Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Укусы (ужаления) других видов ядовитых животных Соблюдайте те же принципы оказания помощи, которые были описаны выше. Дайте противоядие, если имеется, при наличии тяжелых местных или любых общих расстройств. Укусы ядовитых пауков могут быть болезненными, но редко приводят к системному отравлению. Для некоторых разновидностей, таких как каракурт (черная вдова, Latradectus lugubris) и банановые пауки, существуют противоядия. Яд некоторых рыб может вызывать сильную боль, но системное отравление также возникает редко. Контакт с ядовитыми щупальцами медузы-коробочки (морской осы) иногда очень быстро создает угрозу для жизни. Используйте пропитанный столовым уксусом ватный тампон для денатурирования токсина в местах контакта с кожей. Прилипшие щупальца следует осторожно удалить. Растирание участков ужаления может вызвать дальнейшее выделение яда. В отношении этого вида токсина также имеется противоядие. Доза противоядия при нападении медуз и пауков должна определяться количеством поступившего в организм яда. В случае многочисленных укусов, наличия тяжелых нарушений и позднего обращения за помощью необходимы более высокие дозы противоядия. ДРУГИЕ ЯДОВИТЫЕ ЖИВОТНЫЕ 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 36 Для заметок 37 2. ДИАГНОЗ ГЛАВА 2 Диагностический подход к больному ребенку 2.1 Связь с подходом ИВБДВ Справочник построен на симптомном принципе, причем симптомы рассматриваются в соответствии с алгоритмом Руководства ИВБДВ: кашель, диарея, лихорадка. Диагнозы также соответствуют классификации ИВБДВ, за исключением тех случаев, когда возможности для более детальной диагностики, имеющиеся в стационарных условиях, позволяют вместо заключений “очень тяжелое заболевание” или “очень тяжелое фебрильное заболевание” поставить такие диагнозы, как очень тяжелая пневмония, тяжелая малярия или менингит. Классификация таких состояний, как пневмония и обезвоживание, основана на тех же принципах, что и ИВБДВ. Младенцы раннего возраста (до 2 месяцев) рассматриваются отдельно (см. главу 3), как и в подходе ИВБДВ, но при этом справочник включает также состояния, наблюдаемые во время рождения, например родовую асфиксию. Оказание помощи детям с тяжелым нарушением питания также рассматривается отдельно (см. главу 7), поскольку для снижения высокого уровня смертности среди таких детей им необходимо уделять особое внимание и проводить специальное лечение. 2.2 Сбор анамнеза В начале опроса обычно выясняют основные жалобы: Почему вы обратились с ребенком в больницу? Затем собирают анамнез заболевания. Главы, посвященные основным отдельным симптомам, содержат определенные рекомендации относительно важных в дифференциально-диагностическом отношении вопросов, которые следует задать в каждом случае. В процессе сбора анамнеза уделяют внимание истории развития ребенка, информации о семье, в частности о ее социально-экономическом статусе, об условиях проживания ребенка. Последнее можно связать с консультированием и предоставлением важных сведений: в случае малярии – о необходимости накрывать кровать ребенка противомоскитной сеткой; при диарее – рекомендации 2.1 Связь с подходом ИВБДВ 37 2.2 Сбор анамнеза 37 2.3 Подход к больному ребенку 38 2.4 Лабораторные исследования 39 2.5 Дифференциальный диагноз 39 38 2. ДИАГНОЗ ПОДХОД К БОЛЬНОМУ РЕБЕНКУ по грудному вскармливанию и соблюдению правил гигиены в быту; при пневмонии – о борьбе с загрязнением воздуха внутри помещений. Для младенцев раннего возраста особенно важна история беременности и родов. При сборе анамнеза грудных детей необходимо ознакомиться с тем, как проходит вскармливание. Чем старше ребенок, тем важнее основные моменты развития и поведения ребенка. Для маленьких детей анамнез собирают у родителей или других родственников, ребенок постарше может сам дать важные сведения. 2.3 Подход к больному ребенку и клиническое обследование Всех детей необходимо тщательно обследовать, чтобы не пропустить важные симптомы. Однако в отличие от систематического подхода, принятого при обследовании взрослых, обследование ребенка необходимо проводить так, чтобы как можно меньше его беспокоить. Не тревожьте ребенка без необходимости. Пусть ребенок остается на руках у матери или другого родственника. Попытайтесь проверить как можно больше необходимых признаков прежде, чем прикасаться к ребенку. Определите следующее: — Насколько активно ведет себя ребенок, интересуется ли он окружающим, осматривается ли вокруг? — Не выглядит ли ребенок вялым, сонливым? — Есть ли признаки повышенной раздражимости? — Нет ли рвоты? — В состоянии ли ребенок сосать грудь? — Не выглядит ли ребенок синюшным или бледным? — Есть ли у него симптомы тяжелой дыхательной недостаточности? Использует ли ребенок при дыхании вспомогательные мышцы? Нет ли втяжения нижней стенки грудной клетки? Нет ли у ребенка одышки? Посчитайте частоту дыхания. На эти и другие признаки необходимо обратить внимание, прежде чем беспокоить ребенка. Вы можете попросить мать или родственника осторожно обнажить часть грудной клетки ребенка, чтобы проверить наличие втяжения нижней стенки грудной клетки или посчитать частоту дыхания. Если ребенок расстроен и плачет, стоит оставить его на какое-то время с матерью, чтобы он успокоился, или попросить мать покормить его грудью, прежде чем можно будет определить такие ключевые признаки, как частота дыхания. Затем переходите к признакам, которые требуют прямого контакта с ребенком, например выслушивание грудной клетки. Не будет особой пользы от аускультации грудной клетки плачущего ребенка. Поэтому проведение тех видов обследования, которые могут вызвать беспокойство ребенка, например измерение температуры тела или проверку кожного тургора, следует проводить в последнюю очередь. 39 2. ДИАГНОЗ 2.4 Лабораторные исследования Лабораторные исследования проводят только по показаниям, на основании данных анамнеза и физикального обследования, что помогает сузить дифференциальный диагноз. Следующие основные лабораторные исследования должны быть доступными во всех небольших больницах, оказывающих педиатрическую помощь, в развивающихся странах: гемоглобин или гематокрит; мазок крови для выявления малярийных паразитов; уровень глюкозы в крови; микроскопия ЦСЖ и мочи; определение группы крови и проба на перекрестную совместимость; тестирование на ВИЧ. При оказании помощи больным новорожденным (в возрасте до 1 недели) важно также определение в крови билирубина. Показания для этих тестов описаны в соответствующих разделах справочника. В сложных случаях могут помочь и другие исследования, например пульсоксиметрия, рентгенография грудной клетки, бактериологический посев крови, микроскопия стула. 2.5 Дифференциальный диагноз После завершения обследования подумайте о различных состояниях, которые могли бы вызвать болезнь ребенка, и составьте перечень возможных диагнозов. Это помогает избежать ошибочных предположений и формулирования неверного диагноза, а также способствует тому, чтобы не упустить из виду редко встречающиеся состояния. Помните, что ребенка может одновременно быть несколько заболеваний или клинических нарушений, требующих лечения. Раздел 1.4 и таблицы 1–4 (с. 19–24) содержат сведения по дифференциальному диагнозу неотложных состояний, выявленных во время сортировки. В начале каждой главы также помещены дифференциально-диагностические таблицы по основным видам нарушений, содержащие детали симптоматики, результаты физикального обследования и лабораторных тестов, которые можно использовать для определения основного и сопутствующих диагнозов. После постановки основного диагноза и выявления всех сопутствующих проблем необходимо составить план и начать лечение. Следует еще раз подчеркнуть, что при одновременном наличии нескольких заболеваний или патологических состояний их необходимо комплексным образом учитывать при составлении плана лечения. К процессу дифференциального диагноза необходимо вернуться при анализе эффекта от проводимого лечения или в свете вновь полученных клинических данных. На этом этапе может быть пересмотрен основной диагноз или сформулированы новые сопутствующие диагнозы. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 40 2. ДИАГНОЗ Для заметок 41 3. МЛАДЕНЦЫ ГЛАВА 3 Проблемы новорожденных и младенцев раннего возраста 3.1 Уход за здоровым младенцем непосредственно после рождения 42 3.2 Реанимация новорожденного 42 3.3 Обычный уход за новорожденными 46 3.4 Профилактика неонатальных инфекций 46 3.5 Ведение ребенка с перинатальной асфиксией 47 3.6 Опасные признаки у новорожденных и младенцев раннего возраста 47 3.7 Тяжелая бактериальная инфекция 48 3.8 Менингит 50 3.9 Поддерживающий уход за больным новорожденным 51 3.9.1 Тепловой режим 51 3.9.2 Поддержание водного баланса 51 3.9.3 Кислородотерапия 52 3.9.4 Высокая лихорадка 53 3.10 Младенцы с низкой массой тела при рождении 53 3.10.1 Младенцы с массой тела от 2,25 до 2,5 кг 53 3.10.2 Младенцы с массой тела от 1,75 до 2,25 кг 53 3.10.3 Младенцы с массой тела менее 1,75 кг 54 3.11 Некротизирующий энтероколит 56 3.12 Другие типичные проблемы периода новорожденности 57 3.12.1 Желтуха 57 3.12.2 Конъюнктивит 59 3.12.3 Врожденные аномалии (пороки развития) 60 3.13 Младенцы, матери которых страдают хроническими инфекционными заболеваниями 60 3.13.1 Врожденный сифилис 60 3.13.2 Младенец, мать которого больна туберкулезом 61 3.13.3 Младенец, мать которого ВИЧ-инфицирована 61 Дозы наиболее употребляемых препаратов для новорожденных и детей с низкой массой тела при рождении 62 42 3. МЛАДЕНЦЫ Данная глава содержит рекомендации по ведению новорожденных и младенцев раннего возраста (от рождения до 2 мес.) с различными отклонениями от нормы. В ней освещены вопросы реанимации новорожденных, диагностики и лечения неонатального сепсиса, распознавания других бактериальных инфекций, а также ведения младенцев с низкой и очень низкой массой тела при рождении. В конце главы приведена таблица лекарственных препаратов, обычно назначаемых новорожденным и младенцам раннего возраста. В ней, в частности, указаны дозы для новорожденных с низкой массой тела при рождении и недоношенных. 3.1 Уход за здоровым младенцем непосредственно после рождения Большинству младенцев необходим только простой поддерживающий уход во время рождения и сразу после него. Обсушите ребенка чистым полотенцем. В это время внимательно осмотрите ребенка (см. схему 12). Как можно раньше передайте ребенка матери (положите его на грудь матери). Накройте ребенка для предупреждения потери тепла. Предложите матери уже в течение первого часа после родоразрешения начать грудное кормление. Прямой контакт с телом матери («кожа к коже») и раннее начало грудного вскармливания – лучший способ согревания ребенка и предупреждения развития гипогликемии. 3.2 Реанимация новорожденного Нередко необходимость в реанимации новорожденного можно предвидеть. К таким случаям относятся: наличие хронического заболевания у матери, гибель плода или неонатальная смерть в анамнезе у матери, преэклампсия, многоплодие, преждевременные роды, ненормальное предлежание плода, выпадение пуповины, затяжные роды, преждевременный разрыв околоплодного пузыря, наличие мекония в амниотической жидкости. Однако во многих случаях необходимость в реанимации предусмотреть до рождения невозможно. Поэтому: Будьте готовы к проведению реанимации при каждых родах. Следуйте алгоритму оценки, приведенному на схеме 12. УХОД ЗА ЗДОРОВЫМ МЛАДЕНЦЕМ НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ 43 3. МЛАДЕНЦЫ Дышит, кожные покровы розовые ДА Начинайте непрямой массаж сердца (см. рис. на с. 44) СХЕМА 12. Реанимация новорожденного Если ЧСС <60/мин ОБРАТИТЕСЬ ЗА ПОМОЩЬЮ! Обычный уход (см. 6.1) Не дышит, синюшный НЕТ A B C 30 СЕКУНД 30 СЕКУНД Внимательно наблюдайте Дышит Если все еще не дышит Если ЧСС>60 уд./мин Обсушите ребенка чистой тканью и положите в такое место, где ребенку будет тепло. Используйте правильно прилегающую маску и 5 раз медленно сожмите дыхательный мешок Продолжайте вентиляцию при помощи дыхательного мешка с частотой около 40 дыханий в минуту Убедитесь в том, что грудная клетка адекватно расширяется Дайте кислород, если имеется Делайте паузы через каждые 1–2 минуты, чтобы посмотреть, улучшился ли пульс или дыхание. Прекращайте массаж сердца при ЧСС >100 уд./мин. Прекращайте вспомогательную вентиляцию при частоте дыхания >30 в 1 мин. Продолжайте давать кислород до тех пор, пока кожные покровы не порозовеют и ребенок не станет активным. Выясните: Есть ли дыхание (плач)? Мышечный тонус хороший? Кожные покровы розовые? Проверьте положение и прилегание маски Поправьте положение при необходимости Проведите вентиляцию с помощью дыхательного мешка и маски Если движения грудной клетки неадекватные Проведите отсасывание из дыхательных путей Обычный уход и тщательное наблюдение Придайте головке ребенка нейтральное положение с тем, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей При необходимости, очистите дыхательные пути Стимулируйте ребенка, меняйте его положение При необходимости дайте кислород Проверьте частоту сердечных сокращений (ЧСС) (по пульсации пуповины или аускультативно) 44 3. МЛАДЕНЦЫ СХЕМА 12. Реанимация новорожденного Правильное положение головы для обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения вспомогательной вентиляции при помощи дыхательного мешка. Не допускайте чрезмерного запрокидывания головы Нет необходимости шлепать ребенка, процедура обсушивания полотенцем обеспечивает достаточную стимуляцию. A. Дыхательные пути Отсасывание из дыхательных путей - при наличии мекония в околоплодных водах И если младенец НЕ плачет и неподвижен: — Отсасывайте изо рта, носа и ротовой части глотки, не вводите отсос слишком глубоко в ротоглотку, поскольку это может вызвать апноэ/брадикардию. B. Дыхание Выбор размера маски: размер 1 для ребенка с нормальной массой тела, размер 0 для ребенка с массой тела менее 2,5 кг. Вентиляция дыхательным мешком и маской при 40-60 дыхательных движений в минуту. Убедитесь в том, что грудная клетка расширяется с каждым сдавлением мешка; если ребенок очень маленький, проследите, чтобы грудная клетка не расширялась чрезмерно. C. Кровообращение 90 нажатий на грудную клетку (компрессий) на каждые 30 дыханий в 1 мин (3 нажатия на 1 дыхательное движение за каждые 2 с). Расположите большие пальцы на грудине чуть ниже межсосковой линии (см. ниже). Сдавливайте грудную клетку на глубину 1/3 ее переднезаднего диаметра. Правильное положение рук для проведения массажа сердца новорожденного. Большими пальцами, расположенными на грудине, надавливают на грудную клетку 45 3. МЛАДЕНЦЫ Неадекватная герметичность Если вы слышите, как выходит воздух из-под маски, обеспечьте бóльшую герметичность. Обычно утечка воздуха происходит между носом и щеками. Вентиляция при помощи дыхательного мешка и маски Удерживая маску, подтяните подбородок ребенка вперед к маске III пальцем руки Не допускайте чрезмерного запрокидывания головки Наложение маски на лицо: правильно неправильно неправильно неправильно Саморасправляющийся дыхательный мешок с круглой маской СХЕМА 12. Реанимация новорожденного правильный размер и положение маски маска расположена слишком низко маска слишком мала маска слишком велика 46 3. МЛАДЕНЦЫ 3.2.1 Прекращение реанимации Если через 20 мин после начала проведения реанимации: ребенок не дышит и у него отсутствует пульс, прекратите усилия по реанимации, объясните матери, что ребенок умер, дайте ей подержать его, если она изъявит желание. 3.3 Обычный уход за новорожденными (в том числе за доставленными в медицинское учреждение уже после рождения) Держите ребенка в теплом помещении, оберегая от сквозняков, хорошо накрытым. Обеспечьте совместное пребывание матери и ребенка. Примите меры к началу грудного вскармливания в течение первого часа после рождения. Обеспечьте кормление ребенка по требованию, если он может сосать. Введите витамин K (фитоменадион), в соответствии с национальными рекомендациями: 1 ампула (1 мг/0,5 мл или 1 мг/мл) в/м однократно. (НЕ используйте ампулу 10 мг/мл) Содержите пуповину сухой и чистой. Проведите одновременную обработку обоих глаз антисептической мазью или глазными каплями/мазью с антибиотиком (например, тетрациклиновой глазной мазью) в соответствии с национальными рекомендациями. Дайте оральную полиовакцину, введите вакцину против гепатита В и вакцину БЦЖ в соответствии с национальными рекомендациями. 3.4 |