АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Основополагающие принципы антиретровирусной терапии и выбора АРВ- препаратов первого ряда для детей в основном такие же, как и для взрослых.
Однако важно также учитывать:
наличие подходящей лекарственной формы, которую можно принимать в соответствующих дозах;
простоту схемы применения;
вкусовые качества и, следовательно, приемлемость для маленьких детей;
схемы АРТ, которые назначены (или будут назначены) родителям или опекунам ребенка.
8.2.1
Антиретровирусные (АРВ) препараты
АРВ-препараты подразделяют на три основных класса: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTI), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTI) и ингибиторы протеазы (PI) (см. табл. 23).
Терапия тремя препаратами – стандарт лечения. В настоящее время ВОЗ рекомендует, чтобы режимы первого ряда основывались на двух нуклеозидных ингибиторах обратной транскриптазы (NRTI) и дополнительно одном ненуклеозидном препарате (NNRTI). Использование трех NRTI в качестве терапии первого ряда в настоящее время рассматривается как вторичная альтернатива, учитывая недавно полученные результаты исследований среди взрослых.
Ингибиторы протеазы обычно рекомендуют в качестве части режимов второго ряда в регионах с наиболее ограниченными ресурсами.
EFV – это препарат выбора для детей, которые принимают рифампицин, если необходимо начать лечение до завершения противотуберкулезной терапии. Дозы препаратов и режимы лечения – см. приложение 2, с. 348.
Расчет лекарственных доз
Дозы препаратов приведены на с. 348–352, для некоторых препаратов – на 1 кг массы тела, для других – на 1 м
2
площади поверхности тела ребенка. Таблица соответствия величины массы тела различным значениям площади поверхности тела также приводится в приложении 2 (с. 325) для облегчения расчетов дозировки. Метаболизм и выведение PI и NNRTI препаратов у детей происходит в целом быстрее, чем у взрослых, поэтому детям требуются более высокие эквивалентные дозы для достижения необходимых концентраций препарата в организме. Дозы лекарственных средств следует увеличивать по мере роста ребенка, в противном случае возникает риск лечения недостаточными дозами и развития резистентности.
Лекарственные формы
Жидкие лекарственные формы не всегда имеются в наличии, они более дорогостоящие и имеют меньший срок годности. По мере роста ребенка количество сиропа, которое необходимо принимать, становится достаточно
209 8. ВИЧ/СПИД
большим. Поэтому, начиная с веса 10 кг, предпочтительно делить таблетки на части и давать ребенку или применять комбинированные препараты (см. таблицу лекарственных средств).
8.2.2
Когда начинать АРТВ развивающихся странах приблизительно у 20% ВИЧ-инфицированных детей в течение первого года жизни либо развивается СПИД, либо наступает смертельный исход (чему в значительной степени способствует пневмоцистная пневмония у младенцев в возрасте до 6 мес, не получающих лечение котримоксазолом). Возможно, раннее начало лечения (даже в течение
КОГДА НАЧИНАТЬ АРТТаблица 23. Классы антиретровирусных препаратов, рекомендуемых для лечения детей в условиях дефицита ресурсовНуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы-
Зидовудин
ZDV (AZT)
-
Ламивудин 3TC
-
Ставудин d4T
-
Диданозин ddI
-
Абакавир ABC
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы -
Невирапин NVP
-
Эфавиренц EFV
Ингибиторы протеазы-
Нелфинавир NFV
-
Лопинавир/ритонавир
LPV/r
-
Саквинавир
SQV
Таблица 24. Возможные схемы первого ряда для лечения детейРекомендуемые ВОЗ схемы применения АРВ для лечения детейРежим первого ряда Режим второго ряда ставудин (d4T) или зидовудин (ZDV) абакавир (ABC)
плюс плюс ламивудин
(3TC) диданозин
(ddI)
плюс плюсневирапин (NVP) или ингибитор протеазы:
эфавиренц
(EFV)
1
лопинавир/ритонавир
(LPV/r) или нелфинавир (NFV) или саквинавир (SQV)
2 1
Назначайте эфавиренц только детям >3 лет и с массой тела >10 кг
Эфавиренц - препарат выбора для лечения детей, которые получают рифампицин для лечения туберкулеза
2
Назначайте саквинавир только детям с массой тела >25 кг
210 8. ВИЧ/СПИД
ограниченного периода времени) младенцев с первичной инфекцией может улучшить исходы. В настоящее время рекомендации, принятые в США, предлагают проведение ранней АРТ у младенцев, европейские рекомендации
– более консервативны. В развивающихся странах преимущества раннего начала
АРТ у детей нивелируются потенциальными проблемами с соблюдением режима лечения, развитием резистентности и трудностями диагностики. Необходимо иметь убедительные, полученные путем клинических испытаний, подтверждения
лечебного эффекта от раннего применения АРТ, прежде чем рекомендовать эту методику для широкого внедрения.
Показания к началу лечения детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией приведены в таблице 25.
Имеет смысл начинать АРТ детям в возрасте 12-18 мес, серопозитивным и имеющим клиническую симптоматику, а также детям с серьезным подозрением на ВИЧ-инфекцию на основании клинических признаков.
Начинать АРТ детям в
бессимптомной стадии не рекомендуется, учитывая, что со временем неизбежно разовьется резистентность. При наличии острых инфекций
АРТ, как правило, откладывают до их купирования. В случае туберкулеза, который часто (хотя в основном по предположительным критериям) диагностируется у ВИЧ-инфицированных детей, АРТ следует отложить по крайней мере до истечения первых 2 мес противотуберкулезного лечения, но предпочтительно начать ее до того, как курс лечения туберкулеза будет полностью завершен. Это необходимо для того, чтобы избежать взаимодействия с рифампицином, а также риска несоблюдения режима лечения из-за большого количества назначаемых препаратов. Выбор режима АРТ – такой же как для взрослых.
8.2.3
Побочные действия антиретровирусных препаратов и мониторинг клинического эффектаНеобходимо осуществлять мониторинг клинического эффекта антиретровирусной терапии и побочных действий препаратов. Там, где можно провести подсчет CD4, это следует делать каждые 3–6 мес. Таким образом можно судить об успешном эффекте лечения или о его неудаче и при необходимости менять препараты.
Если это невозможно, необходимо использовать клинические критерии, в том числе признаки клинических стадий (см. табл. 22).
Мониторинг отклика после начала АРТ:
После начала АРТ или смены АРВ-препаратов:
- Обследуйте ребенка на 2-й и 4-й неделях после начала применения/смены
АРВ-препарата;
Ребенка также необходимо обследовать при возникновении тех или иных проблем, вызывающих обеспокоенность родителей, или какого-либо интеркуррентного заболевания.
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ И МОНИТОРИНГ 211 8. ВИЧ/СПИД
НАЧАЛО АРТТаблица 25. Основные показания для начала АРТ у детей, в зависимости от клинических стадий Клиническая стадия АРТ4-я
Лечить всех больных
Предположительная 4-я стадия
Лечить всех больных
3-я
Лечить всех больных за исключением детей >18 мес с CD4 >15% и детей >5 лет с CD4 >10% или >200/мм
3 1-я и 2-я
Лечить только на основании определения CD4 по следующим критериям: до 18 мес:
CD4 <25%
18–59 мес:
CD4 <15%
5 лет или старше: CD4 <10% или <200/мм
3
Примечание:
Диагноз предположительной 4-й стадии ставится в следующих случаях:Ребенок в возрасте до 18 мес, с положительным тестом на ВИЧ-антитела и наличием двух или более из следующих расстройств:
+/- кандидоз ротовой полости;
+/- тяжелая пневмония
1
;
+/- тяжелое истощение / нарушение питания;
+/- тяжелый сепсис
2
Уровень CD4, при
возможности его определения, служит полезным критерием для принятия решений; при CD4 ниже 25% показано проведение
АРТ.
Другие факторы, поддерживающие диагноз ВИЧ-инфекции в 4-й клинической стадии у ВИЧ-сероположительных младенцев, включают:
- недавнюю смерть матери, связанную с ВИЧ-инфекцией;
- позднюю стадию развития ВИЧ-инфекции у матери.
Необходимо как можно быстрее получить лабораторное подтверждение диагноза.
1
Пневмония, при которой требуется кислородотерапия.
2
Требующий инфузионной терапии.
212 8. ВИЧ/СПИД
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ И МОНИТОРИНГ
Таблица 26. Наиболее распространенные побочные явления антиретровирусных
препаратов
Препарат Побочные
явления
Примечание
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTI)
Ламивудин
3TC
Головная боль, боль
Как правило, хорошо в животе, панкреатит переносится
Ставудин а
d4T Головная боль, боль
Большой объем суспензии, в животе, невропатия капсулы можно открыть
Зидовудин
ZDV
Головная боль, анемия
Не назначайте вместе с d4T
(AZT)
(антагонистический антиретровирусный эффект)
Абакавир
ABC
Аллергическая реакция:
Таблетки можно раскрошить лихорадка, мукозит, сыпь; следует прекратить прием
Диданозин ddI
Панкреатит, периферическая При приеме на пустой нейропатия, диарея и боль желудок давайте с в животе антацидом
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTI)
Эфавиренц
EFV
Странные сновидения,
Принимать на ночь, сонливость, сыпь по возможности не сочетая с употреблением жирной пищи
Невирапин
NVP
Сыпь, гепатотоксичное
Если применяется действие одновременно с
рифампицином,
увеличивайте дозу
NVP на 30% или избегайте применения.
Эффект лекарственного взаимодействия
Ингибиторы протеазы (PI)
Лопинавир/
LPV/r
Диарея, тошнота
Принимать с пищей, ритонавирa препарат имеет горький вкус
Нелфинавир NFV
Диарея, рвота, сыпь
Принимать с пищей
Саквинавир а
SQV
Диарея, неприятные
Принимать в течение 2 ч ощущения в животе после приема пищи a
Хранить в холодном месте и для транспортировки использовать холодовую цепь.
Общим отдаленным побочным эффектом антиретровирусной терапии является липодистрофия. Специфические побочные действия отдельных антиретровирусных препаратов обобщены в таблице 26.
213 8. ВИЧ/СПИД
КОГДА МЕНЯТЬ ЛЕЧЕНИЕДолгосрочное наблюдение Врач должен осматривать ребенка по крайней мере 1 раз в 3 мес.
Сотрудник неклинического профиля (в идеале, тот, кто снабжает АРВ- препаратами, например фармацевт, который мог бы проводить оценку соблюдения режима, а также провести соответствующее консультирование) должен видеть ребенка ежемесячно.
Если клиническое состояние нестабильно, ребенка следует осматривать чаще, предпочтительно, чтобы осмотр проводил врач.
Организация последующего наблюдения и лечения зависит от возможностей местных медицинских работников, она должна быть как можно более децентрализованной.
Мониторинг эффективности лечения:
Вес и рост (ежемесячно)
Развитие нервной системы (ежемесячно)
Соблюдение режима лечения (ежемесячно)
CD4 (%), если есть возможность (каждые 3–6 мес)
Исходный показатель Hb или гематокрит (если проводится лечение ZDV/AZT), при возможности – АЛТ (аланин-аминотрансфераза)
Дополнительное проведение анализов на основании симптоматики: Hb или гематокрит или полная формула крови, АЛТ
Таблица 27. Клинические и основанные на определении CD4 критерии отсутствия эффекта от применения АРВ у детей (через 6 мес или более после начала курса) Клинические критерии CD48.2.4
Когда менять лечениеКогда менять препаратыПрепараты необходимо заменять другими в следующих случаях:
Задержка или отсутствие роста у детей с хорошим начальным откликом на АРВ
Значительное отставание в развитии высших функций ЦНС или появление симптомов энцефалопатии
Появление новых расстройств, характерных для 4-й стадии, или рецидив прежних
У детей <6 лет возврат CD4%
(если возраст ≥ 6 лет, % или число CD4) к исходному уровню, существовавшему до начала лечения, или еще более выраженное снижение, без привходящих факторов
У детей <6 лет снижение CD4%
(если возраст ≥ 6 лет, % или число
CD4) с пикового значения на ≥ 50%, без привходящих факторов
214 8. ВИЧ/СПИД
Токсичное действие, препятствующее эффективности лечения, например:
- синдром Стивенса–Джонсона (ССД);
- тяжелое гепатотоксичное действие;
- тяжелые гематологические расстройства.
Лекарственное взаимодействие (например, при лечении туберкулеза рифампицином он взаимодействует с NVP или PI)
Риск несоблюдения режима лечения пациентом, если он плохо переносит препараты.
Когда менять режим лечения
В отсутствие рутинного подсчета CD4 или определения вирусной нагрузки можно сделать выводы относительно несостоятельности лечения на основе:
- клинического прогрессирования болезни;
- снижения содержания CD4 в соответствии с приведенными выше количественными критериями.
Обычно выводы о несостоятельности лечения и необходимости перехода на другую схему можно делать не ранее, чем через 6 мес или более после начала
АРТ, при исключении проблемы несоблюдения режима.
Обострение симптоматики, наблюдаемое вследствие синдрома иммунной реконституции (IRIS), не является показанием для перехода на другую терапию.
Режимы лечения второго ряда
ABC, + ddI, + ингибитор протеазы : LPV/r или NFV или SQV/r, если масса тела ≥ 25 кг.
8.3
Другие виды лечения, применяемые у ВИЧ-
инфицированных детей
8.3.1
Иммунизация
Дети с подтвержденной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией, но при отсутствии клинической симптоматики, должны получить все необходимые прививки (в соответствии с календарем национальной программы иммунизации), включая
БЦЖ и, где это необходимо, прививку против желтой лихорадки. Учитывая, что у большинства ВИЧ-инфицированных детей в первый год жизни иммунные реакции сохранены, прививки необходимо делать как можно раньше по достижении рекомендуемого возраста вакцинации.
ВИЧ-инфицированных детей с клинической симптоматикой не следует
вакцинировать БЦЖ и против желтой лихорадки.
Введите всем детям с ВИЧ-инфекцией (независимо от того, есть у них симптомы или нет) дополнительную дозу коревой вакцины в возрасте 6 мес, а также стандартную дозу в 9 мес.
ДРУГИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ
215 8. ВИЧ/СПИД
8.3.2
Профилактика котримоксазолом
Профилактика котримоксазолом оказалась весьма эффективным средством снижения смертности и заболеваемости тяжелой пневмоцистной пневмонией среди ВИЧ-инфицированных детей (в т.ч. грудного возраста). В тех странах, где профилактика поводится на рутинной основе, пневмоцистная пневмония в настоящее время встречается редко
Кому следует назначать котримоксазол?
Всем детям, имеющим контакт с ВИЧ-инфекцией (рожденным от ВИЧ- инфицированных матерей), начиная с возраста 4–6 нед (независимо от того, делается это в качестве части программы по профилактике передачи инфекции от матери к ребенку [ППМР] или нет).
Любому ребенку с подтвержденной ВИЧ-инфекцией и любыми клиническими признаками, указывающими на ВИЧ, независимо от возраста или числа CD4.
Как долго продолжать курс лечения?
Рекомендуется следующая продолжительность лечения:
У детей, имеющих контакт с ВИЧ-инфекцией, – до тех пор, пока ВИЧ-инфекция не будет определенно исключена, а мать не прекратит кормление грудью.
У ВИЧ-инфицированных детей, если нет условий для проведения АРТ,
– неопределенно долго.
При проведении АРТ можно прекратить прием котримоксазола только в том случае, если клинические или иммунологические показатели в течение 6 мес или более свидетельствуют о восстановлении иммунной системы (см. также ниже).
Имеющиеся фактические данные пока не позволяют сделать однозначный вывод о том, продолжает ли котримоксазол обеспечивать защиту после восстановления иммунной системы.
При каких обстоятельствах следует прекращать прием
котримоксазола
Проявление тяжелой кожной реакции, например, синдрома Стивенса–Джонсона, почечная и/или печеночная недостаточность или тяжелая гематологическая токсичность.
У ребенка, имеющего контакт с инфекцией, только после окончательного исключения ВИЧ-инфекции:
- для ребенка на искусственном вскармливании <18 мес – на основе отрицательного вирусологического ВИЧ-тестирования на ДНК или РНК;
- у ребенка <18 мес, находящегося на грудном вскармливании, отрицательный результат вирусологического теста надежен только в том случае, если он проводится через 6 нед после прекращения грудного вскармливания;
- для ребенка >18 мес, находящегося на грудном вскармливании, – на основе отрицательного результата тестирования на ВИЧ-антитела через 6 нед
ПРОФИЛАКТИКА КОТРИМОКСАЗОЛОМ
216 8. ВИЧ/СПИД
после прекращения грудного вскармливания.
У ВИЧ-инфицированного ребенка:
-
Если ребенку проводится АРТ, можно прекратить прием котримоксазола только в том случае, если есть доказательства восстановления иммунной системы. Продолжение приема котримоксазола может принести пользу даже после того, как у ребенка наступит клиническое улучшение.
- Если АРТ недоступна, прием котримоксазола не следует прекращать.
В каких дозах следует назначать котримоксазол? Следует применять рекомендуемые дозы из расчета 6–8 мг/кг триметоприма один раз в день. Детям <6 мес дайте 1 детскую таблетку (или ¼ таблетки для взрослых: 20 мг триметоприма и 100 мг сульфаметоксазола); детям от 6 мес до 5 лет – 2 детские таблетки (или ½ таблетки для взрослых); детям >5 лет – 1 таблетку для взрослых. При расчете дозы лучше исходить из массы тела, а не площади поверхности тела ребенка.
При непереносимости котримоксазола наилучшей альтернативой является дапсон.
Скачать 3.38 Mb.