Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Удаление токсических веществ из глаза Промывайте глаз в течение 10–15 мин чистой проточной водой или физиологическим раствором, принимая меры для того, чтобы смывная вода не попадала в другой глаз. Для облегчения процедуры можно использовать анестезирующие глазные капли. Выверните веки и также их тщательно промойте. В случае попадания кислоты или щелочи проводите промывание до тех пор, пока pH глаза не придет к устойчиво нейтральному значению (еще раз проверьте pH через 15-20 мин. после прекращения ирригации). Если есть условия, глаз необходимо тщательно осмотреть 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 28 ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ВДЫХАНИИ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ с окрашиванием флуоресцином для выявления признаков повреждения роговицы. При выявлении существенного поражения конъюнктивы или роговицы, ребенок должен быть срочно обследован офтальмологом. 1.5.3 Принципы оказания помощи при вдыхании ядовитых веществ Вынесите ребенка из зоны воздействия токсического вещества При необходимости дайте кислород Вдыхание раздражающих газов может привести к отеку и нарушению проходимости верхних дыхательных путей, бронхоспазму и последующему развитию пневмонита. Могут потребоваться интубация, бронхолитические средства и вспомогательная вентиляция легких. 1.5.4 Конкретные типы ядовитых веществ Едкие химические соединения Примеры – гидроксид натрия (едкий натр), гидроксид калия, кислоты, отбеливатели или дезинфицирующие средства Не вызывайте рвоту и не применяйте активированный уголь в случае заглатывания едких веществ, поскольку это может вызвать дальнейшее поражение стенок полости рта, глотки, дыхательных путей, пищевода и желудка. Как можно быстрее дайте пить молоко или воду, чтобы снизить концентрацию едкого вещества. После этого не давайте ничего ребенку есть или пить, и обеспечьте срочное проведение обследования для оценки степени повреждения пищевода. Нефтепродукты Примеры – керосин, скипидар, бензин Не вызывайте рвоту и не применяйте активированный уголь. Вдыхание может вызвать дыхательную недостаточность с гипоксемией вследствие отека легких и липоидной пневмонии. Попадание в желудок может вызвать развитие энцефалопатии. При дыхательной недостаточности показана кислородотерапия (см. с. 281) Фосфорорганические соединения и карбаматы Примеры: фосфорорганические – малатион, паратион, ТЭПФ (тетраэтилпирофосфат), мевинфос (фосдрин); карбаматы – метиокарб, карбарил Эти вещества могут проникать в организм через кожу, попадать в желудок или в дыхательные пути. У ребенка могут развиваться рвота, диарея, нарушения зрения, общая слабость. Наблюдаются симптомы чрезмерного парасимпатического возбуждения: слюно- и слезотечение, потливость, замедление пульса, сужение зрачков, судороги, мышечная слабость и подергивания, затем паралич и непроизвольное мочеиспускание, отек легких, угнетение дыхания. 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 29 ПАРАЦЕТАМОЛ Показаны следующие лечебные мероприятия: При попадании токсического вещества на кожу или в глаза – обильное промывание. При попадании в желудок – дайте активированный уголь (в течение 1 ч после отравления). Не вызывайте рвоты, поскольку что большинство пестицидов содержатся в бензосодержащих растворителях. В тяжелых случаях перорального отравления, когда нельзя давать активированный уголь, можно провести осторожное отсасывание желудочного содержимого через назогастральный зонд (дыхательные пути должны быть защищены от случайной аспирации). Если у ребенка есть признаки чрезмерного парасимпатического возбуждения (см. выше), введите атропин в дозе 15–50 мкг/кг (0,015–0,05 мг/кг) в/м или путем в/в вливания в течение 15 мин. Основная цель - снизить бронхиальную секрецию, но при этом избежать токсического эффекта атропина. Следите за уровнем бронхиальной секреции путем аускультации грудной клетки, регулярно измеряйте частоту дыхания, сердцебиения и оценивайте состояние сознания по шкале AVPU. Повторяйте дозу атропина через каждые 15 минут до исчезновения признаков избыточной бронхиальной секреции и нормализации пульса и дыхания. При применении атропина проводите обследование на гипоксемию посредством пульсоксиметрии, если это возможно, поскольку в условиях гипоксии атропин может вызывать желудочковую аритмию. Дайте кислород, если насыщение крови кислородом составляет менее 90%. При мышечной слабости вводите пралидоксим (реактиватор ацетилхолинэстеразы) в дозе 25–50 мг/кг, растворенной в 15 мл воды, в/в, капельно в течение 30 мин. Введение этой дозы можно повторить 1 или 2 раза, либо перейти на капельное в/в вливание в дозе от 10 до 20 мг/кг/ч, по показаниям. Парацетамол Если не прошло 1 ч после поступления препарата в желудочно-кишечный тракт, дайте активированный уголь, если он имеется, или вызовите рвоту, КРОМЕ СЛУЧАЕВ, когда показано оральное введение антидота (см. ниже). Решите, нужно ли ввести антидот для предупреждения поражения печени. Обычные показания: количество попавшего внутрь парацетамола – 150 мг/кг или более, или сохранение токсической концентрации парацетамола в крови через 4 ч, если имеется возможность лабораторного контроля. Антидот чаще всего требуется детям старшего возраста, которые намеренно потребляют парацетамол, или когда родители по ошибке дают ребенку чрезмерную дозу. Если не прошло 8 ч с момента попадания парацетамола в желудок, дайте орально метионин или введите в/в ацетилцистеин. Метионин можно использовать, если ребенок в сознании и у него нет рвоты (<6 лет: 1 г через каждые 4 часа в 4 приема; 6 лет и старше: 2,5 г через каждые 4 часа в 4 приема). Если прошло более 8 ч после попадания парацетамола внутрь, или ребенок не 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 30 может принимать лекарства перорально, введите ацетилцистеин в/в. Помните, что объемы жидкостей, приведенные в стандартных схемах, слишком велики для маленьких детей. Детям массой до 20 кг вводите начальную дозу 150 мг/кг в 3 мл/кг 5% р-ра глюкозы в течение 15 мин., затем 50 мг/кг в 7 мл/кг 5% р-ра глюкозы в течение 4 часов, а затем 100 мг/кг в 14 мл/кг 5% р-ра глюкозы в/в капельно в течение 16 ч. Для более крупных детей объем глюкозы можно увеличить. Аспирин и другие салицилаты Данный вид отравления опасен для детей раннего возраста, поскольку у них может быстро развиться ацидоз с последующим тяжелым токсическим поражением ЦНС. Правильное ведение пострадавшего от передозировки салицилатами представляет собой нелегкую задачу. Типичные признаки отравления салицилатами: ацидотическое дыхание (типа Куссмауля), рвота, субъективно – звон в ушах. Если есть, дайте активированный уголь. Имейте в виду, что таблетки салицилатов имеют тенденцию к формированию твердых масс в желудке, что ведет к задержке всасывания, поэтому есть смысл дать несколько доз активированного угля. Если активированного угля нет, а принятая доза весьма токсична, проведите промывание желудка или вызовите рвоту по описанной выше методике. Введите в/в раствор гидрокарбоната натрия в дозе 1 ммоль/кг в течение 4 ч для купирования ацидоза и повышения уровня pH мочи до более чем 7,5 с тем, чтобы способствует ускорению выведения салицилатов. Дополнительно дайте калий. Проверяйте pH мочи ежечасно. Вводите в/в жидкости в минимальных поддерживающих объемах, если у ребенка нет симптомов обезвоживания; в последнем случае проведите адекватную регидратацию (см. главу 5). Через каждые 6 часов проверяйте содержание глюкозы в крови и проводите корректировку в случае необходимости (см. с. 321). Введите витамин K в дозе 10 мг в/м или в/в. Соединения железа Проверьте наличие клинических симптомов отравления железом: тошнота, рвота, боль в животе и понос. Рвотные и каловые массы часто бывают серого или черного цвета. В тяжелых случаях могут возникнуть желудочно-кишечное кровотечение, артериальная гипотония, сонливость, судороги и метаболический ацидоз. Желудочно-кишечные симптомы обычно проявляются в первые 6 часов, и ребенок, у которого не проявляются симптомы за это время, возможно, не нуждается в лечении антидотами. Активированный уголь не связывает соли железа, поэтому, если потенциально токсичное количество железа попало в организм, следует подумать о необходимости промывания желудка. Примите решение, применять или нет антидоты. Поскольку этот вид лечения связан АСПИРИН И ДРУГИЕ САЛИЦИЛАТЫ 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 31 с побочными явлениями, его следует назначать только при наличии клинических проявлений отравления (см. выше). Если вы решили провести антидотную терапию, введите дефероксамин (50 мг/кг, максимальная доза – 1 г) путем глубокой в/м инъекции, повторяя дозу каждые 12 часов; если состояние ребенка очень тяжелое, вводите препарат в/в капельно, 15 мг/кг/ч до максимальной дозы 80 мг/кг за 24 ч. Окись углерода (угарный газ) Давайте чистый кислород для ускорения выведения окиси углерода (имейте в виду, что кожные покровы ребенка могут выглядеть розовыми, но при этом все еще имеется гипоксемия) до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии. Проводите пульсоксиметрию, но с учетом того, что прибор может давать завышенные показания. Если есть сомнения, ориентируйтесь на наличие или отсутствие клинических симптомов гипоксемии. Профилактика отравлений Объясняйте родителям необходимость хранить лекарства и ядовитые вещества в соответствующих контейнерах, вне досягаемости для детей. Объясните родителям, как оказывать первую помощь, если вновь случится отравление: – не вызывать рвоту у ребенка, который отравился керосином, бензином или веществами, содержащими бензин, если у ребенка наблюдаются ожоги рта и глотки или у него нарушено сознание (заторможенность). – во всех других случаях - попытаться вызвать рвоту механическим раздражением задней стенки глотки. – как можно быстрее доставить ребенка в лечебное учреждение, захватив сведения о яде (емкость, в которой хранилось вещество, этикетки, образцы таблеток, ягоды и т.п.). 1.6 Укусы змей Возможность змеиного укуса следует рассматривать при любой сильной боли или опухании конечности или при необъяснимом развитии тяжелого состояния с возникновением геморрагических проявлений или неврологических расстройств. Некоторые виды кобр выплевывают яд в глаза жертвы, что вызывает боль и воспаление. Диагноз отравления змеиным ядом Общие признаки включают шок, рвоту и головную боль. Обследуйте место укуса: нет ли некроза, кровотечения или болезненного увеличения ближайших лимфатических узлов. Специфические симптомы зависят от яда и его воздействия. К ним относятся: – шок; – местный отек, который может постепенно распространяться вверх по ОКИСЬ УГЛЕРОДА (УГАРНЫЙ ГАЗ) 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 32 УКУСЫ ЗМЕЙ конечности; – геморрагические проявления – кровотечение из десен, ран или микротравм; внутренние кровоизлияния, в частности внутричерепное; – признаки нейротоксикоза: затруднение или паралич дыхания, птоз, бульбарный паралич (трудности при глотании и речи), слабость мышц конечностей; – симптомы распада мышечной ткани: мышечные боли, черное окрашивание мочи. Проверьте уровень гемоглобина (если есть возможность, определите показатели свертываемости крови). Лечение Первая помощь Наложите шину на конечность для уменьшения ее подвижности и скорости всасывания яда. Если подозревается укус змеи, яд которой обладает нейротоксическим действием, наложите тугую повязку на травмированную конечность от пальцев до проксимальной к месту укуса области. Промойте ранку. Если есть какие-либо из приведенных выше клинических признаков, как можно быстрее доставьте пострадавшего в больницу, в которой есть противоядия. Убитую змею (при наличии) также отправьте вместе с ребенком в больницу. Рассекать ранку или накладывать жгут не следует. Помощь в условиях стационара Противошоковые мероприятия и восстановление дыхания При развитии шока проводите соответствующие вмешательства (см. с. 3, 15 и 16). Паралич дыхательной мускулатуры может продолжаться в течение ряда дней. Это обусловливает необходимость интубации и аппаратной вентиляции легких либо ручной вспомогательной вентиляции с помощью маски (или эндотрахеальной трубки) и дыхательного мешка, осуществляемой персоналом и /или родственниками посменно до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание. Важно уделить внимание тщательному закреплению эндотрахеальной трубки. Альтернативой может быть проведение элективной трахеостомии. Противоядия Если есть признаки системных расстройств или тяжелые местные нарушения (отек, захватывающий более половины конечности или выраженные некротические изменения), следует при возможности дать пострадавшему противоядие. Приготовьте адреналин для в/м введения и хлорфенирамин для в/в введения в случае развития аллергической реакции (см. ниже). Дайте моновалентное противоядие, если вид змеи известен. Если нет, используйте поливалентное противоядие. Следуйте рекомендациям по приготовлению препарата противоядия для введения. Доза для детей такая же, как и для взрослых. 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 33 УКУСЫ ЗМЕЙ – Разведите противоядие в 2–3 раза 0,9% солевым раствором и вводите в/в в течение 1 ч. Сначала вводите противоядие медленно и наблюдайте внимательно на случай возникновения анафилаксии или других серьезных побочных реакций. Если появляются зуд/уртикарная сыпь, беспокойство, лихорадка, кашель или затрудненное дыхание, прекратите введение противоядия и введите подкожно адреналин в дозе 0,01 мл/кг 1:1000 р-ра или 0,1 мл/кг 1:10 000 р-ра, а также хлорфенирамин п/к, в/м или в/в в дозе 250 мкг/кг. Когда состояние ребенка стабилизируется, возобновите медленное введение противоядия. Если через 1–2 ч у ребенка продолжаются геморрагические проявления или усугубляются нейротоксические либо сердечно-сосудистые симптомы, следует ввести дополнительную дозу противоядия. То же самое необходимо предпринять через 6 ч при сохраняющихся признаках нарушения гемокоагуляции. При применении противоядий переливание крови, как правило, не требуется. Гемокоагуляция возвращается к норме только после того, как печень выработает необходимые факторы свертываемости. Процесс нормализации неврологической симптоматики под влиянием противоядий может протекать по-разному и зависит от типа яда. Если нет реакции на вливание противоядия, его следует повторить. При неврологических расстройствах, вызванных укусами некоторых видов змей, эффективно применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ) (см. детали в стандартных руководствах по педиатрии). Другие лечебные мероприятия Консультация хирурга Постарайтесь показать ребенка хирургу в случае сильного отека конечности, отсутствия пульса, наличия резкой болезненности или местного некроза. Хирургическая помощь может включать: – иссечение омертвевших тканей из раны; – при необходимости, рассечение фасций для снижения внутреннего сдавления мягких тканей конечности; – при обширных некрозах – пересадка кожи; – трахеостомия (или эндотрахеальная интубация) при параличе мышц, участвующих в глотании. Поддерживающий уход Давайте пить жидкости или вводите через назогастральный зонд в соответствии с дневной потребностью (см. с. 273). Ведите точную регистрацию поступающей и выводимой из организма жидкости. Давайте соответствующие обезболивающие средства. Держите конечность в поднятом положении, если есть отечность. Сделайте противостолбнячную прививку. 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 34 Лечение антибиотиками требуется только в случае некроза ткани в месте укуса. Избегайте внутримышечных инъекций. Тщательно наблюдайте за ребенком сразу после поступления в больницу, затем осматривайте ежечасно, по меньшей мере, в течение первых суток, поскольку в результате отравления состояние может ухудшаться очень быстро. 1.7 Ужаление скорпиона После ужаления скорпионом может оставаться резкая болезненность в течение ряда дней. Системное воздействие яда намного более распространено у детей, чем у взрослых. Диагноз отравления Клиническая картина отравления может развиваться в течение нескольких минут, что обусловлено воздействием яда на вегетативную нервную систему. Она включает следующие нарушения: шок; повышение или снижение АД; учащенный и/или неравномерный пульс; тошнота, рвота, боли в животе; одышка (вследствие сердечной недостаточности) или острая дыхательная недостаточность; мышечные подергивания и спазмы. Лечение Первая помощь Как можно быстрее доставьте ребенка в больницу. Помощь в условиях стационара Противоядие Если есть симптомы тяжелого отравления, при возможности дайте специфическое противоядие (методика – см. выше применение противоядий при укусах змей). Другие лечебные мероприятия При наличии признаков сердечной недостаточности, проводите соответствующее лечение (см. с. 106–107); При развитии отека легких можно использовать празозин (см. стандартные руководства по педиатрии). Поддерживающий уход Дайте парацетамол внутрь или морфин внутрь либо в/м, в зависимости от тяжести состояния. При крайней выраженности симптоматики инфильтрируйте место ужаления 1% р-ром лигнокаина (без адреналина). УЖАЛЕНИЕ СКОРПИОНА |