Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
ХРОНИЧЕСКИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Очистка/ осушение уха ребенка при хроническом среднем отите. 164 6. ЛИХОРАДКА антибиотиками, эффективными в отношении синегнойной палочки (например, гентамицин, азлоциллин, цефтазидин). 6.8 Инфекция мочевыводящих путей Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) часто встречается у детей, особенно у девочек младше 2 мес. Поскольку в развивающихся странах часто нет условий для бактериологического исследования мочи, диагноз обычно ставят по клиническим симптомам и на основании результатов микроскопии мочи. Диагноз У маленьких детей ИМП часто сопровождается неспецифическими признаками, такими как рвота, лихорадка, повышенная раздражительность или задержка развития. У детей постарше могут проявляться более специфические симптомы, например боль в области живота, боль при мочеиспускании или частое мочеиспускание. Лабораторные исследования Проведите микроскопическое исследование свежей пробы мочи без центрифугирования. В случаях ИМП обычно обнаруживается >5 лейкоцитов в поле зрения (при большом увеличении микроскопа). Исследование при помощи тест-полосок (экспресс-тест) также выявит наличие лейкоцитов. Если возможно, используйте “чистую порцию” мочи для бактериологического исследования. У больных младенцев, возможно, потребуется надлобковая пункция (см. с. 320). Лечение Лечите ребенка амбулаторно, за исключением следующих случаев: - когда у ребенка высокая лихорадка или системное расстройство (например, рвота после приема любой пищи или неспособность пить или сосать грудь); - когда есть признаки пиелонефрита (боль или болезненность в области поясницы); - речь идет о младенце раннего возраста. Давайте пероральный котримоксазол (4 мг триметроприма + 20 мг сульфаметоксазола на 1 кг веса через каждые 12 ч) в течение 5 дней. Альтернативы включают ампициллин, амоксициллин и цефалексин, в зависимости от местных особенностей чувствительности E. coli и других грамотрицательных бактерий, вызывающих ИМП, и от наличия антибиотиков (детали дозировки – см. с. 325). Если эффект от антибиотиков первого ряда плохой или состояние ребенка ухудшается, назначьте гентамицин (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) + ампициллин (50 мг/кг в/м, в/в через каждые 6 ч) или парентеральный цефалоспорин (см. с. 330–331). Рассмотрите возможность осложнений, таких как пиелонефрит (болезненность в ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 165 6. ЛИХОРАДКА реберно-позвоночном углу и высокая лихорадка) или септицемия. Младенцев раннего возраста (<2 мес) лечите гентамицином (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) до тех пор, пока не спадет лихорадка; затем проанализируйте наличие признаков системной инфекции и, если таковые отсутствуют, продолжайте пероральное лечение, как описано выше. Поддерживающий уход Ребенку нужно давать больше питья или регулярно кормить грудью для поддержания хорошего поступления жидкости в организм, что способствует «вымыванию» инфекции и профилактике обезвоживания. Последующее наблюдение Расследуйте все случаи ИМП у мальчиков >1 года, а также у всех детей, у которых ИМП наблюдалась более 1 раза, для определения причины заболевания. При этом может потребоваться госпитализация в стационар более высокого уровня, где есть возможность провести соответствующее рентгенологическое или ультразвуковое обследование. 6.9 Септический артрит или остеомиелит Острый остеомиелит – это инфекция костей, обычно обусловленная распространением бактерий с током крови. Однако в ряде случаев инфекционные поражения костей или суставов связаны с близлежащим очагом инфекции или в возникают в результате проникающей травмы. Иногда в процесс могут вовлекаться несколько костей или суставов. Диагноз При остром инфекционном поражении кости или сустава ребенок выглядит больным, у него отмечается повышение температуры тела, обычно он избегает движений пораженной конечностью или опираться на больную ногу. В случае острого остеомиелита, как правило, возникает болезненная припухлость над пораженным участком кости. При септическом артрите пораженный сустав горячий, опухший и болезненный. Такие инфекции иногда имеют хронический характер, в этом случае общее состояние нарушается в меньшей степени, может отсутствовать лихорадка. Местные симптомы также менее выражены. Из бактериальных инфекций рассмотрите возможность туберкулезного остеомиелита, имеющего хроническое течение и характеризующегося кавернозными поражениями с патологическим отделяемым. Лабораторные исследования Рентгенологическое исследование не помогает в распознавании заболевания на ранних этапах. Если есть серьезные подозрения на септический артрит, введите СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ 166 6. ЛИХОРАДКА СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ стерильную иглу в пораженный сустав и проведите аспирацию содержимого. Жидкость может быть мутной. Если в суставной полости есть гной, используйте иглу с широким просветом для забора пробы и удаления гноя. Исследуйте жидкость на наличие лейкоцитов и по возможности сделайте бактериальный посев. Обычно причиной инфекции у детей в возрасте >3 лет служит Staphylococcus au- reus. У детей более раннего возраста распространены Haemophilus infl uenzae типа b, Streptococcus pneumoniae или Streptococcus pyogenes, группы А. Сальмонеллы – наиболее частая причина заболевания у маленьких детей в малярийных районах и среди детей с серповидно-клеточной анемией. Лечение Если возможно, проведите бактериологическое исследование и назначьте лечение в соответствии с выявленным возбудителем и результатами теста на его чувствительность к антибиотикам. В противном случае: Лечите септический артрит или остеомиелит в/м, в/в хлорамфениколом (25 мг/кг через каждые 8 ч) у детей в возрасте <3 лет и у детей с серповидно-клеточной анемией. Лечите детей в возрасте >3 лет в/м, в/в клоксациллином или флюклоксациллином (50 мг/кг через каждые 6 ч). Если этих препаратов нет, давайте хлорамфеникол. После восстановления нормальной температуры тела, переходите на пероральное лечение ребенка теми же антибиотиками и продолжайте курс всего в течение 3 нед в случае септического артрита и 5 нед – в случае остеомиелита. При септическом артрите удалите гной из полости сустава путем аспирации. Если припухлость появляется вновь после аспирации или инфекция плохо поддается лечению 3-недельным курсом антибиотиков, необходимы хирургическое обследование, дренирование гноя и иссечение некротизированной кости. В случае септического артрита могут потребоваться открытое дренирование и продление лечения антибиотиками до 6 нед. Диагноз туберкулезного остеомиелита предполагается на основании данных анамнеза, медленного развития припухлости и хронического течения заболевания при недостаточной эффективности описанного выше лечения. Проводите лечение в соответствии с национальной программой борьбы с туберкулезом. Хирургическое лечение почти никогда не требуется, потому что процесс поддается лечению противотуберкулезными средствами. Поддерживающий уход Пораженная конечность или сустав требуют покоя. При поражении ноги ребенок не должен на нее опираться до тех пор, пока не исчезнут боли. При боли или высокой лихорадке (если она нарушает самочувствие ребенка) назначайте парацетамол. 167 6. ЛИХОРАДКА 6.10 Лихорадка денге Лихорадка денге вызывается арбовирусом, переносчиком которого являются москиты рода Aedes. Она носит выраженный сезонный характер и встречается во многих странах Азии и Южной Америки. Заболевание обычно начинается с внезапного развития лихорадки, которая держится в течение 2–7 дней. Большинство детей поправляются, но у небольшой части пациентов развивается тяжелое заболевание. В восстановительном периоде часто отмечается пятнистая или бледная сливная сыпь. Диагноз Предположите лихорадку денге в местности, где есть риск этого заболевания, если лихорадка держится более 2 дней. В ряде случаев, но не всегда, наблюдаются головная боль, иногда боли позади глазных яблок, в суставах и мышцах, в животе, а также рвота и/или сыпь. Лихорадку денге бывает трудно отличить от других распространенных у детей инфекций. Лечение В большинстве случаев лечение можно проводить амбулаторно при условии, что у родителей есть возможность регулярно доставлять ребенка в больницу. Рекомендуйте матери ежедневно являться с ребенком в больницу для наблюдения за ним, и без промедления обращаться в больницу при появлении любого из следующих симптомов: сильная боль в животе, неукротимая рвота, холодные и влажные конечности, заторможенность или беспокойство, кровотечения, например черный стул или рвотные массы в виде кофейной гущи. Рекомендуйте обильное питье – чистую воду или раствор ОРС для восполнения потери жидкости в результате лихорадки и рвоты. Назначьте парацетамол при высокой лихорадке, если она нарушает самочувствие ребенка. Не давайте аспирин или ибупрофен, поскольку эти препараты могут усилить кровотечение. Ежедневно наблюдайте за ребенком до тех пор, пока не нормализуется температура. Если это возможно, ежедневно проверяйте гематокрит. Осматривайте ребенка на наличие симптомов тяжелого заболевания. Госпитализируйте всех детей с признаками тяжелого заболевания (кровоточивость слизистых оболочек или сильная кровоточивость кожи, шок, изменение психического состояния, судороги или желтуха), а также при быстром или значительном повышении гематокрита. 6.10.1 Тяжелая форма лихорадки денге Наиболее серьезное осложнение лихорадки денге у детей – плазмопотеря, иногда вызывающая развитие шока. Считается, что у пациента шок, если пульсовое давление (т.е. разница между систолическим и диастолическим давлением) составляет ≤ 20 мм рт. ст. или есть признаки нарушения микроциркуляции ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ 168 6. ЛИХОРАДКА (холодные конечности, медленное капиллярное наполнение или учащенный пульс). Артериальная гипотония, как правило, появляется на более поздних стадиях. Шок часто возникает на 4–5-й день заболевания. Раннее проявление шока (2-й или 3-й день болезни), весьма низкое пульсовое давление (≤ 10 мм рт. ст.) или неопределяемые пульс и артериальное давление свидетельствуют о крайней тяжести заболевании. Другие осложнения лихорадки денге включают кровоточивость кожи и/или слизистых оболочек и иногда гепатит и энцефалопатию. Однако в большинстве случаев смерть наступает у детей с глубоким шоком, особенно, если он осложняется перегрузкой жидкостями (см. ниже). Диагноз Предположите тяжелую форму лихорадки денге в той местности, где есть риск этого заболевания, если лихорадка держится у ребенка более 2 дней и присутствуют любые из следующих симптомов: признаки плазмопотери: - высокий или прогрессивно повышающийся гематокрит; - плевральный выпот или асцит; нарушение кровообращения или шок: - холодные, влажные конечности; - задержка капиллярного наполнения (более 3 с); - слабый пульс (учащения пульса может и не быть даже в случае значительного уменьшения объема циркулирующей крови); - низкое пульсовое давление (см. выше); спонтанные кровотечения: - из носа или десен; - черный стул и рвотные массы в виде кофейной гущи; - кровоподтеки на коже, множественные петехии; нарушения со стороны центральной нервной системы: - психическая заторможенность или беспокойство; - кома; - судороги; тяжелые нарушения со стороны органов пищеварения: - упорная рвота; - усиливающаяся боль в животе с болезненностью в правом верхнем квадранте; - желтуха. Лечение Госпитализируйте всех пациентов с тяжелой формой лихорадки денге в больницу, где есть возможность осуществлять мониторинг артериального давления и гематокрита. ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ 169 6. ЛИХОРАДКА Восстановление водного баланса у больных без шока (пульсовое давление >20 мм рт. ст.) Вводите в/в жидкости при многократной рвоте, а также при высоком или быстро повышающемся уровне гематокрита. Вводите только изотонические растворы, такие как раствор Рингера лактата (раствор Хартманна) или 5% р-р глюкозы в растворе Рингера лактата. Начинайте с 6 мл/кг/ч в течение 2 ч, затем уменьшайте до 2–3 мл/кг/ч как можно раньше в зависимости от эффекта лечения. Введите минимальный объем раствора, необходимый для поддержания хорошей циркуляции и диуреза. В/в жидкости необходимы только в течение 24–48 ч, поскольку выход плазмы из капилляров спонтанно прекращается по истечении этого периода. Восстановление водного баланса у больных с шоком (пульсовое давление ≤ 20 мм рт. ст.) Лечите как неотложное состояние. Введите 20 мл/кг изотонического кристаллоидного раствора, например, раствора Рингера лактата (раствора Хартманна) в течение 1 ч. - Если ребенок хорошо реагирует на проводимое лечение (капиллярное наполнение и периферическая перфузия начинают улучшаться, пульсовое давление увеличивается), уменьшайте введение раствора до 10 мл/кг в течение 1 ч, а затем постепенно до 2–3 мл/кг/ч в течение следующих 6–8 часов. - Если реакция на лечение плохая (симптомы шока сохраняются), дайте еще 20 мл/кг кристаллоидного раствора в течение 1 ч или рассмотрите возможность использования 10–15 мл/кг коллоидного раствора, например, 6% раствора декстрана-70 или 6% гидроксиэтил-крахмала (ГЭК) с молекулярной массой 200 000 в течение 1 ч. Вернитесь к схеме назначения кристаллоидного раствора, описанной выше, как можно быстрее. Далее, в течение следующих 24–48 часов, возможно, потребуется ввести дополнительные болюсные дозы жидкостей (5–10 мл/кг в течение 1 ч). Принимайте решения о лечении жидкостями на основе клинического эффекта, т.е. анализируйте жизненно важные признаки ежечасно и проводите внимательный мониторинг диуреза. Изменения гематокрита могут быть полезным руководством для лечения, но их следует рассматривать вместе с клиническим ответом. Например, повышение гематокрита наряду с основными показателями состояния организма (в частности, уменьшением пульсового давления) указывает на необходимость вводить дополнительные дозы жидкости, однако этого не требуются, если основные показатели состояния здоровья стабильные, даже при очень высоком гематокрите (50–55%). В этой ситуации продолжайте частое наблюдение за ребенком и, вероятнее всего, гематокрит начнет снижаться в течение последующих 24 ч. В большинстве случаев в/в введение жидкости можно прекратить через 36–48 ч. Помните, что многие случаи смерти происходят из-за введения чрезмерного, а не слишком малого объема жидкостей. ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ 170 6. ЛИХОРАДКА Лечение геморрагических осложнений Кровоточивость слизистых оболочек возможна у любого пациента с лихорадкой денге, но обычно не носит выраженного характера. Она обусловлена преимущественно тромбоцитопенией, которая обычно спонтанно компенсируется уже на 2-й неделе болезни. Если есть серьезное кровотечение, то оно, как правило, бывает из желудочно- кишечного тракта, особенно у пациентов с тяжелым или затяжным шоковым состоянием. Внутреннее кровотечение может оставаться незамеченным в течение многих часов до тех пор, пока не появится черный стул. Подозрение должно возникать в случаях шока при отсутствии клинического улучшения после лечения жидкостями, особенно, если гематокрит стабильный или падает, и у ребенка отмечаются вздутие и болезненность живота. Детям с выраженной тромбоцитопенией (<20 000 тромбоцитов/мм 3 ) обеспечьте строгий постельный режим и защиту от микротравм для уменьшения риска кровотечения. Не делайте в/м инъекции. Проводите мониторинг клинического состояния, гематокрита и, где это возможно, числа тромбоцитов. Переливание крови редко бывает необходимым. Когда для этого есть показания, переливание следует проводить с большой осторожностью из-за опасности перегрузки жидкостями. Если есть подозрения на серьезное кровотечение, введите 5–10 мл/кг свежей цельной крови медленно в течение 2–4 ч, и наблюдайте за клиническим ответом организма. Если эффект хороший, и серьезное кровотечение подтверждается, рассмотрите возможность повторения переливания. Переливание тромбоцитной массы показано только при значительном кровотечении. Оно не представляют ценности для лечения тромбоцитопении без кровотечения и может в этих случаях даже принести вред. Лечение перегрузки жидкостями Гипергидратация - серьезное осложнение при лечении шока. Она может развиться вследствие: - избыточного объема и/или слишком быстрого введения в/в жидкостей; - неправильного использования гипотонических растворов вместо изотонических кристаллоидных; - слишком длительного в/в введения жидкостей (после прекращения плазмопотери); - необходимости использовать большие объемы в/в жидкостей для детей с катастрофической плазмопотерей. Ранние признаки: - учащенное дыхание; - втяжение грудной клетки; - обширные плевральные выпоты; ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ 171 6. ЛИХОРАДКА - асцит; - периорбитальный отек или отек мягких тканей; Поздние признаки тяжелой гипергидратации: - отек легких; - цианоз; - необратимый шок (часто развитие сердечной недостаточности на фоне гиповолемии). Лечение гипергидратации зависит от того, в шоке ребенок или нет: Детей, которые остаются в состоянии шока и имеют признаки значительной гипергидратации, чрезвычайно трудно вести, и смертность среди них высокая. Повторные небольшие болюсные дозы коллоидного раствора и дополнительные большие дозы инотропных препаратов могут помочь поддержать циркуляцию (см. стандартные учебники по педиатрии). Избегайте применения мочегонных средств, поскольку они могут привести к усугублению гиповолемии. Возможно потребуется аспирация плеврального выпота или асцита для уменьшения респираторных симптомов, но эта процедура влечет риск кровотечений. Если есть возможность, подумайте о раннем начале вспомогательной вентиляции легких при положительном давлении в качестве профилактики отека легких. Если шока уже нет, но у ребенка учащенное или затрудненное дыхание, а также большие выпоты, дайте пероральный или в/в фуросемид в дозе 1 мг/кг 1 или 2 раза в день в течение 24 ч и проведите кислородотерапию (см. с. 281). При отсутствии шока и стабильном состоянии ребенка прекратите вливание в/в жидкостей и держите ребенка на строгом постельном режиме в течение 24-48 ч. Избыточная жидкость будет реабсорбироваться и выводиться с мочой. |