Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Туберкулез У большинства детей, инфицированных Mycobacterium tuberculosis, клинический туберкулез не развивается. Единственным доказательством инфекции может быть положительная кожная проба. Развитие туберкулеза зависит от способности иммунной системы противостоять инфекции M. tuberculosis. Эта способность меняется с возрастом и в меньшей степени ею обладают очень маленькие дети. ВИЧ-инфекция и нарушение питания понижают защитные силы организма, а корь и коклюш временно снижают стойкость иммунной системы. При наличии любого из этих состояний риск развития туберкулеза повышается. Большинство тяжелых форм туберкулеза характеризуется поражением легких, оболочек головного мозга или почек. Также могут поражаться шейные лимфатические узлы, кости, суставы, органы брюшной полости, уши, глаза и кожа. Многие дети поступают с симптомами отставания в росте и развитии, потери веса или длительно сохраняющейся повышенной температуры тела. Кашель в течение более 30 дней может также быть симптомом туберкулеза; у детей, однако, легочная форма туберкулеза с положительным результатом исследования мокроты диагностируется редко. Диагноз Риск туберкулеза увеличивается в случае наличия в семье больного открытой формой туберкулеза легких, когда у ребенка недостаточность питания, ВИЧ/СПИД ТУБЕРКУЛЕЗ 102 4. КАШЕЛЬ или он перенес корь в последние несколько месяцев. Следует подозревать туберкулез при наличии у ребенка следующих признаков: в анамнезе: необъяснимая потеря веса или задержка развития; необъяснимая лихорадка, особенно в течение более 2 нед; хронический кашель (то есть кашель в течение более 30 дней) с астмоидным дыханием или без него; контакт со взрослым, больным открытой формой туберкулеза легких (или с подозрением на это заболевание). при физикальном обследовании: жидкость с одной стороны грудной клетки (ослабленное дыхание, тупость при перкуссии); увеличенные, безболезненные лимфоузлы или абсцесс лимфоузла, особенно в области шеи; симптомы менингита, особенно, когда они развиваются в течение ряда дней, а в цереброспинальной жидкости повышено содержание белка и лимфоцитов; вздутие живота, возможно наличие пальпируемых образований в брюшной полости; прогрессирующие отек или деформация той или иной кости или сустава, включая позвоночник. Дополнительные исследования Постарайтесь получить пробы для микроскопического исследования с целью выявления кислотоустойчивых бактерий (окраска по Цилю–Нильсену) и для бактериологического посева на микобактерии туберкулеза. Возможные пробы включают три последовательных пробы желудочного содержимого, взятого рано утром натощак, ЦСЖ (если показано клинически), плевральной и асцитической жидкости. Поскольку уровень чувствительности этих методов низкий, положительный результат подтверждает туберкулез, однако отрицательный – не исключает заболевания. Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки. Диагноз туберкулеза подтверждается, когда обнаруживается милиарная инфильтрация легких или стойкая область инфильтрации или уплотнения, часто с плевральным выпотом или картиной первичного комплекса. Сделайте кожную туберкулиновую пробу (например пробу Манту). Проба обычно положительная у детей с легочной формой туберкулеза (реакция >10 мм указывает на туберкулез; сомнительные результаты - <10 мм у ребенка, предварительно вакцинированного БЦЖ). Однако кожная проба может быть отрицательной у детей с туберкулезом и ВИЧ/СПИДом, или когда имеются милиарное поражение, тяжелое нарушение питания или недавно перенесенная корь. Лечение Во всех подтвержденных или крайне подозрительных случаях проведите полный курс лечения. Эта же рекомендация относится и к сомнительным случаям, например при отсутствии эффекта от лечения, направленного на другие причины. ТУБЕРКУЛЕЗ 103 4. КАШЕЛЬ Речь в таких случаях может идти о лечении антибиотиками предполагаемой бактериальной пневмонии (при легочных симптомах) или возможного менингита (при неврологических симптомах) или по поводу кишечных гельминтов или лямблиоза (когда ребенок плохо растет и развивается, или у него диарея, или абдоминальные расстройства). Проводите лечение, рекомендуемое национальной программой по борьбе с туберкулезом. Информируйте данную программу и организуйте адекватную поддержку и мониторинг. Если национальных рекомендаций нет, используйте рекомендации ВОЗ, приводимые ниже. 1. В большинстве случаев туберкулеза у детей (т.е. в отсутствие БК+ легочной или тяжелой формы заболевания) давайте: в первые 2 мес (начальная фаза): изониазид + рифампицин + пиразинамид ежедневно или 3 раза в неделю, Затем один из вариантов: следующие 6 мес (фаза продолжения): изониазид + этамбутол или изониазид + тиоацетазон ежедневно; ИЛИ следующие 4 мес (фаза продолжения): изониазид + рифампицин ежедневно или 3 раза в неделю. 2. В случае БК+ туберкулеза легких или тяжелого заболевания проводите следующее лечение: в первые 2 мес. (начальная фаза): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол (или стрептомицин) ежедневно или 3 раза в неделю, Затем один из вариантов: следующие 6 мес. (фаза продолжения): изониазид + этамбутол ежедневно; ИЛИ следующие 4 мес. (фаза продолжения): изониазид + рифампицин ежедневно или 3 раза в неделю. 3. В случае туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза или туберкулеза позвоночника с неврологическими симптомами проводите следующее лечение: в первые 2 мес (начальная фаза): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол (или стрептомицин) ежедневно или 3 раза в неделю, затем следующие 7 мес. (фаза продолжения): изониазид + рифампицин ежедневно. Подробности схемы лечения и дозы для каждого из приведенных выше лекарств даны в приложении 2, с. 352. Предостережение: По возможности, избегайте назначения стрептомицина детям, поскольку его инъекции болезненны, могут повлечь необратимое поражение слуховых нервов, кроме того, есть риск распространения ВИЧ-инфекции из-за ТУБЕРКУЛЕЗ 104 4. КАШЕЛЬ неправильного использования шприцев и игл. Избегайте применения тиоацетазона у ребенка с подтвержденной или весьма вероятной ВИЧ-инфекцией, поскольку могут возникать тяжелые кожные реакции (иногда с летальным исходом). Наблюдение Убедитесь, что медикаментозное лечение проводится в соответствии с инструкциями, под непосредственным наблюдением приема каждой дозы. Осуществляйте мониторинг прибавления в весе у ребенка (ежедневно) и температуры (2 раза в день) для проверки процесса разрешения лихорадки. Положительная динамика этих показателей свидетельствует об эффективности лечения. При проведении лечения по поводу подозреваемого туберкулеза улучшение следует ожидать через 1 мес. Если этого не происходит, обследуйте пациента, проверьте выполнение всех рекомендаций и пересмотрите диагноз. Профилактические мероприятия Сообщите о данном случае в соответствующие местные службы здравоохранения. Обеспечьте проведение мониторинга лечения, как это рекомендуется национальной программой по туберкулезу. Проверьте всех членов семьи ребенка (и, при необходимости, школьные контакты) на предмет невыявленных случаев туберкулеза и организуйте лечение всех выявленных. 4.9 Аспирация инородного тела Аспирация инородных тел – мелких орехов, семян, других небольших предметов – чаще встречается у детей в возрасте до 4 лет. Инородное тело обычно оседает в бронхе (чаще в правом) и может вызвать коллапс или уплотнение части легкого к периферии от места блокады. Частые первоначальные проявления – симптомы внезапной обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»). За этим могут следовать бессимптомные дни или недели прежде, чем у ребенка появятся упорное астмоидное дыхание, хронический кашель или пневмония, не поддающиеся лечению. Небольшие острые предметы могут застревать в гортани, вызывая стридор или астмоидное дыхание. В редких случаях, когда крупное инородное тело перекрывает просвет гортани, если не провести экстренную трахеостомию, ребенок может погибнуть от асфиксии. Диагноз Аспирацию инородного тела следует подозревать ребенка со следующими признаками: внезапное проявление признаков обструкции дыхательных путей (ребенок подавился), кашель или астмоидное дыхание; или сегментарная или долевая пневмония, которая не реагирует на лечение антибиотиками (помните также о дифференциальной диагностике туберкулеза – см. с. 97); Обследуйте ребенка на предмет: одностороннего астмоидного дыхания; АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА 105 4. КАШЕЛЬ области ослабленного дыхания, в которых выявляется либо тупость, либо усиление перкуторного звука; смещение трахеи или верхушечного толчка. Проведите рентгенографию грудной клетки при полном выдохе для определения области чрезмерного расширения или коллапса, смещения средостения (в сторону противоположную заинтересованной области) или присутствия инородного тела, если оно рентгеноконтрастное. Лечение Экстренное оказание первой помощи ребенку с внезапным развитием механической обструкции дыхательных путей (ребенок подавился). Попытайтесь сместить и удалить инородное тело. Характер вмешательства зависит от возраста ребенка. Для младенцев: Положите ребенка на руку или на бедро, опустив его голову вниз. Ударьте 5 раз по спине ребенка основанием ладони. Если препятствие остается, переверните младенца и надавите 5 раз толчкообразным движением двух пальцев на грудную клетку младенца по средней линии, в точке на ширину пальца ниже уровня сосков. Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости. При необходимости, повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине. Для детей более старшего возраста: Ударьте ребенка по спине основанием ладони 5 раз в положении ребенка сидя, на коленях или лежа. Если препятствие остается, встаньте позади ребенка и обхватите руками его туловище; сожмите одну руку в кулак сразу ниже грудины ребенка; наложите другую руку на кулак и резко нажмите на живот в направлении косо вверх; повторите эту процедуру вплоть до 5 раз. Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости. При необходимости, повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине. После выполнения этих мер важно оценить проходимость дыхательных путей, для чего необходимо: визуально оценить движения грудной клетки; определить наличие дыхательных шумов при аускультации легких; тактильно ощутить движение воздуха при вдохе и выдохе ребенка. Если требуется дальнейшее оказание помощи после удаления препятствия, обратитесь к схеме 4, на с. 8–9. Там описаны приемы, которые помогают АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА 106 4. КАШЕЛЬ поддерживать проходимость дыхательных путей и предотвратить западение языка, которое может привести к асфиксии, до тех пор, пока состояние ребенка не стабилизируется. Оказание помощи ребенку с подозрением на аспирацию инородного тела на более позднем этапе. Если есть подозрение на аспирацию инородного тела, направьте ребенка в больницу, где возможна постановка точного диагноза и удаление инородного тела посредством бронхоскопии. Если есть симптомы пневмонии, начинайте лечение ампициллином и гентамицином, как в случае тяжелой пневмонии (см. с. 75), прежде чем удалить инородное тело. 4.10 Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность вызывает учащение дыхание и дыхательную недостаточность. Основные причины: врожденный порок сердца (обычно в первые месяцы жизни), острый ревматизм, миокардит, гнойный перикардит с переходом в сдавливающий, инфекционный эндокардит, острый глоумерулонефрит, тяжелая анемия, очень тяжелая пневмония и тяжелое нарушение питания. Развитие сердечной недостаточности может быть спровоцировано или усугубиться при перегрузке организма жидкостями и особенно в условиях внутривенного вливания солевых растворов. Диагноз Наиболее типичные симптомы сердечной недостаточности, выявляемые при физикальном обследовании: тахикардия (ЧСС >160 уд./мин у ребенка до 12 мес, ЧСС > 120 уд./мин у ребенка от 12 мес до 5 лет). ритм галопа, влажные хрипы в базальных отделах легких; увеличенная и болезненная при пальпации печень; у младенцев – учащенное дыхание (или обильное потоотделение), особенно при кормлении (см. определение учащенного дыхания в разделе 4.1.1, с. 73); у более старших детей – отечность стоп, рук или лица или набухание вен шеи. Если причиной сердечной недостаточности является тяжелая анемия, может наблюдаться выраженная бледность ладоней. Если есть сомнения в диагнозе, можно провести рентгенологическое исследование грудной клетки, при котором в случае сердечной недостаточности определяется увеличение размеров сердца. При возможности измерьте артериальное давление. Если оно повышено, предположите острый гломерулонефрит (по вопросам лечения – обратитесь к стандартным руководствам по педиатрии). Лечение Детали лечения сердечной патологии, лежащей в основе развития сердечной недостаточности, – см. в стандартном учебнике по педиатрии. Основные принципы оказания помощи при сердечной недостаточности у детей, не страдающих тяжелым нарушением питания, следующие: СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 107 4. КАШЕЛЬ Диуретики. Дайте фуросемид: одна доза 1 мг/кг должна увеличить мочеотделение в течение 2 ч. Для более быстрого действия введите препарат в/в. Если начальная доза неэффективна, дайте 2 мг/кг и, при необходимости, повторите через 12 ч. После этого обычно бывает достаточно одной дозы 1–2 мг/кг перорально 1 раз в день. Дигоксин. Рассмотрите возможность назначения дигоксина (см. Приложение 2 на с. 336). Дополнительное назначение калия не требуется, если проводится лечение только фуросемидом в течение лишь нескольких дней. В тех случаях, когда применяются дигоксин и фуросемид, или фуросемид дается в течение более 5 дней, назначьте пероральный калий (3–5 ммоль/кг/день). Кислород. Дайте кислород, если частота дыхания у ребенка составляет ≥ 70/мин, и у него наблюдаются симптомы дыхательной недостаточности или центральный цианоз. См. с. 281. Поддерживающий уход По возможности избегайте применения в/в жидкостей. Поддерживайте ребенка в полусидячем положении, голова и плечи приподняты, а нижние конечности свисают. Купируйте лихорадку с помощью парацетамола для уменьшения нагрузки на сердце. Наблюдение Медсестра должна контролировать состояние ребенка, по крайней мере, через каждые 6 ч (каждые 3 часа во время проведения кислородотерапии), а врач – 1 раз в день. Проводите мониторинг частоты дыхательных движений и пульса, размера печени и массы тела для оценки реакции на лечение. Продолжайте лечение до тех пор, пока частота дыхательных движений и пульса, а также размер печени не придут в норму. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Повышение давления в яремной вене - признак сердечной недостаточности 108 4. КАШЕЛЬ Для заметок 109 5. ДИАРЕЯ ГЛАВА 5 Диарея В данной главе приведены рекомендации по ведению острой диареи (с обезвоживанием различной степени тяжести или без обезвоживания), затяжной диареи и дизентерии у детей в возрасте от 1 нед до 5 лет. Оценка детей с тяжелым нарушением питания описана в разделах 7.2 и 7.3 (с. 174–176). Три важных элемента в ведении всех детей с диареей – регидратационная терапия, применение пероральных препаратов цинка и продолжение кормления. При диарее повышается потеря воды и электролитов (натрий, калий и бикарбонаты) с жидким стулом. Если эти потери не восполняются адекватно и создается дефицит воды и электролитов, разивается состояние обезвоживания. Степень обезвоживания классифицируется в соответствии с симптомами и признаками, отражающими количество потерянной жидкости, – см. разделы 2.3 (с. 38) и 5.1 (ниже). Режим регидратации выбирается в соответствии со степенью обезвоживания. Цинк является важным микроэлементом для общего здоровья и развития ребенка. При диарее он теряется в больших количествах. Восполнение потерь цинка важно для поддержания и восстановления здоровья ребенка в последующие месяцы. Практика показала, что добавки цинка в период диареи уменьшают продолжительность заболевания и его тяжесть, а также снижают вероятность новых случаев диареи в последующие 2–3 мес. Поэтому всем детям с диареей необходимо назначать препараты цинка как можно быстрее после начала заболевания. Уменьшение потребления пищи и всасывания питательных веществ при диарее, а также увеличение потребностей в микроэлементах часто сочетаются и обусловливают потерю веса и остановку роста. В свою очередь, на фоне недостаточности питания диарея может протекать тяжелее, более длительное время и возникать чаще, чем у детей у детей с нормальным статусом питания. Этот порочный круг можно разорвать, давая детям богатую микроэлементами пищу во время диареи и когда ребенок здоров. 5.1 Ребенок с диареей 110 5.2 Острая диарея 111 5.2.1 Тяжелое обезвоживание 112 5.2.2 Умеренное обезвоживание 115 5.2.3 Диарея без обезвоживания 119 5.3 Затяжная диарея 121 5.3.1 Тяжелая затяжная диарея 122 5.3.2 Затяжная диарея (нетяжелая) 125 5.4 Дизентерия 127 110 5. ДИАРЕЯ Антибиотики не следует использовать рутинно. Они достоверно полезны только в случаях диареи с кровью (возможно, шигеллез), при подозрении на холеру с тяжелым обезвоживанием, а также при других серьезных некишечных инфекциях, например при пневмонии. Противопротозойные средства редко бывают показаны. Маленьким детям с острой и затяжной диареей или дизентерией не следует давать противодиарейные и противорвотные средства: они не предотвращают обезвоживание и не улучшают статус питания, а некоторые из них имеют опасные, иногда смертельные побочные действия. 5.1 |