Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Предисловие Данный карманный справочник предназначен для врачей, среднего медицинского персонала старшего звена и других квалифицированных медицинских работников, отвечающих за оказание помощи детям раннего возраста в стационарах первого уровня в условиях ограниченных ресурсов. Он содержит современные клинические рекомендации, основанные на обзорах опубликованных фактических данных, выполненных экспертами по конкретным клиническим разделам. Эти рекомендации касаются вопросов оказания амбулаторной и стационарной помощи в небольших больницах, где есть возможность проведения элементарных лабораторных исследований и имеются в наличии основные лекарственные средства. В некоторых случаях эти рекомендации могут использоваться в крупных медико-санитарных центрах первичного уровня, проводящих стационарное лечение ограниченного числа детей. В соответствии с данными рекомендациями каждая больница должна: (1) иметь возможность выполнять основные диагностические исследования, например мазка крови на малярийные паразиты, определение уровня гемоглобина или гематокрита, определение глюкозы в крови, группы крови и перекрестной совместимости крови, проведение основного микроскопического анализа ЦСЖ и мочи, определение билирубина у новорожденных, рентгенологическое исследование грудной клетки и пульсоксиметрию; (2) иметь в наличии основные лекарственные средства, необходимые для лечения тяжело больных детей. Дорогостоящие методы лечения, такие как применение новейших антибиотиков, или механическая вентиляция легких, не описаны. Особое внимание в справочнике уделено вопросам стационарного ведения случаев болезней, составляющих основные причины детской смертности, таких как пневмония, диарея, тяжелое нарушение питания, малярия, менингит, корь и сопутствующие им состояния. Справочник содержит рекомендации по ведению детей с ВИЧ-инфекцией, оказанию помощи при патологии новорожденных, а также детям с хирургической патологией. Детальное описание принципов, лежащих в основе рекомендаций, можно найти в технических обзорах, публикуемых под эгидой ВОЗ. Имеется также опубликованное ВОЗ сопроводительное пособие, содержащее дополнительные сведения по данной теме. Оно содержит детальную информацию о бремени болезней, о патофизиологических и других технических аспектах, легших в основу данных рекомендаций, и предназначено для студентов-медиков и профессионального обучения медицинских работников (см. Дополнительная литература, с. 301). xviii ОКАЗАНИЕ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ Данный карманный справочник является частью серии публикаций и материалов в поддержку Интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ). Его содержание соответствует рекомендациям ИВБДВ по оказанию амбулаторной помощи детям. Компактный формат издания способствует тому, чтобы эта книга была постоянно под рукой у врача, медицинской сестры и помогала им в лечении больных детей. В отношении более редких состояний, которые не описаны в справочнике, следует консультироваться со стандартными учебниками по педиатрии. Данные рекомендации применимы для большинства регионов мира, и страны могут адаптировать их с учетом своих конкретных условий. В конце каждой главы оставлены пустые страницы, позволяющие читателю внести свои собственные заметки – например в отношении важных с местной точки зрения состояний, не отраженных в справочнике. ВОЗ полагает, что широкое внедрение изложенных в этой книге рекомендаций поможет улучшить качество оказания медицинской помощи детям в условиях стационара и приведет к снижению летальности. xix Принятые сокращения АД артериальное давление АКДС адсорбированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина АРВ антиретровирусные (препараты) АРТ антиретровирусная терапия ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ГУС гемолитикоуремический синдром ЕД единица действия ЗППП заболевания, передаваемые половым путем ИВБДВ Интегрированное ведение болезней детского возраста ИМП инфекции мочевыводящих путей ЛИП лимфоидный интерстициальный пневмонит ЛП люмбальная пункция, поясничный прокол МЕ международная единица ОПВ оральная полиомиелитная вакцина ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция ОРС оральные регидратационные соли ОРТ оральная регидратационная терапия ПЦП пневмоцистная пневмония РПИ Расширенная программа иммунизации СМК сульфаметоксазол СО стандартное отклонение СП сульфадоксин- пириметамин СПИД синдром приобретенного иммунодефицита ЦМВ цитомегаловирус ЦСЖ цереброспинальная жидкость ЧСС частота сердечных сокращений AVPU шкала оценки уровня сознания: Alert – в состоянии активного бодрствования, Voice – реагирует на голос, Pain – реагирует только на боль, Unconscious –без сознания) G6PD глюкозо-6- фосфатдегидрогеназа ReSoMal регидратационный раствор, применяемый при нарушении питания TMP триметоприм диагностический признак или симптом рекомендации по лечению СХЕМА 1. Этапы ведения больных детей в стационаре: обощение ключевых элементов СОРТИРОВКА Проверить на наличие неотложных признаков Провести ЭКСТРЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ до стабилизации Проверить, есть ли приоритетные признаки или состояния АНАМНЕЗ И ОБСЛЕДОВАНИЕ (включая оценку статуса иммунизации, статуса питания и кормления) Сначала обследовать детей с неотложными и приоритетными признаками Если потребуется, ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Провести ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Выбрать ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ (и дополнительные диагнозы) Спланировать и начать Спланировать и начать СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (включая поддерживающую терапию) Если потребуется, организовать НАБЛЮДАТЬ за признаками ПОСЛЕДУЮЩЕЕ — улучшения НАБЛЮДЕНИЕ — осложнений — неэффективности лечения (нет улучшения или появление новых симптомов) (улучшение) ОЦЕНИТЬ ПОВТОРНО продолжить лечение В случаях ПЛАНИРОВАТЬ ВЫПИСКУ неэффективности лечения ВЫПИСАТЬ ДОМОЙ ПЕРЕСМОТРЕТЬ Организовать продолжение ЛЕЧЕНИЕ лечения или ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ в стационаре или по месту жительства (имеются) xx (отсутствуют) 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 1 ГЛАВА 1 Сортировка и неотложные состояния 1.1 Краткая характеристика этапов экстренной сортировки, диагностики и лечения 2 Сортировка всех поступающих детей 4 Оказание помощи грудному ребенку при аспирации инородного тела 6 Оказание помощи ребенку старше 1 года при аспирации инородного тела 7 Как давать кислород 10 Как положить ребенка, находящегося без сознания 11 Как быстро вводить в/в жидкости ребенку при шоке, но без тяжелой недостаточности питания 12 Как давать в/в жидкости ребенку при шоке в сочетании с тяжелой недостаточностью питания 13 Как вводить диазепам (или паральдегид) ректально 14 Как давать глюкозу в/в 15 Оказание экстренной помощи при тяжелом обезвоживании 16 1.2 Примечания по оценке экстренных и приоритетных признаков 17 1.3 Примечания по неотложному лечению ребенка с тяжелой недостаточностью питания 18 1.4 Методика обследования детей с неотложными состояниями 19 1.4.1 Ребенок, поступивший с нарушением проходимости дыхательных путей или с тяжелым расстройством функции дыхания 19 1.4.2 Ребенок, поступивший в состоянии шока 21 1.4.3 Ребенок, поступивший в заторможенном или бессознательном состоянии или с судорогами 22 1.5 Наиболее распространенные виды отравлений 25 1.5.1 Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ в желудок 25 1.5.2 Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ на кожу или в глаза 27 1.5.3 Принципы оказания помощи при вдыхании ядовитых веществ 28 1.5.4 Конкретные типы ядовитых веществ 28 Едкие химические соединения 28 Нефтепродукты 28 Фосфорорганические соединения и карбаматы 28 Парацетамол 29 Аспирин 30 Соединения железа 30 Окись углерода 31 1.6 Укусы змей 31 1.7 Ужаление скорпиона 34 1.8 Укусы (ужаления) других видов ядовитых животных 35 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 2 Сортировка - это процесс быстрой оценки состояния детей при их поступлении в больницу для выявления: – тех из них, у кого имеются неотложные признаки и кому в связи с этим необходимы срочные вмешательства по жизненным показаниям; – тех, у кого есть приоритетные признаки, свидетельствующие о необходимости уделить приоритетное внимание, среди тех, кто ожидает своей очереди, и провести без задержки необходимые лечебно-диагностические мероприятия; – несрочные случаи, где нет ни экстренных, ни приоритетных признаков. К неотложным признакам относятся следующие: асфиксия тяжелая дыхательная недостаточность центральный цианоз симптомы шока (холодные руки; капиллярное наполнение более 3 с; слабый частый пульс) кома судороги признаки тяжелого обезвоживания у ребенка с диареей (заторможенность, запавшие глаза, очень медленное разглаживание кожной складки после сжимания – любые два признака из указанных выше). Дети с неотложными признаками нуждаются в экстренном лечении для предотвращения смертельного исхода. Приоритетные признаки (см. ниже, с. 3) свидетельствуют о том, что у пациента имеется риск летального исхода. Таких детей необходимо более детально обследовать без излишнего промедления. 1.1 Краткая характеристика этапов экстренной сортировки, диагностики и лечения Процесс экстренной сортировки, диагностики и лечения обобщенно показан на схемах (с. 4–16). Сначала проверьте наличие неотложных признаков, разделив этот процесс на два следующих этапа: Этап 1. Если есть проблемы с проходимостью дыхательных путей или дыханием, немедленно начните лечение для восстановления дыхательной функции. Этап 2. Быстро проверьте наличие у ребенка каких-либо из следующих расстройств: шок, нарушения сознания, судороги, диарея с тяжелым обезвоживанием. При обнаружении неотложных признаков: Вызовите опытного профессионального медработника для оказания помощи, ЭТАПЫ ЭКСТРЕННОЙ СОРТИРОВКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 3 если таковой есть, но в любом случае не откладывайте начало лечения. Сохраняйте спокойствие и позовите на помощь коллег, поскольку больному ребенку может понадобиться одновременное проведение нескольких лечебно- диагностических вмешательств. Наиболее опытный медицинский работник должен продолжить обследование ребенка (см. главу 2, с. 37), для выявления всех источников проблем и определения лечебной тактики. Выполните срочные лабораторные исследования (уровень глюкозы в крови, мазок крови, гемоглобин). Отправьте пробу крови на определение группы крови и на перекрестную совместимость, если ребенок в состоянии шока или имеются внешние признаки тяжелой анемии, или если имеется значительное кровотечение. После проведения экстренных лечебно-диагностических мероприятий сразу же приступайте к более углубленной диагностике и лечению основного состояния. Таблицы общей дифференциальной диагностики неотложных состояний приведены начиная со c. 20. Если неотложных признаков нет, проверьте наличие приоритетных признаков: возраст до Д вух месяцев расстройство Д ыхания Т емпература: ребенок очень горячий Т равма или другое срочное хирургическое состояние ребенок поступил по срочному Н аправлению из другого медицинского учреждения Н арушение питания: видимые признаки тяжелого истощения Б ледность (выраженная) Б оль (сильная) ребенок Б еспокоен, раздражителен или, напротив, заторможен О травление О жоги (значительные) О течность обеих стоп Этот перечень можно запомнить с помощью формулы 2ДТН+3БО Такие дети нуждаются в срочном обследовании (недопустимо ожидание в очереди) для определения необходимых лечебных мер. Переведите ребенка с приоритетными признаками в начало очереди. Если у ребенка травма или другая хирургическая проблема, по возможности обеспечьте оказание хирургической помощи. ЭТАПЫ ЭКСТРЕННОЙ СОРТИРОВКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 4 СХЕМА 2. Сортировка всех поступающих детей НЕОТЛОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ Если какой-либо признак присутствует, проведите необходимые лечебные вмешательства, позовите на помощь опытных сотрудников, возьмите кровь для лабораторного исследования (глюкоза, мазок на малярию, Hb) ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ Не поворачивайте шею, если возможна травма шейного отдела позвоночника Проходимость дыхательных путей и состояние функции дыхания обструктивное нарушение дыхания (асфиксия) или центральный цианоз или тяжелая дыхательная недостаточность При аспирации инородного тела Окажите первую помощь при аспирации инородного тела (схема 3) При отсутствии аспирации инородного тела Восстановите легочную вентиляцию (схема 4) Дайте кислород (схема 5) Убедитесь, что ребенок находится в тепле Произведите остановку кровотечения (если имеет место) Дайте кислород (схема 5) Убедитесь, что ребенок находится в тепле Если нет тяжелого нарушения питания: Установите систему для в/в вливания и начинайте быстро вводить жидкости (схема 7). Если невозможно использовать периферическую в/в систему, поставьте систему внутрикостно или в наружную яремную вену (см. с. 310, 312) Если у ребенка имеется тяжелое нарушение питания: Если он заторможен или без сознания: Вводите глюкозу в/в (схема 10) Поставьте в/в систему и давайте жидкости (схема 8) Если он находится в сознании и не заторможен: Дайте глюкозу орально или через назогастральный зонд Сразу же переходите к полному обследованию и лечению Состояние кровообращения Холодные руки, плюс: время капиллярного наполнения – свыше 3 с и слабый частый пульс Проверьте, нет ли тяжелого нарушения питания 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 5 СХЕМА 2. Сортировка всех поступающих детей (продолжение) НЕОТЛОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ Если какой-либо признак присутствует, проведите необходимые лечебные вмешательства, позовите на помощь опытных сотрудников, возьмите кровь для лабораторного исследования (глюкоза, мазок на малярию, Hb) ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ Не поворачивайте шею, если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника Кома/судороги коматозное состояние или судороги (на момент обследования) Восстановите легочную вентиляцию (схема 4) При судорогах введите ректально диазепам или паральдегид (схема 9) Правильно уложите ребенка, находящегося в бессознательном состоянии (если есть подозрения на травму головы или шеи, сначала стабилизируйте положение шеи) (схема 6) Вводите глюкозу в/в (схема 10) Убедитесь, что ребенок находится в тепле Если нет тяжелого нарушения питания Поставьте в/в систему и струйно вводите жидкости следуя схеме 11 и Плану В стаци- онарного ведения диареи (схема 13, с. 114) Убедитесь, что ребенок находится в тепле Если у ребенка имеется тяжелое нарушение питания: Если он заторможен или без сознания: Не устанавливайте в/в систему Сразу же переходите к полному обследованию и лечению (см. раздел 1.3, с. 18) Тяжелое обезвоживание (только у ребенка с диареей) Заторможен- ность Запавшие глазные яблоки Очень медленное разглаживание кожной складки ДВА ПОЛОЖИ- ТЕЛЬНЫХ ПРИЗНАКА Проверьте, нет ли тяжелого нарушения питания ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРИЗНАКИ Этим детям требуется безотлагательное проведение необходимых лечебно-диагностических вмешательств возраст до 2 мес. расстройство дыхания очень высокая температура тела травма или другое срочное хирургическое состояние ребенок поступил по срочному направлению из другого медицинского учреждения нарушение питания: видимые признаки тяжелого истощения бледность (выраженная) боль (сильная) ребенок беспокоен, раздражителен или, напротив, заторможен отравление (в анамнезе) ожоги (значительные) отечность обеих стоп Примечание: Если у ребенка имеется травма или другое неотложное хирургическое состояние, вызовите хирурга или окажите помощь в соответствии с руководствами по хирургии |