Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Ущемленная грыжа Возникает, когда сегмент кишечника или другое внутрибрюшное образование (например, сальник) ущемляется в грыжевых воротах. Диагноз Невправляемое болезненное выпячивание в месте паховой или пупочной грыжи. При ущемлении кишки могут развиваться признаки кишечной непроходимости (рвота или вздутие живота). Лечение Попытайтесь вправить грыжу, оказывая ровное постоянное давление. Если это не удается, необходима операция. Не давайте ничего ребенку перорально. Назначьте внутривенные жидкости. Если есть рвота или вздутие кишечника, вставьте назогастральный зонд. При подозрении на ущемление сегмента кишки дайте антибиотики: ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день). СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. 9.4.8 Выпадение прямой кишки Провоцируется напряжением во время дефекации и может возникать при хронической диарее и плохом состоянии питания. К причинным факторам также относятся паразиты желудочно-кишечного тракта (например, власоглавы) и муковисцидоз. Диагноз Выпадение происходит при дефекации. Первоначально выпавшая часть вправляется спонтанно, но позже может потребоваться ее ручное вправление. Может осложниться кровотечением или даже ущемлением с гангреной. Лечение Есть нет признаков некроза выпавшей части прямой кишки (она розовая или красная и кровоточит), вправьте, оказывая осторожное постоянное давление. Тугое стягивание ягодиц (клейкой лентой) для поддержания вправления. Лечите основную причину диареи или нарушения питания. Лечите глистные инвазии (например, мебендазолом 100 мг перорально 2 раза в день в течение 3 дней или 500 мг однократно). КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. При рецидивирующем выпадении может потребоваться наложение специального шва (метод Тирша). УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА 256 9. ХИРУРГИЯ 9.5 Инфекции, требующие хирургического вмешательства 9.5.1 Абсцесс Инфекции могут обусловить скопление гноя практически в любой области тела. Диагноз Лихорадка, местный отек, наличие болезненного флюктуирующего уплотнения. Задайте вопрос, что могло вызвать развитие абсцесса (например, инъекция, инородное тело или инфекционный процесс в кости). Постинъекционные абсцессы обычно развиваются на 2–3-й неделе после инъекции. Лечение Рассечение и дренирование (см. рис. на с. 257). При крупном абсцессе может потребоваться проведение общей анестезии. Антибиотики: клоксациллин (25–50 мг/кг 4 раза в день) в течение 5 дней или до исчезновения местных воспалительных изменений. Если есть подозрение на то, что возбудителем является кишечная флора (например, при параректальном абсцессе), дайте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в однократно) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день). 9.5.2 Остеомиелит (см. с. 165) Инфекция костной ткани, обычно возникает в результате гематогенного распространения. Может развиваться как осложнение открытого перелома. Наиболее типичными возбудителями являются стафилококки, сальмонеллы (у детей с серповидно-клеточной анемией) и микобактерии туберкулеза. Диагноз Острый остеомиелит - Боль и болезненность при пальпации пораженной кости (± лихорадка). - Ребенок отказывается совершать движения больной конечностью. - Ребенок отказывается опираться на больную ногу. - На ранней стадии остеомиелита рентгенологическая картина может быть нормальной (патологические изменения обычно начинают проявляться на рентгенограмме через 12–14 дней). Хронический остеомиелит - Хронические кавернозные поражения с патологическим отделяемым, расположенные в области пораженной кости. - Рентгенограмма: утолщенная надкостница и наличие секвестров (некротизированной костной ткани) ИНФЕКЦИИ, ТРЕБУЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 257 9. ХИРУРГИЯ ИНФЕКЦИИ, ТРЕБУЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Рассечение и дренирование абсцесса A. Пункция с целью определения места скопления гноя и его удаления; B. Эллиптический надрез; C–D. Разделение внутренних спаек в полости абсцесса; E. Не тугая тампонада полости абсцесса. A B C D E Лечение КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом. На ранней стадии остеомиелита с лихорадкой и токсемией показано следующее лечение по меньшей мере в течение 5 нед: детям <3 лет и страдающим серповидно-клеточной анемией – хлорамфеникол (25 мг/кг 3 раза в день); детям в возрасте >3 лет – клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день). Парентеральные антибиотики следует применять до тех пор, пока клиническое состояние ребенка не улучшится, затем следует перейти на их пероральный прием до завершения курса. Хронический остеомиелит: обычно необходимо провести секвестрэктомию (удаление омертвевшей кости), а также лечение антибиотиками, как указано выше. 258 9. ХИРУРГИЯ СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ 9.5.3 Септический артрит (см. с. 165). Состояние, аналогичное остеомиелиту, но с поражением суставов. Диагноз Боль и опухание сустава (± лихорадка). При осмотре сустава выявляются два важных признака: - отечность и болезненность в области сустава; - ограничение движений в суставе. Лечение Пункция полости сустава и аспирация содержимого для подтверждения диагноза (см. рис., с. 259). Самым частым возбудителем является золотистый стафилококк. Пункцию следует проводить с соблюдением требований асептики. СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ хирурга с педиатрическим опытом, с целью решения вопроса о пункции суставной полости и ее промывании. Гной в суставе находится под давлением и разрушает сустав. Антибиотики по меньшей мере в течение 3 нед: детям <3 лет и страдающим серповидно-клеточной анемией – хлорамфеникол (25 мг/кг 3 раза в день); детям в возрасте >3 лет – клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день). Парентеральные антибиотики следует применять до тех пор, пока клиническое состояние ребенка не улучшится, затем следует перейти на их пероральный прием до завершения курса. 9.5.4 Пиомиозит Гнойное воспаление мышцы. Диагноз Лихорадка, болезненность и опухание пораженной мышцы. Флюктуация при пальпации может отсутствовать, поскольку воспаление локализуется глубоко в мышечной ткани. Чаще наблюдается в области бедра. Лечение Рассечение и дренирование (обычно под общей анестезией). Оставьте дренаж в полости абсцесса на 2–3 дня. Рентгенография для исключения возможного остеомиелита. Давайте клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в день) в течение 5–10 дней, так как в большинстве случаев возбудителем является золотистый стафилококк. 259 9. ХИРУРГИЯ Методика пункции тазобедренного (A,B), коленного (C,D) и локтевого суставов (E). A B C D E ПИОМИОЗИТ 260 9. ХИРУРГИЯ Для заметок 261 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД ГЛАВА 10 Поддерживающий уход 10.1 Кормление 261 10.1.1 Поддержка грудного вскармливания 262 10.1.2 Кормление больных детей 270 10.2 Поддержание водного баланса 273 10.3 Ведение лихорадки 274 10.4 Контроль боли 275 10.5 Ведение анемии 276 10.6 Переливание крови 277 10.6.1 Хранение крови 277 Для обеспечения высококачественной стационарной помощи организация работы больницы и повседневная деятельность персонала должны быть основаны на следующих принципах: внимательное общение с родителями; такая организация работы детского отделения, при которой наиболее тяжело больным детям уделяется максимальное внимание, они находятся поблизости от источника кислорода и других средств оказания экстренной помощи; обеспечение комфортных условий для ребенка; профилактика распространения внутрибольничных инфекциий на основе тщательного соблюдения чистоты рук медицинским персоналом, а также принятия других необходимых мер; поддержание тепла в помещении, где находятся дети с тяжелым нарушением питания, с целью профилактики гипотермии и других осложнений. 10.1 Кормление Медицинский работник должен проводить консультирование матери по методике, описанной в разделах 12.3 и 12.4 (с. 295–296). Ей следует выдать «Памятку матери», в которой иллюстрируются принципы, изложенные в ходе консультирования (см. приложение 6, с. 369). 10.6.2 Проблемы, связанные с переливанием крови 277 10.6.3 Показания к переливанию крови 277 10.6.4 Проведение переливания крови 278 10.6.5 Трансфузионные реакции 279 10.7 Кислородотерапия 281 10.8 Игрушки и игровая терапия 285 262 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД 10.1.1 Поддержка грудного вскармливания Грудное вскармливание очень важно для защиты младенцев от заболеваний, а также для выздоровления. Грудное молоко содержит все питательные вещества, необходимые для полного восстановления здоровья. С рождения до 6-месячного возраста рекомендуется исключительно грудное вскармливание. Детям в возрасте от 6 мес до 2 лет и даже старше рекомендуется продолжение грудного вскармливания наряду с адекватным дополнительным питанием. В ходе лечения детей раннего возраста медицинские работники должны всемерно способствовать тому, чтобы матери кормили своих детей грудью, и оказывать им помощь в преодолении возможных трудностей. Оценка состояния грудного кормления Соберите анамнез, расспросив о кормлении ребенка и о его поведении. Понаблюдайте за матерью во время кормления ребенка, чтобы определить, нуждается ли она в помощи. Обратите внимание на следующее: Как ребенок приложен к груди (см. с. 263). Признаки правильного прикладывания к груди: - ареола видна главным образом выше рта ребенка; - рот ребенка широко раскрыт; - нижняя губа вывернута наружу; - подбородок ребенка касается груди матери. Как мать держит ребенка (см. с. 263). - ребенок должен находиться близко к телу матери; - ребенок должен быть повернут лицом к груди матери; - туловище ребенка должно составлять прямую линию с его головой; - мать должна поддерживать все тело ребенка. Как мать держит грудь. Преодоление трудностей 1. «Недостаточно молока» Почти у всех матерей может вырабатываться необходимое количество грудного молока для одного или даже для двух детей. Однако в некоторых случаях ребенок не получает достаточно грудного молока. Признаки такого состояния следующие: плохое прибавление в весе (<500 г в месяц или <125 г в неделю, или если масса тела в возрасте 2 нед. меньше, чем была при рождении); выделение концентрированной мочи в небольших объемах (меньше 6 раз в день, интенсивно-желтого цвета, с сильным запахом). ПОДДЕРЖКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ 263 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД Правильное (слева) и неправильное (справа) прикладывание – показано на разрезе Правильное (слева) и неправильное (справа) прикладывание младенца к груди матери ПОДДЕРЖКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ Правильное (слева) и неправильное (справа) положение ребенка при кормлении грудью 264 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД Типичные причины, по которым ребенок не получает достаточного количества грудного молока: Неправильная практика грудного вскармливания: неправильное прикладывание (весьма распространенная причина), задержка с началом грудного вскармливания, кормление по расписанию, отсутствие кормления ночью, слишком короткие по времени кормления, использование бутылочек с сосками, пустышек, дача другой пищи и других жидкостей. Психологические факторы со стороны матери: отсутствие уверенности в себе, беспокойство, стресс, депрессия, негативное отношение к кормлению грудью, негативное отношение к ребенку, общее утомление. Физическое состояние матери: наличие хронических заболеваний (например, туберкулеза, тяжелой анемии или ревматического порока сердца); прием противозачаточных препаратов, мочегонных средств; беременность; тяжелое нарушение питания; употребление алкоголя; курение; задержка части плаценты (редко). Состояние ребенка: болезнь или врожденная аномалия, препятствующие кормлению (например, расщелина неба или врожденный порок сердца). У матери со сниженной выработкой молока необходимо увеличить ее, а матери, прекратившей грудное вскармливание, может понадобиться возобновить лактацию (см. с. 118). Помогите матери возобновить грудное вскармливание, объяснив, что необходимо: держать младенца как можно ближе к себе и только самой ухаживать за ним; постоянно обеспечивать контакт кожа-к-коже; давать ребенку грудь в любое время, когда он этого захочет; помогать ребенку, сцеживая грудное молоко в рот ребенка и располагая его так, чтобы он мог легко взять грудь; избегать использования бутылок, сосок и пустышек. При необходимости сцеживайте грудное молоко и давайте его ребенку из чашки. Если этого нельзя сделать, возможно потребуется искусственное вскармливание до восстановления адекватной выработки молока. 2. Как увеличить секрецию молока Основным способом увеличения или возобновления выработки грудного молока является частое сосание ребенком груди, что стимулирует лактацию. Давайте другую пищу из чашки, ожидая «прихода» грудного молока. Не используйте бутылки, соски или пустышки. Уменьшайте объем даваемых молочных смесей на 30–60 мл в день по мере увеличения объема собственного грудного молока. Следите за прибавлением веса ребенка. 3. Отказ или нежелание сосать грудь Основные причины, по которым ребенок может отказываться сосать грудь, следующие: ПОДДЕРЖКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ 265 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД Ребенок нездоров, испытывает боль или находится под воздействием седативных препаратов. - Если ребенок может сосать, поощряйте мать к тому, чтобы она чаще его кормила. Если ребенок серьезно болен, матери, возможно, придется сцеживать молоко и кормить ребенка из чашечки или через трубку до тех пор, пока он снова не сможет сосать грудь. - Если ребенок находится в больнице, обеспечьте возможность матери находиться вместе с ним и продолжать грудное вскармливание. - Помогите матери найти способ держать ребенка, не нажимая на болезненное место. - Объясните матери, как прочищать заложенный нос ребенка. Предложите в течение нескольких дней проводить короткие, но более частые кормления. - Боль во рту может быть обусловлена инфекцией Candida (молочница) или прорезыванием зубов. Лечите инфекцию с помощью суспензии нистатина (100 000 ЕД/мл). Вводите в рот 1–2 мл суспензии 4 раза в день в течение 7 дней. Если этого препарата нет, обрабатывайте полость рта 1% раствором Грудное вскармливание при помощи дополнительного устройства – трубки с узлом для регулирования потока сцеженного грудного молока. ПОДДЕРЖКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ 266 10. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД генцианвиолета. Посоветуйте матери ребенка, у которого режутся зубы, проявлять терпение и продолжать предлагать ребенку грудь. - Если мать регулярно принимает седативные средства, постарайтесь уменьшить их дозу или прекратить давать эти препараты или подберите альтернативные средства с меньшим седативным эффектом. Есть трудности с техникой грудного вскармливания - Помогите матери улучшить технику грудного вскармливания: убедитесь, что ребенок находится в правильном положении и правильно приложен к груди; мать не должна давить на головку ребенка и трясти грудь. - Посоветуйте матери не использовать бутылку с соской и пустышки: при необходимости используйте чашечку. - При нагрубании молочных желез необходимо сцеживать молоко, в противном случае может развиться мастит. Если ребенок не может сосать, помогите матери правильно сцедить грудное молоко. - Помогите уменьшить чрезмерную выработку молока. Если ребенок приложен неправильно или неэффективно сосет грудь, он может кормиться чаще и дольше, тем самым стимулируя грудь к продуцированию молока в большем количестве, чем это требуется. Чрезмерная выработка молока может быть также обусловлена тем, что мать старается кормить ребенка из обеих грудей во время каждого кормления, когда в этом нет необходимости. Смена обстановки расстроила ребенка Такие изменения, как разлука с матерью, другая няня, болезнь матери, изменения домашней обстановки или изменение запаха матери (вследствие использования другого мыла, пищи или во время менструации) могут вызвать у ребенка раздражение и отказ от кормления грудью. Дети с низкой массой тела при рождении и больные дети Дети с массой тела при рождении <2,5 кг нуждаются в грудном молоке даже в большей степени, чем более крупные младенцы; однако часто такие дети не могут начать сосать грудь сразу же после рождения, особенно при значительно сниженной массе тела. В течение первых нескольких дней ребенок может быть не в состоянии принимать пероральные жидкости и может нуждаться в парентеральном питании. Начните давать пероральные жидкости, как только ребенок сможет их принимать. Младенцы в гестационном возрасте 30–32 нед (или менее) обычно нуждаются в кормлении с помощью назогастрального зонда. Давайте таким детям сцеженное молоко через зонд. Во время кормления с помощью зонда мать может давать ребенку сосать свой палец. Это стимулирует пищеварительный тракт ребенка и |