Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
бензилпенициллин 1 раз в день (3 000 000 ЕД) развести 4 мл стерильной воды Фенобарбитал Начальная доза: в/м, в/в или Флакон Рассчитайте ТОЧНУЮ дозу орал ьно 15 мг /кг 200 мг/мл развести 4 мл стерильной воды 1 / 2 3 / 4 1 1 1 / 4 1 1 / 2 1 3 / 4 2 Таблетки 30 мг Поддерживающая доза: орально 5 мг/кг/день Таблетки 30 мг 1 / 4 1 / 4 1 / 2 1 / 2 1 / 2 3 / 4 3 / 4 ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ 65 3. МЛАДЕНЦЫ ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ 66 3. МЛАДЕНЦЫ Масса тела ребенка, кг Препарат Дозировка Форма 1–<1,5 1,5–<2 2–<2,5 2,5–<3 3–<3,5 3,5–<4 4–<4,5 Хлорамфеникол Предпочтительно рассчитать ТОЧНУЮ дозу на основании массы тела младенца в/в по 25 мг/кг Флакон 1 г НЕ НАЗНАЧАЙТЕ 0,6– 0,75– 0,9– 1,0– 2 раза в день развести 9,2 мл НЕДОНОШЕННЫМ 0,75 мл 0,9 мл 1,0 мл 1,1 мл стерильного физ. р-ра, МЛАДЕНЦАМ что дает концентрацию 1 г/10 мл Цефотаксим в/в 50 мг/кг Флакон 500 мг, развести 0,3 мл 0,4 мл 0,5 мл 0,6 мл 0,7 мл 0,8 мл 0,9 мл 2 мл стерильной воды, Недоношенные что дает концентрацию младенцы: 250мг/1мл каждые 12 часов 1-я неделя жизни: каждые 8 часов 2–4-я недели жизни: каждые 6 часов Цефтриаксон при менингите в/в 50 мг/кг Флакон 1 г 0,5– 0,75 1– 1,25– 1,5– 1,75– 2– каждые12 часов развести 9,6 мл 0,75 мл –1 мл 1,25 мл 1,5 мл 1,75 мл 2 мл 2,5 мл стерильной воды, что дает концентрацию 1 г/10 мл в/м, в/в 100 мг/кг 1–1,5 мл 1,5–2 мл 2–2,5 мл 2,5–3 мл 3–3,5 мл 3,5–4 мл 4–4,5 мл 1 раз в день При наличии 50 мг/кг однократно гнойных выделений в/м (макс. 125 мг) из глаз Для заметок 67 3. МЛАДЕНЦЫ 68 3. МЛАДЕНЦЫ Для заметок 69 4. КАШЕЛЬ ГЛАВА 4 Кашель или затрудненное дыхание Кашель и затрудненное дыхание – наиболее часто встречающиеся проблемы у маленьких детей. Причины варьируют от умеренного, самокупирующегося заболевания до тяжелых, угрожающих жизни состояний. Данная глава представляет собой руководство по ведению наиболее важных причин кашля, затрудненного дыхания или того и другого у детей в возрасте от 2 мес до 5 лет. Дифференциальная диагностика этих состояний описана в главе 2. Их ведению у младенцев в возрасте <2 мес посвящена глава 3, а у детей с тяжелым нарушением питания – глава 7. В большинстве случаев кашель наблюдается при простуде, нередко по нескольку эпизодов в год у одного ребенка. Из серьезных заболеваний, сопровождающихся кашлем или затрудненным дыханием, наиболее часто встречается пневмония, которую следует предполагать в первую очередь при проведении дифференциального диагноза (таблица 6, с. 71). 4.1 Ребенок с кашлем Анамнез Обратите особое внимание на следующие признаки: кашель 4.1 Ребенок с кашлем 69 4.2 Пневмония 72 4.2.1 Очень тяжелая пневмония 73 4.2.2 Тяжелая пневмония 78 4.2.3 Пневмония (не тяжелая) 80 4.2.4 Выпот в плевральной полости и эмпиема плевры 81 4.3 Кашель или простуда 82 4.4 Состояния, сопровождаемые астмоидным дыханием 83 4.4.1 Бронхиолит 85 4.4.2 Астма 87 4.4.3 Астмоидное дыхание при простуде 91 4.5 Состояния, сопровождаемые стридором 91 4.5.1 Ложный круп 92 4.5.2 Дифтерия 94 4.6 Состояния, сопровождаемые хроническим кашлем 96 4.7 Коклюш 98 4.8 Туберкулез 101 4.9 Аспирация инородного тела 104 4.10 Сердечная недостаточность 106 70 4. КАШЕЛЬ - продолжительность (число дней); - пароксизмальный кашель, с характерным судорожным вдохом, или с рвотой, или с центральным цианозом; контакт с членом семьи больным туберкулезом (или страдающим хроническим кашлем); наличие в анамнезе внезапной механической обструкции дыхательных путей (например, если ребенок чем-то подавился); подтвержденная ВИЧ-инфицированность ребенка; перечень сделанных прививок: БЦЖ, АКДС, корь, Hib; астма у ребенка или в семейном анамнезе. Физикальное обследование Общий осмотр центральный цианоз; кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, астмоидное дыхание, стридор; кивательные движения (движения головы, синхронные с вдохом, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность); повышение давления в яремной вене; выраженная бледность ладоней. Грудная клетка частота дыхательных движений (подсчитайте их число за 1 мин, когда ребенок спокоен); учащенное дыхание: в возрасте <2 мес: ≥ 60 дыхательных движений в возрасте 2–11 мес: ≥ 50 дыхательных движений в возрасте 1–5 лет: ≥ 40 дыхательных движений втяжение нижней части грудной клетки во время дыхания; смещение верхушечного толчка / смещение трахеи со средней линии; при аускультации легких – влажные хрипы или бронхиальное дыхание; при аускультации сердца – ритм галопа; при перкуссии – признаки выпота в плевральной полости (тупой перкуторный звук) или пневмоторакса (коробочный или тимпанический звук); Примечание: втяжение нижней части грудной клетки возникает при вдохе; если происходит втяжение только межреберных промежутков или надключичных областей при дыхании ребенка, это не рассматривается как втяжение нижней части грудной клетки. Живот пальпируемые образования, например увеличенные лимфатические узлы; увеличение печени и селезенки. КАШЕЛЬ ИЛИ ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ 71 4. КАШЕЛЬ Дополнительные исследования Пульсоксиметрия – для определения показаний к началу кислородотерапии или ее прекращению. Рентгенологическое исследование грудной клетки – у детей с очень тяжелой пневмонией; с тяжелой пневмонией, не реагирующей на лечение, или с осложнениями, или ассоциированной с ВИЧ-инфекцией. Таблица 6. Дифференциальный диагноз у ребенка с кашлем или затрудненным дыханием Диагноз Симптомы Пневмония — Кашель и учащенное дыхание — Втяжение нижней части грудной клетки — Лихорадка — Влажные хрипы при аускультации — Раздувание крыльев носа — Кряхтящее дыхание — Кивательные движения Малярия — Учащенное дыхание у лихорадящего ребенка — Обнаружение возбудителей малярии в мазке крови — Проживание на территории, неблагополучной по малярии, или ее посещение — При тяжелой малярии: глубокое (ацидотическое) дыхание/втяжение нижней части грудной клетки — Отсутствие патологических признаков при аускультации легких Тяжелая — Выраженная бледность ладоней анемия — Гемоглобин <6 г/дл Сердечная — Повышение давления в яремной вене недоста- — Смещение верхушечного толчка влево точность — Ритм галопа — Шумы в сердце — Мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких — Увеличенная печень при пальпации Врожденный — Цианоз порок сердца — Трудности при кормлении или грудном вскармливании — Увеличенная печень — Шумы в сердце Туберкулез — Хронический кашель (более 30 дней) — Плохое развитие / отставание в весе или потеря веса — Положительная реакция Манту — Контакт с больным туберкулезом в анамнезе — Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить первичный комплекс или милиарный туберкулез КАШЕЛЬ ИЛИ ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ 72 4. КАШЕЛЬ Таблица 6. Продолжение Диагноз Симптомы — Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста Коклюш — Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным вдохом, рвотой, цианозом или апноэ — Хорошее самочувствие между приступами кашля — Отсутствие лихорадки — Отсутствие вакцинации AКДС в анамнезе Инородное — Внезапное развитие механической обструкции дыхательных тело путей (ребенок «подавился») — Внезапное развитие стридора или дыхательной недостаточности — Очаговые области астмоидного или ослабленного дыхания при аускультации Выпот/эмпиема — «Каменная» тупость перкуторного звука плевры — Отсутствие дыхательных шумов Пневмоторакс — Внезапное начало — Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки — Смещение средостения Пневмоцистная — 2–6-месячный ребенок с центральным цианозом пневмония — Расширение грудной клетки — Учащенное дыхание — Пальцы в виде «барабанных палочек» — Изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств — Увеличенные печень, селезенка, лимфоузлы — Положительный ВИЧ-тест у матери или ребенка 4.2 Пневмония Пневмония обычно вызывается вирусами или бактериями. Большинство серьезных случаев имеет бактериальную природу. Однако на основании клинических симптомов или данных рентгенологического исследования грудной клетки вид возбудителя определить, как правило, невозможно. По клиническому течению пневмония классифицируется как очень тяжелая, тяжелая или нетяжелая. Во всех случаях необходима терапия антибиотиками. Тяжелая и очень тяжелая пневмония требуют дополнительного лечения, например кислородотерапии, проводимой в условиях стационара. Таблица 7. Классификация тяжести пневмонии Признак или симптом Классификация Лечение Центральный цианоз Очень — Госпитализация тяжелая Тяжелая дыхательная пневмония — Назначьте рекомендуемый недостаточность антибиотик (например, кивательные — Дайте кислород ПНЕВМОНИЯ 73 4. КАШЕЛЬ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ Таблица 7. Продолжение Признак или симптом Классификация Лечение движения) — Следите за проходимостью дыхательных путей Не может пить — Жаропонижающие мероприятия, при наличии показаний Втяжение грудной Тяжелая — Госпитализация стенки при дыхании пневмония — Назначьте рекомендуемый антибиотик — Следите за проходимостью дыхательных путей — Жаропонижающие мероприятия, при наличии показаний Учащенное дыхание Пневмония — Лечение в домашних условиях ≥ 60/мин у ребенка — Назначьте подходящий в возрасте <2 мес; антибиотик на 5 дней ≥ 50/мин у ребенка — Смягчите горло и облегчите кашель в возрасте 2–11 мес; безопасным средством ≥ 40/мин у ребенка — Инструктируйте мать, в какой в возрасте 1–5 лет ситуации следует немедленно вновь обратиться к врачу — Повторный осмотр через 2 дня Отчетливые влажные хрипы при аускультации Никаких признаков Пневмонии нет, — Домашний уход пневмонии кашель — Смягчите горло и облегчите не отмечается или простуда кашель безопасным средством — Дайте совет матери, в какой ситуации следует вновь обратиться к врачу — Повторный осмотр через 5 дней, если состояние не улучшается — Если кашель длится более 30 дней, следуйте инструкции по ведению хронического кашля (см. с. 96) 4.2.1 Очень тяжелая пневмония Диагноз Кашель или затрудненное дыхание + по крайней мере один из следующих симптомов: центральный цианоз; неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей пищи; судороги, заторможенность или отсутствие сознания; 74 4. КАШЕЛЬ тяжелая дыхательная недостаточность. Помимо этого, могут присутствовать некоторые или все другие признаки пневмонии или тяжелой пневмонии, например: — учащенное дыхание: возраст <2 мес: ≥60/мин возраст 2–11 мес: ≥50/мин возраст 1–5 года: ≥40/мин — раздувание крыльев носа; — кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста); — втяжение нижней части грудной клетки (возникает при вдохе; если происходит втяжение только межреберных промежутков или надключичных областей при дыхании ребенка, это не рассматривается как втяжение нижней части грудной клетки). — симптомы пневмонии при аускультации грудной клетки: — ослабленное дыхание; — бронхиальное дыхание; — влажные хрипы; — ослабление голосового резонанса над плевральным экссудатом, усиление – над долевым уплотнением; ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ Раздувание крыльев носа: при вдохе они отклоняются кнаружи. Втяжение нижней части грудной клетки при вдохе выдох вдох выдох вдох 75 4. КАШЕЛЬ — шум трения плевры. Если возможно проведение пульсоксиметрии, определите уровень насыщения артериальной крови кислородом у всех детей с подозрением на тяжелую или очень тяжелую пневмонию. Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для определения выпота в плевральной полости, эмпиемы плевры, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота. Лечение Госпитализируйте ребенка Антибиотикотерапия Дайте ампициллин (50 мг/кг в/м через каждые 6 ч) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 5 дней; затем, если ребенок хорошо реагирует на антибиотикотерапию, завершите лечение дома или в больнице назначением перорального амоксициллина (15 мг/кг 3 раза в день) + в/м гентамицин 1 раз в день, в течение 5 дней. Другой вариант: хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в через каждые 8 часов) до улучшения состояния ребенка. Затем продолжайте перорально 4 раза в день до завершения 10-дневного курса. Или используйте цефтриаксон (80 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день). Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, переходите на лечение гентамицином (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) и клоксациллином (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч), как описано ниже при стафилококковой пневмонии. Когда состояние ребенка улучшится, продолжайте давать клоксациллин (или диклоксациллин) перорально 4 раза в день до завершения 3-недельного курса Кислородотерапия Показана всем детям с очень тяжелой пневмонией. Если есть возможность проведения пульсоксиметрии, используйте ее с целью определения показаний для кислородотерапии (насыщение артериальной крови кислородом менее 90%). Используйте назальную вилку, назальный или носоглоточный катетер. Для младенцев раннего возраста лучше всего использовать назальные вилки. Применение лицевых или головных масок не рекомендуется. Подача кислорода должна быть доступна постоянно. Сравнение различных методов подачи кислорода и схемы, показывающие их использование, приводятся в разделе 10.7, с. 281. Продолжайте давать кислород до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии (такие, как выраженное втяжение нижней части грудной клетки или частота дыхания ≥ 70/мин). Если есть возможность для проведения пульсоксиметрии, пробуйте при стабильном состоянии ребенка ежедневно на какое-то время прекращать подачу кислорода. Если при этом насыщение крови будет устойчиво держаться на уровнях выше 90%, кислородотерапию можно полностью прекратить. Дальнейшее продолжение данного вида лечения не приносит пользы. Медсестры должны проверять каждые 3 часа, не заблокированы ли слизью катетер или вилка, правильно ли они установлены, и плотно ли держатся все соединения. ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ 76 4. КАШЕЛЬ Два основных источника кислорода – баллоны и концентраторы кислорода. Важно, чтобы все оборудование проверялось на совместимость отдельных элементов и правильно обслуживалось, и чтобы персонал был обучен пользоваться им. Поддерживающий уход Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол. При астмоидном дыхании дайте быстродействующее бронхолитическое средство (см. с. 88). Удалите путем осторожной аспирации все густые выделения из ротоглотки, если ребенок не может их сам выплюнуть. Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости в соответствии с возрастом (см. раздел 10.2, с. 273), но избегайте гипергидратации. — Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкости перорально. — Если ребенок не может пить, давайте жидкость частыми небольшими порциями через назогастральный катетер. Если ребенок может самостоятельно пить (сосать), не применяйте назогастральный катетер, поскольку при этом увеличивается риск аспирационной пневмонии. Если одновременно с назогастральным введением жидкости подается кислород, пропустите оба зонда через одну и ту же ноздрю. Желательно как можно раньше переводить ребенка на обычное кормление (как только он будет в состоянии принимать пищу). Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка, по крайней мере, через каждые 3 ч, а врач – не реже 2 раз в день. При отсутствии осложнений в течение 2 дней должны проявиться признаки улучшения (не такое частое дыхание, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение способности принимать пищу и пить). Осложнения Если состояние ребенка не улучшается через 2 дня или если оно ухудшается, обследуйте на предмет осложнений или другой патологии. Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки. Наиболее типичные осложнения описаны ниже. Стафилококковая пневмония. Подозрением служат стремительное ухудшение состояния несмотря на лечение, наличие рентгенологически подтвержденных пневматоцеле или пневмоторакса, многочисленных грамположительных кокков в мокроте или выраженного роста S. aureus в посеве мокроты или жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Дополнительный признак – наличие множественных гнойничков на коже. Лечите клоксациллином (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч) и гентамицином (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день). Когда состояние ребенка улучшится, продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в день до завершения |