Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ 77 4. КАШЕЛЬ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ Рентгенограмма грудной клетки при милиарном туберкулезе. Видны многочисленные диффузно расположенные мелкие инфильтраты в обоих легких: картина “снежной бури”. Нормальная рентгенограмма грудной клетки Рентгенограмма грудной клетки при правосторонней нижнедолевой пневмонии, проявляющаяся массивным затемнением. Рентгенограмма грудной клетки при стафилококковой пневмонии. Типичные признаки: пневматоцеле (на иллюстрации справа) и абсцесс с газожидкостным уровнем (на иллюстрации слева). Рентгенограмма грудной клетки при пневмотораксе. Правое легкое (на иллюстрации слева) поджато к корню, окружено прозрачной средой без легочной структуры. Справа видна нормальная ткань с характерным легочным рисунком. Рентгенограмма при чрезмерном расширении грудной клетки. Типичные признаки: увеличение поперечного диаметра, более горизонтальное расположение ребер, уменьшение тени сердца и сплюснутые куполы диафрагмы. 78 4. КАШЕЛЬ 3-недельного курса. Обратите внимание на то, что вместо клоксациллина можно применять другие противостафилококковые антибиотики, например оксациллин, флюклоксациллин или диклоксациллин. Эмпиема плевры. Следует подозревать при затяжной лихорадке и физикальных и рентгенологических признаках наличия жидкости в плевральной полости. Диагностика и лечение описаны в разделе 4.1.4, с. 81. Туберкулез. При лихорадке на протяжении более 2 нед в сочетании с признаками пневмонии необходимо обследовать ребенка на туберкулез. Если невозможно объяснить повышение температуры другой причиной, следует поставить предварительный диагноз туберкулеза и начинать курс противотуберкулезной терапии в соответствии с национальными рекомендациями и с последующей оценкой эффекта лечения (см. раздел 4.8, с. 101). ВИЧ-инфицированные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию). Проведение антибиотикотерапии у ВИЧ-инфицированных детей и детей с подозрением на ВИЧ-инфекцию имеет определенную специфику. Хотя пневмония у многих из них имеет ту же этиологию, что и у детей без ВИЧ, в возрасте 4–6 мес нередко возникает пневмоцистная пневмония (ПЦП) (см. с. 217), которая требует соответствующего лечения. Давайте ампициллин + гентамицин в течение 10 дней, как указано выше. Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, переходите к применению цефтриаксона (80 мг/кг в/в в течение 30 мин, 1 раз в день), если он имеется в наличии. Если нет, давайте гентамицин + клоксациллин, как указано выше. Также дайте большую дозу котримоксазола (8 мг/кг триметроприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в через каждые 8 ч или перорально 3 раза в день) в течение 3 нед. В отношении дальнейшего ведения ребенка, включая профилактику ПЦП, – см. главу 8, с. 199). 4.2.2 Тяжелая пневмония Диагноз Кашель или затрудненное дыхание + по крайней мере, один из следующих признаков: втяжение нижней части грудной клетки; раздувание крыльев носа; кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста). Убедитесь, что нет признаков очень тяжелой пневмонии, таких как: — центральный цианоз; — неспособность сосать грудь или пить; — срыгивание всей принятой пищи; — судороги, заторможенность или отсутствие сознания; — тяжелая дыхательная недостаточность. ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ 79 4. КАШЕЛЬ Кроме того, могут также присутствовать некоторые или все остальные признаки пневмонии: учащенное дыхание: возраст <2 мес: ≥60/мин возраст 2–11 мес: ≥50/мин возраст 1–5 лет: ≥40/мин при аускультации грудной клетки признаки пневмонии: — ослабленное дыхание; — бронхиальное дыхание; — влажные хрипы; — ослабление голосового резонанса над плевральным экссудатом, усиление – над долевым уплотнением; — шум трения плевры. Обычные рентгенограммы редко дают информацию, которая влияет на ведение случаев тяжелой пневмонии, поэтому проводить рентгенологическое исследование не рекомендуется. Лечение Госпитализируйте ребенка. Антибиотикотерапия Давайте бензилпенициллин (50 000 ЕД /кг в/м или в/в через каждые 6 ч) по крайней мере 3 дня. Когда ребенку станет лучше, переходите на амоксициллин (перорально 25 мг/кг 2 раза в день). Общая продолжительность курса – 5 дней. Если ребенку не становится лучше в течение 48 ч или его состояние ухудшается, подозревайте наличие осложнений и лечите соответственно (см. выше, как рекомендуется при очень тяжелой пневмонии, и ниже, как следует действовать в случае подозрения на ВИЧ-инфекцию). Если очевидных осложнений нет, переходите к хлорамфениколу (25 мг/кг через каждые 8 часов в/м или в/в) до тех пор, пока самочувствие ребенка не улучшится. Затем продолжайте его давать перорально до завершения полного 10-дневного курса. Кислородотерапия Если имеется, дайте кислород любому ребенку с резким втяжением нижней части грудной клетки или частотой дыхания ≥ 70/мин. См. раздел 10.7, (с. 281). Поддерживающий уход См. выше (с. 76), как описано для случаев очень тяжелой пневмонии. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка по крайней мере через каждые 3 ч, а врач – не реже 2 раз в день. Отмечайте частоту дыхания и температуру тела, проверяйте уровень сознания ребенка и его способность пить или сосать грудь. При отсутствии осложнений в течение 2 дней должны проявиться признаки улучшения ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ 80 4. КАШЕЛЬ (не такое частое дыхание, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение способности принимать пищу и пить). Осложнения__ВИЧ-положительные_дети_(или_с_подозрением_на_ВИЧ-инфекцию)'>Осложнения ВИЧ-положительные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию) Давайте ампициллин + гентамицин в течение 10 дней, как при очень тяжелой пневмонии. Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, переходите на лечение цефтриаксоном (80 мг/кг в/в в течение 30 мин, 1 раз в день) при его наличии. Если его нет, дайте гентамицин + клоксациллин как при очень тяжелой пневмонии. Ребенку в возрасте 2–11 мес также дайте высокую дозу котримоксазола (8 мг/кг триметроприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в через каждые 8 часов или перорально 3 раза в день) в течение 3 нед. Ребенка в возрасте 1–5 лет лечите по такой схеме только в том случае, если есть клинические признаки ПЦП (например, симптомы интерстициальной пневмонии по результатам рентгенологического исследования грудной клетки). Дальнейшее ведение ребенка, включая профилактику ПЦП - см. в главе 8, с. 199). 4.2.3 Пневмония (не тяжелая) Диагноз При обследовании у ребенка выявляется кашель или затрудненное или учащенное дыхание: – возраст 2–11 мес: ≥ 50/мин – возраст 1–5 лет: ≥ 40/мин Убедитесь в том, что у ребенка нет ни одного из симптомов тяжелой или очень тяжелой пневмонии, перечисленных в разделах 4.1.2 и 4.1.1. Кроме того, могут выявиться другие признаки пневмонии (при аускультации): влажные хрипы, ослабленное или бронхиальное дыхание. Лечение Лечите ребенка амбулаторно. При отсутствии ВИЧ-инфекции давайте котримоксазол (4 мг/кг триметроприма / 20 мг/кг сульфаметаксазола 2 раза в день) в течение 3 дней или амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) в течение 3 дней. ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется проводить лечение в течение 5 дней. Осложнения ВИЧ-инфицированные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию) Дети, которым проводится профилактика ПЦП или которые живут в регионе, где она обычно проводится, лечите пневмонию по возможности амоксициллином, а не котримоксазолом. Последующее наблюдение Рекомендуйте матери кормить ребенка грудью. Посоветуйте ей принести ребенка ПНЕВМОНИЯ (НЕ ТЯЖЕЛАЯ) 81 4. КАШЕЛЬ снова через 2 дня или раньше, если ребенку станет хуже или если он не сможет пить или сосать грудь. При повторном обращении: Если дыхание улучшилось (одышка уменьшилась), температура тела снизилась, и ребенок начал лучше есть, завершите 3-дневный курс антибиотикотерапии. Если ситуация с частотой дыхания, температурой тела и кормлением не улучшается, переходите к антибиотикам второго ряда и предложите матери обратиться вновь через 2 дня. Если есть признаки тяжелой или очень тяжелой пневмонии, госпитализируйте ребенка и лечите в соответствии с рекомендациями, приведенными выше. 4.2.4 Выпот в плевральной полости и эмпиема плевры Диагноз У ребенка с тяжелой или очень тяжелой пневмонией возможно образование воспалительного выпота в плевральной полости или развитие эмпиемы плевры. При обследовании выявляются тупой звук при перкуссии грудной клетки, ослабленное дыхание или его отсутствие над пораженной областью. На раннем этапе, до полного развития экссудативного процесса, иногда выслушивается шум трения плевры. Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обнаружить жидкость в плевральной полости с одной или обеих сторон. При наличии эмпиемы лихорадка продолжает держаться несмотря на терапию антибиотиками, а плевральная жидкость - мутная или носит явно гнойный характер. Лечение Дренирование Плевральный выпот необходимо удалить, если он значительный по объему. Если обнаруживается двусторонний выпот, удалите его с обеих сторон. Возможно, потребуется повторить дренирование 2–3 раза, если жидкость будет вновь скапливаться. См. в приложении П1.6, с. 318, рекомендации по дренированию плевральной полости. Последующее ведение зависит от характера жидкости, полученной при дренировании. Где это возможно, следует провести анализ плевральной жидкости на содержание белка и глюкозы, дифференцированный подсчет в ней форменных элементов крови, окраску мазков про Граму и Цилю–Нильсену, посевы с целью выделения культур бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза. Антибиотикотерапия Дайте хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в через каждые 8 ч) до улучшения состояния ребенка. Затем продолжайте давать его перорально 4 раза в день до завершения 4-недельного курса. ВЫПОТ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ И ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ 82 4. КАШЕЛЬ Если выявлена инфекция Staphylococcus aureus, дайте клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч) или гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день). Когда состояние ребенка улучшится, продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в день. Общая длительность курса лечения должна составлять 3 нед. Отсутствие улучшения Если повышенная температура тела и другие признаки заболевания сохраняются несмотря на соответствующие дренирование и терапию антибиотиками, оцените состояние с целью исключения возможного туберкулеза. Может потребоваться пробное лечение туберкулеза (см. раздел 4.7, с. 101). 4.3 Кашель или простуда Это распространенные самокупирующиеся вирусные инфекции, при которых требуется только поддерживающий уход. Антибиотики давать не следует. У некоторых детей, особенно у младенцев, может появиться астмоидное дыхание или стридор. В большинстве случаев болезнь проходит в течение 2 недель. Кашель, продолжающийся 30 дней или более, может быть вызван туберкулезом, астмой, коклюшем или обусловлен ВИЧ-инфекцией (см. Главу 8, с. 199). Диагноз Типичные признаки: кашель; насморк; дыхание через рот; лихорадка. Следующие признаки отсутствуют: — учащенное дыхание; — втяжение нижней части грудной клетки; — стридор в состоянии покоя; — общие опасные признаки. У детей младшего возраста может наблюдаться астмоидное дыхание (см. раздел 4.3, ниже). Лечение Лечите ребенка амбулаторно. Смягчайте горло и облегчайте кашель безопасными средствами, например теплым сладким питьем. При высокой лихорадке (≥ 39 °C), если это нарушает самочувствие ребенка, давайте парацетамол. Очищайте нос ребенка от выделений перед кормлением, используя ткань, смоченную в воде, скрутив из нее остроконечный тампон. Не давайте ничего из приведенного ниже: КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА 83 4. КАШЕЛЬ — антибиотики (они неэффективны и не предотвращают развития пневмонии); — средства, содержащие атропин, кодеин и его производные или алкоголь (они могут нанести вред); — капли от насморка. Последующее наблюдение Посоветуйте матери: кормить ребенка грудью; следить за возможным появлением учащенного или затрудненного дыхания и в таком случае – вновь обратиться к врачу; вновь обратиться в больницу, если ребенку станет хуже, или если он не сможет пить или сосать грудь. 4.4 Состояния, сопровождаемые астмоидным дыханием Астмоидное дыхание характеризуется высокими, свистящими звуками в конце каждого выдоха. Этот феномен обусловлен спастическим сужением мелких разветвлений бронхов. Для того чтобы услышать астмоидное дыхание, даже в легких случаях, приложите ухо ко рту ребенка и выслушивайте дыхание, когда ребенок спокоен, или используйте фонендоскоп для прослушивания дыхания или хрипов. В первые 2 года жизни астмоидное дыхание в основном вызывается острыми вирусными респираторными инфекциями, например, бронхиолитом или простудой. У детей старше 2 лет астмоидное дыхание бывает в основном обусловлено астмой (табл. 8, с. 84). Иногда с астмоидным дыханием поступает ребенок больной пневмонией. Во всех случаях важно не упустить пневмонию, особенно в первые 2 года жизни. Анамнез предыдущие случаи астмоидного дыхания; положительная реакция на бронхолитические средства; установленный диагноз астмы. Обследование свистящие хрипы на выдохе; затяжной выдох; коробочный перкуторный звук; расширение грудной клетки; сухие хрипы при аускультации легких. Отклик на быстродействующее бронхолитическое средство Если причина астмоидного дыхания неясна, или если у ребенка также наблюдается учащенное дыхание или втяжение грудной клетки, дайте быстродействующее бронхолитическое средство и оцените состояние через 15 мин. Реакция на СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ АСТМОИДНЫМ ДЫХАНИЕМ 84 4. КАШЕЛЬ быстродействующее бронхолитическое средство помогает поставить основной диагноз и провести лечение. СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ АСТМОИДНЫМ ДЫХАНИЕМ Таблица 8. Дифференциальный диагноз у ребенка с астмоидным дыханием Диагноз Симптомы Астма — В анамнезе рецидивирующее астмоидное дыхание, в некоторых случаях не связанное с простудой — Расширение грудной клетки — Удлиненный выдох — Аускультативно – ослабленное дыхание (если выражено очень сильно – исключить непроходимость дыхательных путей) — Хорошая реакция на бронхолитические средства Бронхиолит — Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте <2 лет — Астмоидное дыхание в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом — Расширение грудной клетки — Удлиненный выдох — Аускультативно – ослабленное дыхание (если выражено очень сильно – исключить непроходимость дыхательных путей) — Слабая реакция или отсутствие реакции на бронхолитические средства Астмоидное — В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с простудой дыхание, — Отсутствие астмы/экземы/сенной лихорадки у ребенка и членов семьи связанное с — Удлиненный выдох простудой — Аускультативно – ослабленное дыхание (если выражено очень сильно – исключить непроходимость дыхательных путей) — Хорошая реакция на бронхолитические средства — Проявления обычно менее выражены, чем при астме Инородное — В анамнезе внезапное развитие механической обструкции тело дыхательных путей или астмоидного дыхания — Иногда астмоидное дыхание выслушивается только с одной стороны — Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения — Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука — Нет реакции на бронхолитические средства Пневмония — Кашель с учащенным дыханием — Втяжение нижней части грудной клетки — Лихорадка — Влажные хрипы — Раздувание крыльев носа — Кряхтящее дыхание 85 4. КАШЕЛЬ БРОНХИОЛИТ Дайте быстродействующее бронхолитическое средство по одному из следующих вариантов: аэрозоль сальбутамола; сальбутамол через ингалятор с контролируемой дозой и разделительным устройством (спейсером); если нет возможности использовать сальбутамол, введите подкожно адреналин. См. детали применения вышеназванных средств на с 88. Оцените реакцию через 15 мин. Признаки улучшения: — уменьшение выраженности расстройства дыхания (более свободное дыхание); — уменьшение втяжения нижней части грудной клетки; — аускультативно – менее ослабленное дыхание. Дети, у которых остаются признаки гипоксии (например, центральный цианоз, неспособность пить вследствие дыхательной недостаточности, резкое втяжение нижней части грудной клетки) или с учащенным дыханием должны быть госпитализированы. 4.4.1 Бронхиолит Бронхиолит - это вирусная инфекция нижних дыхательных путей, которая обычно тяжело протекает у младенцев раннего возраста, характеризуется сезонным повышением частоты случаев и при которой нарушается проходимость нижних дыхательных путей и возникает астмоидное дыхание. Наиболее часто возбудителем является респираторный синцитиальный вирус. Иногда (в определенных условиях - часто) возникает вторичная бактериальная инфекция. Поэтому ведение случаев бронхиолита с учащенным дыханием или другими признаками дыхательной недостаточности осуществляют так же, как и при пневмонии. Эпизоды астмоидного дыхания могут наблюдаться в течение ряда месяцев после перенесенного бронхиолита, но в конечном итоге дыхание нормализуется. |