Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
ПРОВЕРКА ПРИВИВОЧНОГО СТАТУСА 298 12. ВЫПИСКА Противопоказания Важно вакцинировать всех детей, включая больных и страдающих нарушением питания, за исключением тех случаев, когда есть противопоказания. Есть только 3 противопоказания к проведению иммунизации: Не делайте прививку БЦЖ или против желтой лихорадки ребенку с клинически выраженным ВИЧ/СПИДом, при этом все остальные прививки необходимо сделать. Сделайте все прививки, включая БЦЖ и прививку против желтой лихорадки, ребенку с бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Не делайте прививку АКДС-2 или АКДС-3 ребенку, у которого были судороги или шок в течение 3 дней после предыдущей прививки. Не делайте прививку АКДС ребенку с повторными судорогами или с активным заболеванием центральной нервной системы. Детям с диареей, которым подошел срок прививки ОПВ, необходимо ее сделать. Однако эта прививка не должна учитываться в графике. Отметьте в карточке прививок ребенка факт совпадения такой прививки с эпизодом диареи, чтобы медицинский работник знал об этом и сделал ребенку дополнительную прививку. 12.7 Связь с медицинским работником первичного уровня Необходимая информация Медицинский работник учреждения первичного уровня, направивший ребенка в стационар, должен получить сведения о лечении ребенка в стационаре, которые включают: диагноз; проведенное лечение (а также продолжительность пребывания в больнице); эффективность лечения; рекомендации, полученные матерью относительно продолжения лечения или ухода в домашних условиях; другие вопросы, необходимые для последующего наблюдения (например, прививки). Если у ребенка есть карта здоровья, то приведенные выше данные могут быть занесены в нее, и мать необходимо попросить показать такую карту медицинскому работнику. Если карты здоровья нет, эти данные о ребенке можно составить в виде короткой сопроводительной записки для матери и медицинского работника. СВЯЗЬ С МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКОМ ПЕРВИЧНОГО УРОВНЯ 299 12. ВЫПИСКА 12.8 Оказание последующей помощи Дети, которым не требуется госпитализация и которых можно лечить на дому Дайте совет матерям, забирающим детей домой после амбулаторного обследования в больнице, когда нужно в следующий раз обратиться к медицинскому работнику для последующего наблюдения. Возможно матерям придется вернуть ребенка в больницу: для последующего наблюдения через определенное время (например, когда необходимо проверить динамику состояния или реакцию на антибиотикотерапию); если появляются признаки ухудшения состояния; для очередной прививки. Особенно важно научить мать выявлению признаков, указывающих на необходимость обратиться в больницу немедленно. Рекомендации по последующему наблюдению при конкретных клинических состояниях приведены в соответствующих разделах данного справочника. Последующее наблюдение по вопросам кормления и питания Если у ребенка есть проблемы с кормлением и вы порекомендовали внести изменение в кормление, проведите последующее наблюдение через 5 дней для того, чтобы проверить, внесла ли мать необходимые изменения, и при необходимости, дополнительно проконсультировать ее. Если у ребенка анемия, проведите последующее наблюдение через 14 дней для того, чтобы дать дополнительно пероральные препараты железа. Если у ребенка очень низкая масса тела, необходимо провести дополнительное последующее наблюдение через 30 дней. При этом следует провести взвешивание ребенка, повторную оценку практики кормления, а также дальнейшее консультирование по вопросам кормления. Когда следует немедленно вернуться в больницу Посоветуйте матери немедленно вновь доставить ребенка в больницу, если у него появится любой из перечисленных ниже признаков: не может пить или сосать грудь; состояние ребенка ухудшается; появилась лихорадка; признаки заболевания появляются снова после успешного лечения в больнице; у ребенка с кашлем или простудой – учащенное или затрудненное дыхание; у ребенка с диареей – кровь в стуле или он плохо пьет. Следующий визит здорового ребенка Напомните матери о следующем визите ребенка для получения прививки; внесите дату в памятку матери или в карту прививок ребенка. ОКАЗАНИЕ ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ПОМОЩИ 300 12. ВЫПИСКА Для заметок 301 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА Дополнительная литература Техническая основа для рекомендаций, регулярно пересматриваемая и обновляемая, изложена на веб-сайте www.who.int/child-adolescent-health Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания. Женева, ВОЗ, 2000. http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.1_rus_pp.1-100.pdf http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.1_rus_pp.101-196.pdf Major Childhood Problems in Countries with limited resources. (Основные проблемы детского возраста в странах с ограниченными ресурсами). Background book on Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. Geneva, World Health Organization, 2003. TB/HIV: a clinical manual. (ТБ-ВИЧ: Клиническое руководство). 2nd edition. Geneva, World Health Organization, 2003. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. (Лечение туберкулеза. Руководство для национальных программ). 3rd edition, 2003. Geneva, World Health Organization, 2003. Консультирование по грудному вскармливанию: курс обучения. WHO/CDD/93.3 (WHO/UNICEF/NUT/93.1). ВОЗ, ЮНИСЕФ 1993. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. (Лечение тяжелого нарушения питания: руководство для врачей и других квалифицированных медицинских работников). Geneva, World Health Organization, 1999. Management of severe malaria: a practical handbook. (Лечение тяжелой малярии: практическое пособие.) Geneva, World Health Organization, 2000. Surgical care at the district hospital. (Хирургическая помощь в районной больнице) Geneva, World Health Organization, 2003 Clinical use of blood. (Клиническое использование крови.) Geneva, World Health Organization, 2001 Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses and midwives. (Ведение проблем новорожденных: Справочник для врачей, медицинских сестер и акушерок.) Geneva, World Health Organization, 2003. Oxygen therapy in the management of a child with acute respiratory infection. (Кислородотерапия при острых респираторных инфекциях у детей). WHO/ CAR/95.3. Geneva, World Health Organization, 1995. Clinical use of oxygen. (Клиническое применение кислорода). Geneva, World Health Organization, 2005. 302 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА Для заметок 303 ПРОЦЕДУРЫ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Лечебно-диагностические процедуры Перед проведением любой процедуры следует объяснить родителям ее суть, обсудить с ними риск возможных осложнений и получить их согласие. Детям старшего возраста также необходимо объяснить, в чем будет состоять вмешательство. Процедуры у младенцев раннего возраста должны проводиться в теплом помещении. Необходимым условием является хорошее освещение. При необходимости следует проводить обезболивание. Применение седативных средств При некоторых процедурах (например, при установке плеврального дренажа или введении канюли в бедренную вену) целесообразно применение седативных средств (например, диазепама) или проведение поверхностного наркоза кетамином (см. раздел 9.1.2, с. 230). При использовании диазепама его вводят в/в из расчета 0,1–0,2 мг/кг. Для поверхностного наркоза введите в/м кетамин 2–4 мг/кг. Его действие наступает через 5–10 мин и продолжается около 20 мин. При введении любых седативных средств следите за проходимостью дыхательных путей ребенка, помните о возможности угнетения дыхания и осуществляйте П1.1 Инъекции 305 П1.1.1 Внутримышечные инъекции 305 П1.1.2 Подкожные инъекции 306 П1.1.3 Внутрикожные инъекции 306 П1.2 Парентеральное введение жидкостей 308 П1.2.1 Установка постоянной в/в канюли в периферическую вену 308 П1.2.2 Внутрикостное вливание 310 П1.2.3 Введение канюли в центральную вену 312 П1.2.4 Веносекция 313 П1.2.5 Катетеризация пупочной вены 314 П1.3 Введение назогастрального зонда 315 П1.4 Люмбальная пункция 316 П1.5 Дренирование плевральной полости 318 П1.6 Надлобковая пункция 320 П1.7 Определение уровня глюкозы в крови 321 304 ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ Пеленание ребенка, позволяющее надежно удерживать его во время проведения процедуры Один край длинной пеленки необходимо пропустить сзади под руками с обеих сторон (А и В). Затем другой ее край оборачивают вокруг тела ребенка спереди (С и D) 305 ПРОЦЕДУРЫ мониторинг насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметра, где это возможно. Убедитесь в том, что имеется наготове дыхательный мешок для реанимации (и, по возможности, кислород). П1.1 Инъекции Прежде всего выясните, были ли в прошлом у ребенка отрицательные реакции на лекарственные препараты. Тщательно вымойте руки. По возможности используйте одноразовые шприцы и иглы, если нет – стерилизованные многоразовые шприцы и иглы. Обработайте выбранное для инъекции место раствором антисептика. Внимательно проверьте правильность дозы препарата и наберите соответствующий объем в шприц. Перед инъекцией удалите из шприца воздух. Всегда записывайте название и количество введенного препарата. Использованные одноразовые шприцы помещайте в специальный безопасный контейнер. ИНЪЕКЦИИ Удерживание ребенка при проведении осмотра глаз, ушей или рта 306 ПРОЦЕДУРЫ П1.1.1 Внутримышечные инъекции Детям в возрасте >2 лет в/м инъекции проводят в наружную часть бедра или верхне-наружный квадрант ягодицы, на достаточном расстоянии от седалищного нерва. Для инъекции детям более раннего возраста или с тяжелым нарушением питания используйте наружную часть бедра на середине расстояния м е ж д у т а з о б е д р е н н ы м и коленным суставами или область над дельтовидной мышцей плеча. Введите иглу (23–25 калибра) в мышцу под углом 90° (в области бедра – 45°). Потяните поршень шприца назад, чтобы убедиться, что в нем нет крови (если в шприце появилась кровь, немного выведите иглу и повторите эти действия еще раз). Введите препарат, медленно нажимая на поршень до упора. Извлеките иглу и плотно прижмите место инъекции небольшой салфеткой или ватным тампоном. П1.1.2 Подкожные инъекции Выберите место для инъекции таким же образом, как было описано выше для проведения внутримышечной инъекции. Введите иглу (23–25 калибра) под углом 45° в подкожную жировую клетчатку. Не вводите иглу глубоко, чтобы не попасть в глубже расположенные мышцы. Потяните поршень назад, чтобы убедиться в том, что в шприце нет крови (если кровь появилась, немного выведите иглу и повторите эти действия еще раз). Введите препарат, медленно нажимая на поршень до упора. Извлеките иглу и плотно прижмите место инъекции ватным тампоном. П1.1.3 Внутрикожные инъекции Для внутрикожной инъекции выберите неповрежденное и неинфицированное место на коже (например, над дельтовидной мышцей плеча). Растяните кожу между большим и указательным пальцами одной руки; другой рукой медленно введите иглу (25 калибра), концевым срезом вверх, приблизительно на 2 мм вглубь и почти параллельно поверхности кожи. При внутрикожном введении ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ Внутримышечная инъекция в бедро 307 ПРОЦЕДУРЫ Вены на тыльной стороне кисти Вены волосистой части головы Наружная яремная вена Бедренная вена Вены в области лодыжек Внутрикожная инъекция (например, при проведении пробы Манту). Места внутривенного доступа у детей раннего возраста кожа подкожная клетчатка мышца или кость ВНУТРИКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ Вены локтевого сгиба 308 ПРОЦЕДУРЫ препарата ощущается значительное сопротивление. Признаком правильного проведения инъекции служит появление беловатого возвышения с видимыми на его поверхности волосяными фолликулами («лимонная корочка»). П1.2 Парентеральное введение жидкостей П1.2.1 Установка постоянной в/в канюли в периферическую вену Выберите подходящую вену для установки канюли или иглы-бабочки калибра 21 или 23. Периферическая вена Найдите доступную периферическую вену. У маленьких детей в возрасте > 2 мес – это обычно латеральная подкожная вена руки в локтевой ямке или четвертая межпальцевая вена на тыльной стороне кисти. Помощник должен обеспечивать устойчивое положение конечности и перекрывать венозный отток легким сжатием пальцев вокруг конечности. Введение канюли в вену на тыльной стороне кисти. Кисть согнута для того, чтобы перекрыть венозный отток и таким образом сделать вены видимыми. Шинирование руки с целью поддержания ее разогнутого положения в локтевом суставе ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЖИДКОСТЕЙ 309 ПРОЦЕДУРЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЖИДКОСТЕЙ Обработайте кожу антисептическим раствором (например, спиртовым раствором йода, изопропиловым или 70% этиловым раствором), затем введите в вену канюлю почти на всю длину. Надежно закрепите катетер полосками клейкой ленты. Наложите шину на конечность, чтобы зафиксировать ее правильное положение (например, рука разогнута в локтевом суставе, кисть слегка согнута в запястье). Вены волосистой части головы Доступ через эти вены часто используется у детей в возрасте <2 лет, но лучше всего подходит для младенцев раннего возраста. Найдите подходящую вену волосистой части головы (обычно по средней линии лба, в височной области, над ухом или позади него). При необходимости выбрейте участок кожи в месте введения и протрите его антисептическим раствором. Помощник должен пережать вену проксимально от места пункции. Заполните шприц нормальным солевым раствором и промойте им систему иглы-бабочки. Отсоедините шприц и оставьте конец катетера открытым. Введите иглу-бабочку, как описано выше. Кровь, медленно поступающая в обратном направлении в катетер, указывает на то, что игла находится в вене. Необходимо следить за тем, чтобы канюля не попала в артерию, которую можно определить путем пальпации. В случае появления пульсирующих выбросов крови выведите иглу и надавите на место пункции до прекращения кровотечения; затем найдите подходящую вену. Введение иглы- бабочки в вену волосистой части головы при установке системы в/в вливания младенцу раннего возраста. 310 ПРОЦЕДУРЫ Уход за канюлей Фиксируйте канюлю после введения. Это может потребовать шинирования близлежащих суставов для того, чтобы ограничить движение катетера. Следите за тем, чтобы кожа вокруг места пункции была чистой и сухой. Сразу же после установки и после каждой инъекции заполняйте канюлю раствором гепарина или нормальным солевым раствором. Наиболее частые осложнения Наиболее распространенным осложнением в месте введения канюли является поверхностная инфекция кожи. Она может привести к развитию тромбофлебита с закупоркой вены и повышением температуры тела. Окружающая кожа краснеет и становится болезненной. Удалите канюлю с целью снижения риска дальнейшего распространения инфекции. Накладывайте теплый влажный компресс на пораженную область на 30 мин через каждые 6 часов. Если лихорадка держится более 24 ч, необходимо назначить антибиотик (эффективный против стафилококка), например клоксациллин. Внутривенное введение лекарственных препаратов с помощью постоянной канюли Присоедините шприц, содержащий лекарственный препарат для в/в введения, к инъекционному входу канюли и введите препарат. После введения всего объема дозы введите 0,5 мл раствора гепарина (10–100 ЕД/мл) или нормального солевого раствора в канюлю до полного вымывания крови и заполнения катетера раствором. Если вливание через периферическую вену или через вену волосистой части головы невозможно, а ребенок нуждается во внутривенных жидкостях по жизненным показаниям: установите систему для внутрикостного вливания; или используйте центральную вену; или сделайте веносекцию. П1.2.2 Внутрикостное вливание Если внутрикостное вливание проводится хорошо обученным и опытным медицинским работником, оно является безопасным, простым и надежным способом введения жидкостей и лекарственных препаратов по экстренным показаниям. Наилучшее место для проведения пункции - проксимальная часть большеберцовой кости. Иглу следует ввести в точке, которая находится по средней линии переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, на границе верхней и средней третей (во избежание повреждения эпифизарной пластинки большеберцовой кости, которая расположена выше). Альтернативная ВНУТРИКОСТНОЕ ВЛИВАНИЕ 311 ПРОЦЕДУРЫ локализация пункции – дистальная часть бедренной кости на 2 см выше наружного мыщелка. Подготовьте необходимое оснащение и инструменты: — иглы для аспирации костного мозга или внутрикостные иглы (15–18 калибра или, в их отсутствие, 21 калибра). Если таких игл нет, для маленьких детей можно использовать иглы для подкожных инъекций или иглы-бабочки большого диаметра; — антисептический раствор и стерильные марлевые салфетки для обработки места пункции; — с т е р и л ь н ы й 5 м л ш п р и ц , заполненный нормальным солевым раствором; — второй стерильный 5 мл шприц; — система для в/в вливания; — стерильные перчатки. Положите валик под колено ребенка таким образом, чтобы нога находилась в согнутом положении под углом 30°, пятка при этом должна оставаться на столе. Определите правильное место для пункции (как описано выше и показано на рисунке). Вымойте руки и наденьте стерильные перчатки. Обработайте кожу в месте пункции и вокруг него раствором антисептического средства. Зафиксируйте проксимальную часть большеберцовой кости левой рукой (эта рука теперь уже не является стерильной), захватив бедро и колено выше и латерально от места введения канюли. Пальцы должны обхватывать колено, однако не находиться непосредственно позади места пункции. Вновь пропальпируйте выбранную точку пункции правой рукой в стерильной перчатке. Введите иглу под углом 90° концевым срезом в сторону стопы. Продвигайте иглу медленно и осторожно, но с достаточной силой, с помощью крутящих движений. Прекратите продвижение иглы после того, как почувствуете, что сопротивление |