудное вскармливание; — 5 раз в день, если грудное вскармливание прекращено, и дополнительно 1–2 стакана молока. От 12 месяцев до 2 лет Кормите грудью по требованию ребенка. Давайте 5 раз в день достаточные порции обычной для данной местности детской пищи, богатой питательными веществами (см. примеры в табл. 31), или обычной домашней пищи. От 2 лет и старше Давайте 3 раза в день обычную домашнюю пищу. Кроме того, 2 раза в день между приемами пищи давайте питательные закуски (см. примеры в табл. 31). * Полноценный ежедневный рацион должен быть достаточным по объему пищи и включать высококалорийные продукты (например, густую кашу с растительным маслом); мясо, рыбу, яйца или бобовые; овощи и фрукты. 272 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД Таблица 31. Примеры местной адаптации рекомендаций по кормлению из Боливии, Индонезии, Непала, Танзании и Южной Африки Страна Возрастная группа: от 6 до 12 мес от 12 мес до 2 лет от 2 лет и старше Боливия Крупяная каша, овощное пюре, Обычная домашняя пища и дополнительно сезонные фрукты, мясной фарш или яичный желток, молочные десерты (сладкий крем, молочный рис), йогурт, фрукты. Начиная с 9 мес: рыба, сыр, 2 раза в день – молоко целое яйцо Индонезия Адекватныя порции рисовой каши с яйцом / курицей/ рыбой/ мясом / 3 раза в день достаточное количество темпе / таху/морковью /шпинатом / зелеными бобами /растительным обычной домашней пищи, включающей рис, маслом/кокосовым молоком. 2 раза в день между кормлениями – гарниры, овощи и фрукты. 2 раза в день питательные закуски, такие как каша, бананы, печенье, нагасари. между кормлениями – калорийные продукты, такие как зеленые бобы, крупяная каша, бананы, печенье, нагасари и т.д. Непал Достаточные порции пищи (в размятом виде), такой как рис, чечевица (дал), размятый хлеб (роти), печенье, молоко, йогурт, сезонные фрукты (бананы, гуава, манго и т.д.) овощи (картофель, морковь, зелень, бобы и т.д.) мясо, рыба и яйца Танзания Густая каша, смешанная пища, состоящая из молока и размятых Да ва йт е дв а ра за в д ен ь гу ст ую о бо га щ ен ну ю пищевых продуктов (рис, картофель, угали). Добавьте бобы, другие кашу уджи, фрукты с молоком или другие овощи, мясо, рыбу или земляные орехи. Добавьте зелень или фрукты, питательные легкие закуски. такие, как папайя, манго, бананы или авокадо. Добавляйте полную ложку растительного масла в пищу. Южная Овсяная каша с добавлением Овсяная каша с добавлением Хлеб с арахисовым маслом, свежие фрукты Африка растительного масла, арахисового растительного масла, арахисового или цельные сливки масла или измельченного арахиса, масла или измельченного арахиса, маргарина, курицы, бобов, цельного маргарина, курицы, бобов, цельного молока, фруктов и овощей, пюре молока, фруктов и овощей, пюре из авокадо или обычной из авокадо или банана, рыбных домашней пищи ко нс ер во в или пищи семейного стола КОРМЛЕНИЕ РЕБЕНКА 273 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД 10.2 Поддержание водного баланса Общий ежедневный объем жидкостей, необходимый ребенку, рассчитывается по следующей формуле: 100 мл/кг на первые 10 кг, затем 50 мл/кг на следующие 10 кг, далее 25 мл/кг на каждый последующий килограмм. Например, ребенок весом 8 кг должен получать 8 x 100 мл = 800 мл в день, a ребенок весом 15 кг должен получать (10 x 100) + (5 x 50) = 1250 мл в день. Таблица 32. Потребности организма в жидкости Масса тела ребенка, кг Жидкость, мл/день 2 200 4 400 6 600 8 800 10 1000 12 1100 14 1200 16 1300 18 1400 20 1500 22 1550 24 1600 26 1650 Дайте больному ребенку больше жидкости, чем указано выше, если у него лихорадка (увеличивайте объем на 10% на каждый 1°C повышенной температуры тела). Контроль потребления жидкостей Уделяйте особое внимание поддержанию достаточной гидратации тяжелобольных детей, которые в течение какого-то времени возможно совсем не получали жидкости. Жидкости предпочтительно давать перорально (обычным путем или с помощью назогастрального зонда). Если жидкости необходимо вводить внутривенно, очень важно внимательно следить за процессом вливания, учитывая риск перегрузки жидкостями, что может привести к сердечной недостаточности или отеку головного мозга. Если проведение тщательного мониторинга введения в/в жидкостей не представляется возможным, в/в вливание следует использовать только в случаях тяжелого обезвоживания, септического шока, для в/в введения антибиотиков, а также детям, которым противопоказаны пероральные жидкости (например, при кишечной перфорации или других хирургических проблемах в брюшной полости). К числу жидкостей для в/в поддержания водного баланса относится полунормальный солевой раствор с добавлением 5% глюкозы. Не давайте только 5% глюкозу в течение ПОДДЕРЖАНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА 274 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД продолжительного периода, поскольку это может привести к гипонатриемии. Состав инфузионных растовров см. – приложение 4, с. 357. 10.3 Ведение лихорадки Приводимые в данных рекомендациях значения температуры тела соответствуют ректальной температуре, если специально не оговорено. Оральная и аксиллярная температура ниже ректальной примерно на 0,5 и 0,8°C, соответственно. Лихорадка не является показанием для назначения антибиотиков, она может способствовать защитной реакции иммунной системы ребенка в борьбе с инфекцией. Однако высокая лихорадка (>39°C) может приводить к ряду неблагоприятных проявлений: снижение аппетита; повышенная раздражимость; иногда судороги (у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет); повышение потребности в кислороде (например, у детей с очень тяжелой пневмонией, сердечной недостаточностью или менингитом). Всех детей с лихорадкой необходимо обследовать на наличие симптомов, которые могут указывать на причину лихорадки, и лечить соответствующим образом (см. главу 6, с. 133). Жаропонижающие средства Парацетамол Лечение с помощью перорального парацетамола может применяться только у детей в возрасте ≥ 2 мес при температуре тела ≥ 39 °C, если лихорадка вызывает нарушения самочувствия или системные расстройства. Применение парацетамола у детей в бодром и активном состоянии, по всей вероятности, не приносит пользы. Доза парацетамола составляет 15 мг/кг через каждые 6 ч. Другие препараты Аспирин не рекомендуется в качестве жаропонижающего средства первого ряда, поскольку с его применением связывают возникновение синдрома Рейе – редкого, но серьезного осложнения, поражающего печень и головной мозг. Избегайте давать аспирин детям с ветряной оспой, а также при лихорадке денге и других геморрагических заболеваниях. Прочие препараты не рекомендуются вследствие их токсичности и неэффективности (дипирон, фенилбутазон) или высокой стоимости (ибупрофен). Поддерживающий уход Дети с лихорадкой должны быть легко одеты и находиться в теплом, но хорошо проветриваемом помещении; необходимо стараться, чтобы они больше пили. Обтирание тела прохладной водой снижает температуру только на сам период обтирания. ВЕДЕНИЕ ЛИХОРАДКИ 275 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД 10.4 Контроль боли Основные принципы контроля боли следующие: - применение по возможности пероральных анальгетиков (внутримышечное введение препаратов само по себе причиняет боль); - применение анальгетиков через регулярные интервалы времени, не допуская ситуации, когда ребенку дают следующую дозу анальгетика лишь при повторном возникновении сильной боли; - проведение лечения возрастающими дозами или начиная с легких болеутоляющих препаратов и постепенно, по мере повышения потребности или развития привыкания, переходя к более сильным средствам; - индивидуальное дозирование анальгетиков, поскольку для достижения одного и того же эффекта у разных детей требуются разные дозы. Используйте следующие препараты для эффективного контроля боли: 1. Местные анестетики: при наличии болезненных поражений кожи или слизистых оболочек, а также во время проведения болезненных процедур. лидокаин: наносите с помощью тампона на болезненные язвы во рту перед кормлением (используйте при проведении этой процедуры перчатки, за исключением тех случаев, когда ее проводят ВИЧ-инфицированные члены семьи или ВИЧ-инфицированные медицинские работники, которые, следовательно, не нуждаются в защите от этой инфекции); действие лидокаина наступает через 2–5 мин. ТАК (тетрациклин, адреналин, кокаин): пропитайте марлевую салфетку и поместите на раневую поверхность; это особенно удобно при наложении швов. 2. Ненаркотические анальгетики: при легких и умеренных болях (например, головная боль, посттравматическая и спастическая боль): парацетамол; аспирин (см. примечания по использованию, с. 274); нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен. 3. Наркотические анальгетики, такие как опиаты – при умеренной и сильной боли, не устраняемой обычными болеутоляющими средствами: морфин, недорогое и мощное болеутоляющее средство – давайте перорально или в/в через каждые 4–6 ч или при помощи постоянного в/в вливания; петидин – перорально или в/м через каждые 4–6 ч; кодеин – перорально через каждые 6–12 ч в сочетании с неопиоидными препаратами для усиления болеутоляющего эффекта. КОНТРОЛЬ БОЛИ 276 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД Примечание: Внимательно следите за проявлениями признаков угнетения дыхания. Если развивается привыкание организма к препарату, его дозу необходимо увеличивать для достижения такой же степени подавления боли. 4. Другие лекарственные средства: при специфических причинах боли. Такие препараты включают диазепам при мышечных спазмах, карбамазепин или амитриптилин при невралгических болях и кортикостероиды (например, дексаметазон) при боли, обусловленной сдавлением нервов в результате воспалительного отека тканей. 10.5 |