Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Дополнительные микроэлементы, включая цинк См. вставку на с. 125. Последующее наблюдение Попросите мать прийти с ребенком для повторного обследования через 5 дней или раньше, если диарея усиливается или возникают другие расстройства. ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ (НЕТЯЖЕЛАЯ) 127 5. ДИАРЕЯ Проведите полное повторное обследование ребенка, который не набрал вес, и у которого продолжается диарея, для выявления нарушений (обезвоживание или инфекция), требующих срочных вмешательств или госпитализации. Детей, которые набрали вес и у которых жидкий стул бывает менее 3 раз в день, можно переводить на обычное для своего возраста питание. 5.4 Дизентерия Дизентерия – это диарея с частым жидким стулом, содержащим кровь. В большинстве случаев она обусловлена бактериями рода Shigella и почти всегда требует лечения антибиотиками. Диагностика Диагностические признаки дизентерии включают в себя частый жидкий стул с видимым содержанием крови (красного цвета). Другие симптомы, которые можно обнаружить при обследовании: боль в животе; лихорадка; судороги; заторможенность; обезвоживание (см. раздел 5.1, с. 111) выпадение прямой кишки. Лечение Младенцев раннего возраста (<2 мес), а также тех, у кого дизентерия сочетается тяжелым нарушением питания, необходимо госпитализировать. Стационарное лечение также показано детям с повышенным риском развития сепсиса, о чем свидетельствуют такие признаки, как токсикоз, заторможенность, вздутие и болезненность живота, судороги. Остальных можно лечить дома. Назначьте оральный антибиотик (в течение 5 дней), к которому чувствительно большинство штаммов Shigella в данном регионе. К антибиотикам, в отношении которых штаммы Shigella могут быть чувствительными, относятся ципрофлоксацин, пивмециллинам и другие фторхинолоны. Заметьте, что метронидазол, стрептомицин, тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламидные препараты, нитрофураны (например, нитрофурантоин/фурадонин, фуразолидон), аминогликозиды (например, гентамицин, канамицин), цефалоспорины первого и второго поколения (например, цефалексин, цефамандол) и амоксициллин неэффективны в лечении шигеллезов. Котримоксазол и ампициллин также неэффективны вследствие широко распространенной резистентности. Назначьте препараты цинка, как при водянистой диарее без обезвоживания. Последующее наблюдение Повторное обследование показано через 2 дня. Посмотрите, есть ли признаки ДИЗЕНТЕРИЯ 128 5. ДИАРЕЯ улучшения, такие как отсутствие повышенной температуры тела, более редкий стул с меньшим количеством крови, улучшение аппетита. Если через 2 дня улучшение не наступает: проверьте возможность иного диагноза (см. главу 2); отмените первый антибиотик; назначьте ребенку антибиотик второго ряда с известной эффективностью против Shigella в данной местности (см. дозировку в приложении 2). Если последовательный двухдневный прием двух антибиотиков, обычно эффективных в отношении Shigella в данной местности, не привел к клиническому улучшению: Проверьте возможность иного диагноза (см. стандартный учебник по педиатрии). Если выявлено другое состояние, требующее стационарного лечения, госпитализируйте ребенка. Во всех прочих случаях проводите амбулаторное лечение против амебной дизентерии. Назначьте метронидазол (10 мг/кг, 3 раза в день, в течение 5 дней). Младенцы раннего возраста (<2 мес). Обследуйте младенца с тем, чтобы исключить хирургические причины появления крови в стуле (например, инвагинация кишечника – см. главу 9, с. 253), и при необходимости направьте к хирургу. Во всех прочих случаях вводите младенцу в/м или в/в цефтриаксон (100 мг/кг) 1 раз в день в течение 5 дней. Дети с тяжелым нарушением питания – см. в главе 7. Сначала лечите шигеллез, и лишь затем - амебиаз. Если возможно сделать микроскопический анализ проб свежего стула в надежной лаборатории, проверьте на наличие трофозоитов E. histolytica с включениями фагоцитированных эритроцитов и при положительных результатах – лечите по поводу амебиаза. Поддерживающий уход Поддерживающий уход включает профилактику или коррекцию обезвоживания и продолжение кормления. См. также в главе 7 (с. 173) рекомендации по поддерживающему уходу за детьми с диареей с кровью в сочетании с тяжелым нарушением питания. Никогда не давайте препараты для симптоматического облегчения болей в животе и ректальных болей, а также для уменьшения частоты стула, поскольку они могут усугубить тяжесть заболевания. Лечение обезвоживания Определите степень обезвоживания и давайте жидкости в соответствии с планом А, Б или В (см. с. 120, 117, 114), в зависимости от показаний. ДИЗЕНТЕРИЯ 129 5. ДИАРЕЯ Питание ребенка Очень важно обеспечить адекватное питание, поскольку дизентерия оказывает очевидный отрицательный эффект на статус питания. Однако кормление часто сопряжено с трудностями из-за отсутствия аппетита. Появление аппетита является важным признаком улучшения. На протяжении всего периода болезни следует продолжать грудное кормление, по возможности через более частные интервалы, чем обычно, поскольку ребенок за одно кормление съедает меньше, чем когда он здоров. Дети в возрасте 6 мес и старше должны получать обычную пищу. Старайтесь, чтобы ребенок ел, давайте ему возможность выбрать то, что он больше любит. Осложнения Снижение содержания калия в организме. Его можно предупредить, давая растворы ОРС (при показаниях) или пищу, богатую калием, такую как бананы или темно-зеленые листовые овощи. Высокая лихорадка. Если у ребенка высокая температура (≥ 39 ° C), которая вызывает нарушение самочувствия ребенка, дайте парацетамол. Выпадение прямой кишки. Осторожно вправьте выпавшую часть прямой кишки с помощью хирургической перчатки или влажной салфетки. Или приготовьте теплый насыщенный раствор сульфата магния и приложите компресс с этим раствором для уменьшения степени выпадения за счет снижения отека. Судороги. Единичные судороги наблюдаются весьма часто. Однако, если судорожные приступы приобретают рецидивирующий и затяжной характер, проведите лечение в/м паральдегидом (см. с. 342). Избегайте ректального введения паральдегида или диазепама. Если судороги повторяются, проверьте на наличие гипогликемии. Гемолитико-уремический синдром. При отсутствии возможности для проведения лабораторной диагностики следует подозревать гемолитическо-уремический синдром (ГУС) у пациентов с кожными геморрагическими проявлениями, бледностью, спутанным сознанием на фоне олиго- или анурии. Более детальную информацию о лечения можно найти в стандартных учебниках по педиатрии. ДИЗЕНТЕРИЯ 130 5. ДИАРЕЯ Для заметок 131 5. ДИАРЕЯ Для заметок 132 5. ДИАРЕЯ Для заметок 133 6. ЛИХОРАДКА ГЛАВА 6 Лихорадка В этой главе излагаются принципы лечения наиболее важных состояний, сопровождающихся лихорадкой, у детей в возрасте от 2 мес до 5 лет. Ведение младенцев раннего возраста (<2 мес) с лихорадочными состояниями описано в главе 3, с. 41. 6.1 Ребенок с лихорадкой У ребенка с лихорадкой особое внимание необходимо обратить на следующее. Анамнез: продолжительность лихорадки; проживание в районе распространения Plasmodium falciparum или недавнее посещение такого района; кожная сыпь; ригидность затылочных мышц и боль в шее; головная боль; боль при мочеиспускании; боль в ухе. 6.1 Ребенок с лихорадкой 133 6.1.1 Лихорадка длительностью более 7 дней 136 6.2 Малярия 139 6.2.1 Тяжелая малярия 139 6.2.2 Малярия (нетяжелая) 145 6.3 Менингит 148 6.4 Корь 154 6.4.1 Тяжелая осложненная корь 154 6.4.2 Корь (нетяжелая) 157 6.5 Септицемия 158 6.6 Брюшной тиф 159 6.7 Инфекции уха 161 6.7.1 Мастоидит 161 6.7.2 Острый средний отит 162 6.7.3 Хронический средний отит 163 6.8 Инфекция мочевыводящих путей 164 6.9 Септический артрит или остеомиелит 165 6.10 Лихорадка денге 167 6.10.1 Тяжелая форма лихорадки денге 168 134 6. ЛИХОРАДКА Физикальное обследование: ригидность затылочных мышц; кожная сыпь: - геморрагическая – пурпура, петехии; - макулопапулезная – корь. септические поражения кожи: местная воспалительная реакция или гнойничковые высыпания; выделения из уха, гиперемированная неподвижная барабанная перепонка при отоскопии; выраженная бледность ладоней; отказ от движений в суставах; местная болезненность; учащенное дыхание. Лабораторные исследования: мазок крови; люмбальная пункция, если есть признаки, указывающие на менингит; микроскопия мочи. РЕБЕНОК С ЛИХОРАДКОЙ Таблица 16. Дифференциальный диагноз при лихорадке без локальных симптомов Диагноз Симптомы Малярия — Наличие возбудителей в мазке крови (только при наличии риска — Анемия малярийной трансмиссии) — Увеличенная селезенка Септицемия — Ребенок явно тяжело болен без видимой причины — Пурпура, петехии — Шок или гипотермия у детей раннего грудного возраста или при тяжелом нарушении питания Брюшной тиф — Ребенок явно тяжело болен без видимой причины — Болезненность при пальпации живота — Шок — Спутанность сознания Инфекция мочевыводящих — Болезненность в области реберно-позвоночного путей угла или в надлобковой области — Плач при мочеиспускании — Мочеиспускание чаще, чем обычно — Недержание мочи, которое не отмечалось до болезни — Лейкоциты или бактерии в моче при микроскопии или положительная проба с тест-полосками Лихорадка, связанная — Признаки ВИЧ-инфекции (см. главу 8, с. 199) с ВИЧ-инфекцией 135 6. ЛИХОРАДКА Дифференциальный диагноз Случаи лихорадки у детей можно разделить на три основных категории: инфекционная лихорадка без локальных симптомов (см. табл. 16 выше) инфекционная лихорадка с локальными симптомами, но без сыпи (см. табл. 17 ниже) лихорадка с сыпью (см. табл. 18, с. 136). РЕБЕНОК С ЛИХОРАДКОЙ Таблица 17. Дифференциальный диагноз при лихорадке с наличием локальных симптомов Диагноз Симптомы Менингит — Положительные результаты люмбальной пункции — Ригидность затылочных мышц — Выбухающий родничок — Менингококковая сыпь (петехии или пурпура) Средний отит — Гиперемированная неподвижная барабанная перепонка при отоскопии — Гнойные выделения из наружного слухового прохода — Боль в ухе Мастоидит — Болезненное опухание над ушной раковиной или позади нее Остеомиелит — Местная болезненность — Отказ двигать пораженной конечностью — Отказ переносить тяжесть тела на больную ногу Септический артрит — Сустав горячий, болезненный, опухший Инфекция кожи — Местная воспалительная реакция и мягких тканей — Нарывы/фурункулы — Гнойничковая сыпь на коже — Пиомиозит (гнойная инфекция мышц) Пневмония — Кашель и учащенное дыхание (см. раздел 4.1, с. 72–81) — Втяжение нижней части грудной клетки — Влажные хрипы — Раздувание ноздрей — Кряхтящее дыхание Вирусная инфекция верхних — Симптомы простуды дыхательных путей — Отсутствие системных расстройств Абсцесс глотки — Ангина у детей старшего возраста — Затрудненное глотание /слюнотечение — Болезненность шейных лимфоузлов Синусит — Болезненность при перкуссии над пораженной околоносовой пазухой — Зловонные выделения из носа Лихорадка денге — Пребывание в эпидемической зоне в сезон риска — Боли в суставах и мышцах 136 6. ЛИХОРАДКА Некоторые причины лихорадки относятся только к определенным регионам (например, лихорадка денге, возвратная лихорадка). Другие виды лихорадочных заболеваний носят в основном сезонный характер (например, малярия, менингококковый менингит) или могут вызывать эпидемии (корь, менингококковый менингит, сыпной тиф). Таблица 18. Дифференциальный диагноз при лихорадке с сыпью Диагноз Симптомы Корь — Типичная сыпь — Кашель, насморк, красные глаза — Изъязвления в полости рта — Помутнение роговицы — Недавний контакт с больным корью — Отсутствие документально подтвержденной вакцинации против кори Вирусные инфекции — Незначительная выраженность системных расстройств — Преходящая неспецифическая сыпь Менингококковая инфекция — Петехиальная сыпь или пурпура — Кровоподтеки — Шок — Ригидность затылочных мышц (при менингите) Возвратная лихорадка — Петехиальная сыпь, кожные кровоизлияния — Желтуха — Болезненные увеличенные печень и селезенка — Анамнез возвратной лихорадки — Положительный мазок крови на Borrelia Сыпной тиф a — Эпидемия сыпного тифа в регионе — Характерная макулярная сыпь Геморрагическая лихорадка — Кровоточивость из носа, десен или кровь в денге б рвотных массах — Кровь в стуле или черный стул — Петехии — Увеличенные печень и селезенка — Шок — Болезненность при пальпации живота a В некоторых регионах могут быть относительно распространенными другие риккетсиозные инфекции. б В некоторых регионах встречаются другие вирусные геморрагические лихорадки с аналогичными проявлениями. 6.1.1 Лихорадка длительностью более 7 дней Поскольку причин длительной лихорадки может быть много, важно знать наиболее типичные для данной местности. Исходя из наиболее вероятной причины, можно ЛИХОРАДКА ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 7 ДНЕЙ 137 6. ЛИХОРАДКА провести соответствующие исследования и решить вопрос лечения. Иногда приходится проводить “пробное лечение”, например при сильном подозрении на туберкулез или сальмонеллез; если состояние ребенка благодаря проведению такого лечения улучшается, это подтверждает правильность предполагаемого диагноза. Анамнез Соберите анамнез, как при любой лихорадке (см. выше, с. 133). Кроме того, выясните, нет у ли у ребенка хронического заболевания, например ревматоидного артрита или злокачественного новообразования, при которых возможна затяжная лихорадка. Физикальное обследование Полностью разденьте ребенка и тщательно осмотрите с целью возможного выявления следующих локальных признаков инфекции: ригидность затылочных мышц (менингит); болезненные суставы (септический артрит или ревматизм); учащенное дыхание или втяжение грудной клетки (пневмония); петехиальная сыпь (менингококковая инфекция или тропическая лихорадка); макулопапулярная сыпь (вирусная инфекция или реакция на лекарственные средства); изменения слизистой оболочки глотки (инфекция) болезненность в ухе с гиперемированной неподвижной барабанной перепонкой (средний отит); желтуха или внешние признаки анемии (малярия или сепсис); изменения со стороны позвоночника и тазобедренных суставов (септический артрит); пальпация живота (болезненность в надлобковой области при инфекции мочевыводящих путей, уплотнения, болезненность в области почек). Некоторые заболевания, для которых характерна затяжная лихорадка (септицемия, сальмонеллезы, милиарный туберкулез, ВИЧ-инфекция или инфекция мочевыводящих путей), могут протекать без локальных симптомов. Лабораторные исследования При наличии условий выполните следующие исследования: мазки крови с целью выявления малярийных плазмодиев; определение полной формулы крови, включая подсчет числа тромбоцитов и исследование мазка для определения морфологии клеток крови; анализ мочи; проба Манту (примечание: результат нередко бывает отрицательным при милиарном туберкулезе или при сочетании туберкулеза с тяжелым нарушением питания); рентгенография грудной клетки; ЛИХОРАДКА ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 7 ДНЕЙ 138 6. ЛИХОРАДКА ЛИХОРАДКА ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 7 ДНЕЙ Таблица 19. Дополнительная дифференциальная диагностика лихорадки длительностью более 7 дней Диагноз Симптомы Абсцесс — Лихорадка при отсутствии очевидного очага инфекции (при глубоком расположении абсцесса) — Болезненное или флюктуирующее при пальпации образование — Местная болезненность или боль — Специфические признаки зависят от локализации абсцесса – поддиафрагмальный, поясничной мышцы, забрюшинный, абсцессы легких, почек и др. Сальмонеллез — Ребенок с серповидно-клеточной анемией (не брюшнотифозный) — Остеомиелит или артрит у младенцев — Анемия, ассоциированная с малярией Инфекционный — Потеря веса эндокардит — Увеличенная селезенка — Анемия — Шум в сердце — Петехии — Кровоточивость трещин в ногтевом ложе — Микрогематурия — Пальцы в виде «барабанных палочек» Ревматизм — Шум в сердце, который может измениться со временем — Артрит/ боль в суставах — Сердечная недостаточность — Учащенный пульс — Шум трения перикарда — Хорея — Недавно перенесенная стрептококковая инфекция Милиарный — Потеря веса туберкулез — Анорексия, ночная потливость — Увеличенная печень и/или селезенка — Кашель — Отрицательный туберкулиновый тест — Наличие в семье больного туберкулезом — Мелкий милиарный рисунок на рентгенограмме грудной клетки (см. с. 77) Бруцеллез — Хроническая рецидивирующая или постоянная (важна информация лихорадка о распространенности — Слабость и недомогание этого заболевания — Боль в костях и мышцах в данной местности) — Боль в области крестца и в тазобедренных суставах — Увеличенная селезенка — Анемия — В анамнезе употребление некипяченого молока Боррелиоз (возвратная — Болезненность мышц и суставов лихорадка) (важна — Покраснение глаз информация — Увеличенные печень и селезенка о распространенности — Желтуха этого заболевания — Петехиальная сыпь в данной местности) — Спутанность сознания — Спирохеты в мазке крови |