Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ 244 9. ХИРУРГИЯ инородные тела и осторожно иссеките омертвевшую ткань. Определите характер возможных повреждений. Обширные и глубокие раны следует обрабатывать под наркозом. — Если рана тщательно обработана, антибиотики обычно не требуются. Однако антибиотики все же необходимы при следующих ситуациях: Раны, полученные более 12 ч назад (они скорее всего инфицированы). Глубокие раны (например, ножевые). Профилактика столбняка — Если ребенок не вакцинирован, введите противостолбнячный иммуноглобулин, если имеется, и начинайте курс вакцинации противостолбнячным анатоксином. — Если ребенок был ранее вакцинирован, при наличии показаний по срокам введите бустерную дозу анатоксина. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ Остановка наружного кровотечения Поднимите конечность вверх, сдавите область раны, затем наложите давящую повязку 245 9. ХИРУРГИЯ ПЕРЕЛОМЫ Ушивание раны — Если давность раны менее 1 дня, и она была удовлетворительно обработана, рану можно ушить (наложить первичный шов). — Рану не следует ушивать, если она была получена более 24 ч назад, если она сильно загрязнена, и в ране есть инородный материал, или если ранение связано с укусом животного. — Раны, не подлежащие наложению первичного шва, должны быть не туго тампонированы влажными марлевыми салфетками. Если рана остается чистой через 48 ч, ее можно ушить (отсроченный первичный шов). — Если рана инфицирована, выполните нетугую тампонаду и обеспечьте возможность спонтанного заживления. Раневая инфекция — Клинические признаки: боль, отек, покраснение, местное повышение температуры и гнойные выделения из раны. — Лечение Вскройте рану, если есть подозрения на наличие гноя. Обработайте рану антисептиком. Тампонируйте рану не туго влажными салфетками. Меняйте повязку каждый день, при необходимости - чаще. Давайте антибиотики до тех пор, пока не стихнет местное воспаление (обычно 5 дней). Назначьте клоксациллин (25–50 мг/кг орально 4 раза в день) против стафилококковой инфекции, что показано в большинстве случаев. Назначьте ампициллин (25–50 мг/кг перорально 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день), если есть подозрение на наличие кишечной флоры. 9.3.3 Переломы При правильной репозиции переломы у детей заживляются очень хорошо. Диагноз Боль, отечность, деформация, крепитация, неестественные движения и утрата функции. Переломы могут быть закрытыми (если кожа не повреждена) или открытыми (если есть рана на коже). Открытые переломы могут привести к серьезной костной инфекции. Следует предположить открытый перелом, если есть связанная с ним рана. У детей кости не такие, как у взрослых; часто они не ломаются, а сгибаются по типу “зеленой ветки”. 246 9. ХИРУРГИЯ ПЕРЕЛОМЫ Лечение Выясните два вопроса: — Есть ли перелом? — Какая кость сломана (по клиническим признакам либо на основании данных рентгенологического исследования) При осложненных переломах, например со смещением или с повреждением пластинки роста, при открытых переломах показано направление на КОНСУЛЬТАЦИЮ к хирургу с педиатрическим опытом. В случае открытого перелома необходимо назначение антибиотиков: клоксациллин (25–50 мг/кг перорально 4 раза в день) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день), а также тщательная хирургическая обработка раны для профилактики остеомиелита (см. раздел 9.3.2, с. 243). На рисунках (см. ниже) показаны простые методы ведения некоторых наиболее типичных переломов у детей. Детали ведения этих переломов можно найти в пособии ВОЗ Хирургическая помощь в районной больнице или в стандартном учебнике по детской хирургии. При травмах верхних и нижних конечностей можно накладывать заднюю лонгету. На конечность сначала накладывают мягкий материал (например, вату), а затем гипсовую лонгету для поддержания конечности в н е й т р а л ь н о м п о л о ж е н и и . Лонгету фиксируют эластичным бинтом. Следите за пальцами (капилярное наполнение и температура) для того, чтобы убедиться, что лонгета наложена не слишком туго. Задняя лонгета Косыночная повязка для поддержки травмированной руки 247 9. ХИРУРГИЯ ПЕРЕЛОМЫ А. Накожное вытяжение нижней конечности В. С целью профилактики ротационного смещения в гипсовую повязку на уровне стопы можно вставить деревянный брусок A Вытяжение подвешиванием B 248 9. ХИРУРГИЯ ПЕРЕЛОМЫ Ведение надмыщелкового перелома плечевой кости A: Рентгенограмма при надмыщелковом переломе; B: Осуществите тракцию, как показано на рисунке, для уменьшения смещения отломков; C: Осторожно согните предплечье в локтевом суставе, продолжая тракцию; D: Поддерживайте руку, согнутую в локтевом суставе, в указанном положении; E: Наложите заднюю согнутую шину; F: Проверьте положение отломков на контрольной рентгенограмме. 249 9. ХИРУРГИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Этапы оказания помощи при надмыщелковом переломе плечевой кости показаны на с. 248. Серьезным осложнением данного перелома является сдавление артерии у локтевого сустава. Проверьте адекватность кровоснабжения кисти. Если кровоток по артерии нарушен, кисть становится холодной, капилярное наполнение – медленным, а пульс на лучевой артерии не определяется. В этом случае необходимо срочно восстановить проходимость артерии. Ведение диафизарного перелома бедренной кости у ребенка до 3 лет – вытяжение подвешиванием, как показано на с. 247. Необходимо через каждые несколько часов проверять состояние кровообращения в стопах, пальцы ног должны быть теплыми. При диафизарном переломе бедренной кости у ребенка более старшего возраста осуществляют накожное вытяжение (см с. 247). Это простой и эффективный метод ведения переломов бедренной кости у детей в возрасте от 3 до 15 лет. Если ребенок может поднимать ногу с горизонтального уровня, это признак сращения перелома, и ребенку можно разрешить ходьбу на костылях (обычно приблизительно через 3 нед). 9.3.4 Черепно-мозговая травма Возможны переломы костей черепа (закрытый, открытый или вдавленный) и/ или повреждение головного мозга. Травмы головного мозга подразделяют на три категории. Сотрясение мозга: наименее выраженная травма, при которой нарушение функции мозга носит преходящий характер. Контузия, или ушиб головного мозга: функции могут быть нарушены на период от нескольких часов до нескольких дней или даже недель. Компрессия (сдавление): может возникнуть в результате отека или увеличивающегося сгустка крови (эпидуральная или субдуральная гематома). Если нарастающая компрессия обусловлена кровяным сгустком, необходима срочная операция. Диагноз Травма головы в недавнем анамнезе. Пониженный уровень сознания, спутанное сознание, судорожные припадки и признаки повышенного внутричерепного давления (неодинаковый диаметр зрачков, ригидная поза, локальные параличи, прерывистое дыхание). Лечение Не давайте ничего перорально. Обеспечьте проходимость дыхательных путей (см. главу 1). Ограничьте потребление жидкости (до 2/3 потребностей в поддерживающей 250 9. ХИРУРГИЯ жидкости, см. выше рекомендуемые инфузионные растворы и на с. 273 рекомендации по количеству вводимой жидкости). Поднимите на 30 о изголовье кровати. Выявляйте и проводите лечение других возможных повреждений. СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. 9.3.5 Травмы груди и живота Эти травмы могут носить жизнеугрожающий характер; различают закрытые и проникающие травмы. Типы травм Травмы груди включают переломы ребер, ушиб легкого, пневмо- и гемоторакс. Учитывая, что грудная клетка у детей более гибкая, чем у взрослых, у них могут быть обширные повреждения органов грудной полости без переломов ребер. Закрытые (тупые) и проникающие травмы живота могут сопровождаться повреждением различных органов. При тупой травме наиболее распространены повреждения селезенки. - При наличии глубокой раны передней брюшной стенки всегда подозревайте проникающее ранение брюшной полости с возможным повреждением внутренних органов. - Будьте особенно осторожны в отношении повреждений вокруг заднего прохода, поскольку проникающие ранения прямой кишки можно легко пропустить. Лечение В случае подозрения на повреждение органов грудной клетки или брюшной полости необходима СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. См. рекомендации в главе 1. 9.4 Проблемы со стороны брюшной полости 9.4.1 Боль в животе Дети часто жалуются на боль в животе. Это не всегда признак желудочно- кишечной инфекции. При боли в животе, которая продолжается более 4 ч, следует рассматривать потенциальную возможность «острого живота». Оценка состояния больного Задайте три вопроса: — Есть ли ассоциированные симптомы? Наличие тошноты, рвоты, диареи или запора, лихорадки, кашля, головной боли, фарингита или дизурии помогает оценить тяжесть состояния и сузить круг возможных причин. — Где болит? Попросите ребенка показать, где болит больше всего. Это ТРАВМЫ ГРУДИ И ЖИВОТА 251 9. ХИРУРГИЯ также поможет сузить диагноз. Боль в околопупочной области является неспецифическим симптомом. — Есть ли у ребенка признаки перитонита (воспаления брюшины)? Это крайне важный вопрос, поскольку в большинстве случаев перитонита ребенку требуется операция. Признаки перитонита: болезненность при пальпации; боль в брюшной полости, если попросить ребенка подпрыгнуть или если потрясти тазовую область; непроизвольные защитные реакции (напряжение мышц живота при пальпации). Напряженный живот, не участвующий в дыхании, – еще один признак перитонита. Лечение Не давайте ничего ребенку перорально. При рвоте или вздутии живота введите назогастральный зонд. Назначьте в/в жидкости (большинство детей с болями в животе обезвожены) для коррекции дефицита жидкостей (нормальный солевой раствор 10–20 мл/кг с повтором дозы, при необходимости), а затем 150% от необходимого количества поддерживающей жидкости (см. с. 273). Дайте обезболивающие препараты, если боль сильная (это не только не будет маскировать симптомы серьезной абдоминальной проблемы, но может даже способствовать более тщательному осмотру). Повторите осмотр, если есть сомнения в диагнозе. При наличии признаков перитонита дайте антибиотики. Для подавления кишечной флоры (грамотрицательные палочки, энтерококки и анаэробные бактерии) назначьте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день). Необходима СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. 9.4.2 Острый аппендицит Возникает при обструкции просвета червеобразного отростка слепой кишки, которая может быть обусловлена каловым камнем, гиперплазией лимфоидной ткани и паразитами желудочно-кишечного тракта. При отсутствии своевременного лечения происходит перфорация аппендикса с развитием перитонита и формированием абсцесса. Диагноз Лихорадка, анорексия, рвота (не всегда). Может начинаться с боли в околопупочной области, но наиболее важным клиническим проявлением служит упорная боль или болезненность в правом нижнем квадранте живота. Необходимо дифференцировать с инфекцией мочевыводящих путей, почечной коликой, патологией яичника, брыжеечным лимфаденитом, илеитом. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 252 9. ХИРУРГИЯ Лечение Ничего не давайте ребенку перорально. Введите в/в жидкости. - Проводите коррекцию дефицита жидкости введением болюсной дозы нормального солевого раствора, 10–20 мл/кг, при необходимости повторной, после чего дайте 150% от необходимого количества поддерживающей жидкости. После установления диагноза назначьте антибиотики: ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день). СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. Аппендэктомию следует провести как можно раньше для предупреждения перфорации отростка, перитонита и формирования абсцесса. 9.4.3 Непроходимость кишечника позднее периода новорожденности Может быть обусловлена ущемленной грыжей, спайками (в связи с перенесенной ранее хирургической операцией), инвазией аскаридами, а также инвагинацией (см. следующий раздел). Диагноз Клиническая картина определяется уровнем непроходимости. Проксимальная непроходимость проявляется рвотой с незначительным вздутием живота, дистальная – в первую очередь, вздутием живота, а рвота возникает позже. В типичных случаях наблюдаются схваткообразные боли в животе, вздутие, задержка отхождения газов. Иногда через переднюю брюшную стенку можно увидеть волны перистальтики. Рентгенологическое исследование живота выявляет расширенные кишечные петли, содержащие воздух с уровнями жидкости. Лечение Ничего не давайте ребенку перорально. Проведите восстановление водного баланса. У большинства детей с симптомами кишечной непроходимости бывает рвота, поэтому они обезвожены. Скорректируйте дефицит жидкости болюсной дозой нормального солевого раствора 10–20 мл/кг, повторите, при необходимости, а затем дайте 150% от необходимого количества поддерживающей жидкости. Вставьте назогастральный зонд – это ослабит тошноту и рвоту и предотвратит перфорацию кишечника, поскольку давление в его просвете уменьшится. СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА ПОЗДНЕЕ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ 253 9. ХИРУРГИЯ 9.4.4 Инвагинация Форма непроходимости кишечника, при которой одна часть кишечной петли внедряется (инвагинируется) в соседнюю. Чаще это происходит в области впадения подвздошной кишки в слепую. Диагноз Обычно встречается у детей <2 лет, но возможна и в более старшем возрасте. Клинические проявления: - ранние: коликообразные боли в животе со рвотой. Ребенок кричит от боли, сгибается пополам, поднимает ноги вверх. - поздние: бледность, вздутие и болезненность живота, диарея с кровью (стул в виде «малинового желе») и обезвоживание. Пальпируемое уплотнение в брюшной полости, от правого нижнего квадранта и в ряде случаев продолжающееся вверх вдоль толстой кишки. Лечение Сделайте воздушную или бариевую клизму (это поможет и подтвердить диагноз, и уменьшить степень инвагинации). В прямую кишку вводят катетер Фолея (с баллоном 35 мл, без любрикантов), баллон раздувают и ягодицы сжимают вместе с помощью клейкой ленты. Теплый раствор сульфата бария в нормальном солевом растворе подают под действием собственной тяжести с высоты 1 м, и следят за его поступлением в толстую кишку с помощью рентгеноскопии. Диагноз подтверждается, когда контрастное вещество дает типичный контур вогнутого мениска. Давление струи бария постепенно уменьшает инвагинацию; коррекция считается полной, только когда несколько петель тонкой кишки заполняются барием. Вставьте назогастральный зонд. Вводите в/в жидкости. Дайте антибиотики, если есть признаки инфекции (лихорадка, перитонит): ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день). Продолжительность приема антибиотиков зависит от тяжести заболевания: в неосложненных случаях инвагинации, скоррегированной при помощи воздушной клизмы, давайте антибиотики в течение 24–48 ч после процедуры; в случаях перфорации кишечника и последующей его резекции продолжайте давать антибиотики в течение 1 нед. Организуйте СРОЧНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ хирурга с педиатрическим опытом. Если воздушная или бариевая клизма не устранили инвагинацию, показана операция. При развитии ишемии или некроза участка кишки, потребуется резекция. ИНВАГИНАЦИЯ 254 9. ХИРУРГИЯ 9.4.5 Пупочная грыжа Диагноз Мягкое вправимое выпячивание в области пупка. Лечение В большинстве случаев закрывается сама. Ушивание показано, если грыжа не закрывается самостоятельно к 6 годам или если грыжу не всегда удается вправить. 9.4.6 Паховая грыжа Диагноз Вправляемое выбухание в паховой области, которое периодически появляется, когда ребенок плачет или тужится. Возникает в месте выхода семенного канатика из брюшной полости (паховый канал). Отличайте от гидроцеле (скопление жидкости вокруг яичка в результате незаращения влагалищного отростка брюшины). Гидроцеле просвечивает при обследовании в проходящем свете и обычно не распространяется в паховый канал. Может, хотя и редко, встречаться у девочек. Лечение Неосложненная паховая грыжа: плановая хирургическая коррекция для предупреждения ущемления. Гидроцеле: хирургическая коррекция, если не исчезает к 1 году. Не ушитое гидроцеле может спровоцировать развитие паховой грыжи. ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА Пупочная грыжа Паховая грыжа Увеличивается в объеме, когда ребенок кашляет Выбухающий пупок |