Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Профилактика неонатальных инфекций Многие инфекции раннего неонатального периода можно предотвратить благодаря: хорошей элементарной гигиене и соблюдению правил асептики во время родов; особому вниманию к уходу за пуповиной; обработке глаз. Многие инфекции более позднего неонатального периода обусловлены внутрибольничным заражением. Эти инфекции можно предотвратить следующими мерами: исключительно грудное вскармливание; строгое соблюдение правил мытья рук для всего персонала и членов семьи перед и после процедур ухода за ребенком; ОБЫЧНЫЙ УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ 47 3. МЛАДЕНЦЫ не использовать воду для увлажнения воздуха в кувезах (где очень легко размножается синегнойная палочка) или вообще избегать использовать кувезы, вместо которых можно с успехом применять метод кенгуру; строгое соблюдение асептики при выполнении всех процедур; практика чистых инъекций; прекращение внутривенных вливаний, когда в них больше нет необходимости; исключение излишних переливаний крови; 3.5 Ведение ребенка с перинатальной асфиксией Данное осложнение возникает в результате недостаточного поступления кислорода к органам и тканям ребенка до, во время или непосредственно после рождения. Первоначальное лечение заключается в эффективной реанимации (см. выше). Нарушения, наблюдаемые в течение первых дней после рождения: Судороги: лечение фенобарбиталом (см. с. 49), проверьте уровень глюкозы. Апноэ: обычно развивается после тяжелой родовой асфиксии. Иногда ассоциируется с судорогами. Ведение – кислород через назальный катетер и реанимация при помощи дыхательного мешка и маски. Ребенок не может сосать: кормите молоком через назогастральный зонд. Помните, что иногда наблюдается задержка опорожнения желудка, которая может приводить к срыгиванию. Нарушения мышечного тонуса. Может наблюдаться гипотония или, напротив, спастическое повышение тонуса конечностей. Прогноз: можно сделать на основе восстановления двигательных функций или способности сосать. Ребенок с нормальной активностью обычно поправляется. Если у ребенка спустя неделю после рождения сохраняется мышечная гипотония или спастика и он плохо реагирует на внешние раздражители и не может сосать, это свидетельствует о тяжелом церебральном поражениии и прогноз в таких случаях малоутешительный. Прогноз более благоприятный для младенцев, у которых восстановились некоторые моторные функции, и они начали сосать. Данную ситуацию необходимо деликатно обсуждать с родителями, когда ребенок находится в больнице. 3.6 Опасные признаки у новорожденных и младенцев раннего возраста Новорожденные и младенцы раннего возраста часто имеют неспецифические симптомы, указывающие на тяжелое заболевание. Они могут проявиться во время родов или сразу после рождения, при поступлении в стационар или во время пребывания в нем. Первоочередные меры помощи новорожденным с такими признаками направлены на стабилизацию состояния и предупреждение ухудшения. В число таких признаков входят следующие нарушения: ПЕРИНАТАЛЬНАЯ АСФИКСИЯ 48 3. МЛАДЕНЦЫ неспособность сосать грудь; судороги; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в 1 мин или апноэ (остановка дыхания на >15 с); частота дыхания свыше 60 в 1 мин; кряхтящее дыхание; сильное втяжение грудной клетки при дыхании; центральный цианоз; НЕОТЛОЖНОЕ ВЕДЕНИЕ при наличии опасных признаков: Дайте кислород при помощи назальных вилок или назального катетера, если младенец синюшный или наблюдается тяжелая дыхательная недостаточность. Проведите вентиляцию при помощи дыхательного мешка и маски (с. 45), кислородом (или обычным воздухом, если нет кислорода), если дыхание очень медленное (<20 дыхательных движений в 1 мин). Дайте ампициллин (или пенициллин) и гентамицин (см. ниже). Если наблюдаются сонливость, бессознательное или судорожное состояние, проверьте уровень глюкозы в крови. Если уровень глюкозы <1,1 ммоль/л (20 мг/100 мл), введите раствор глюкозы в/в. Если уровень глюкозы составляет 1,1–2,2 ммоль/л (20–40 мг/100 мл), незамедлительно покормите ребенка и в дальнейшем кормите чаще. Если нет условий быстро проверить уровень глюкозы, надо предполагать гипогликемию и ввести глюкозу в/в. При невозможности поставить капельницу, дайте сцеженное грудное молоко или глюкозу через назогастральный зонд. При судорогах дайте фенобарбитал (см. с. 49). Госпитализируйте ребенка или срочно направьте в другую больницу, если в вашем учреждении нельзя оказать необходимую помощь. Дайте витамин К (если его уже не назначили ранее). Следите за состоянием младенца, обследуя его через короткие интервалы времени (см. ниже). 3.7 Тяжелая бактериальная инфекция Факторы риска тяжелой бактериальной инфекции: лихорадка у матери (температура >37,9 °C до или во время родов); разрыв околоплодного пузыря произошел более чем за 24 ч до родов; зловонный запах околоплодной жидкости. Все ОПАСНЫЕ ПРИЗНАКИ – признаки тяжелой бактериальной инфекции, но есть и другие: ТЯЖЕЛАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ 49 3. МЛАДЕНЦЫ выраженная желтуха; сильное вздутие живота; Локальными признаками инфекции являются: болезненность суставов, их отечность, пониженная подвижность, беспокойство ребенка при пассивных движениях в пораженных суставах; множественные или резко выраженные гнойнички на коже; покраснение пуповины, распространяющееся на кожный покров околопупочной области, или гнойные выделения из пупка; выбухающий родничок (смотри ниже); Лечение Терапия антибиотиками Госпитализируйте ребенка. Если возможно бактериологическое исследование крови (посев), проведите его до начала лечения антибиотиками. При наличии любого из перечисленных выше признаков дайте ампициллин (или пенициллин) и гентамицин (дозы – см. с. 62–66). Назначьте клоксациллин (если имеется) вместо пенициллина при наличии обширных кожных пустул или абсцессов, поскольку они могут быть признаками стафилококковой инфекции. Лечение большинства бактериальных инфекций у новорожденных необходимо проводить антибиотиками в течение не менее 10 дней. Если улучшение не наступает после 2–3 дней антибиотикотерапии, необходимо изменить лечение или направить младенца для оказания специализированной помощи. Другое лечение Больным младенцам в возрасте < 2 нед. введите в/м 1 мг витамина K. При наличии судорог используйте в/м введение фенобарбитала (1 доза – 15 мг/кг). Если судороги не прекращаются, продолжайте введение фенобарбитала (5 мг/кг 1 раз в сутки). Ведение ребенка с гнойными выделениями из глаз – см. на с. 59. Если ребенок поступил из региона, эндемичного по малярии, и у него повышена температура тела, возьмите мазок крови на выявление плазмодиев малярии. ТЯЖЕЛАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ Гиперемия в области пупка при пупочном сепсисе. Воспаление распространяется на переднюю брюшную стенку. 50 3. МЛАДЕНЦЫ Малярия у новорожденных встречается крайне редко. При подтверждении диагноза назначьте лечение хинином (см. с. 140). Обеспечьте поддерживающий уход (см. с. 51). 3.8 Менингит Клинические симптомы Предполагайте диагноз менингита, если наблюдаются общие проявления серьезной бактериальной инфекции или какие-либо из ниже перечисленных специфических симптомов. Общие признаки ребенок сонливый, заторможенный или без сознания; плохо принимает пищу; повышенная раздражимость; болезненный пронзительный крик; эпизоды апноэ. Более специфические признаки судороги; выбухающий родничок; При подозрении на менингит проведите люмбальную пункцию (ЛП), за исключением тех случаев, если у младенца апноэ или отсутствует двигательная реакция на раздражители. Лечение Антибиотики Примените ампициллин и гентамицин или цефалоспорин третьего поколения, например цефтриаксон (50 мг/кг через каждые 12 часов) (может вызывать образование преципитатов в желчных путях – «билиарный сладж», ведущий к МЕНИНГИТ Нормальный родничок Выбухающий родничок Выбухающий родничок является признаком менингита у младенцев с открытым родничком 51 3. МЛАДЕНЦЫ развитию желтухи) или цефотаксим (50 мг/кг каждые 6 часов) в течение 3 нед. Альтернативные антибиотики – пенициллин и гентамицин (см. с. 65–66). Другой возможный вариант – хлорамфеникол, но его не следует назначать недоношенным или маловесным младенцам (см. с. 64). Если есть признаки гипоксемии, дайте кислород (см. с. 52). Судорожные приступы При судорогах назначают фенобарбитал (начальная доза 15 мг/кг). Если судороги продолжаются, давайте дополнительно по10 мг/кг фенобарбитала вплоть до достижения максимальной дозы 40 мг/кг (см. с. 49). Следите за апноэ. При необходимости продолжайте применять фенобарбитал в поддерживающей дозе 5 мг/кг/сутки. Проверяйте кровь на гипогликемию. 3.9 Поддерживающий уход за больным новорожденным 3.9.1 Тепловой режим Держите младенца сухим и хорошо завернутым. Шапочка или чепчик на головке помогает уменьшить потерю тепла. Поддерживайте тепло в помещении (температура воздуха должна быть не менее 25 °C). Круглосуточное поддержание тесного контакта младенца и матери по принципу кожа-к-коже (“материнский уход кенгуру”) обеспечивает такой же эффект, как и использование кувеза или внешнего нагревательного прибора для профилактики переохлаждения младенца. Особенно тщательно следите за тем, чтобы не переохладить ребенка во время осмотра или обследования. Регулярно проверяйте, поддерживается ли температура тела младенца в пределах 36,5–37,5 °C ректально или 36,0–37,0 °C в подмышечной впадине. 3.9.2 Поддержание водного баланса Поощряйте мать к тому, чтобы она часто кормила грудью для профилактики гипогликемии. Если ребенок не может сосать, давайте сцеженное молоко через назогастральный зонд. Воздерживайтесь от орального кормления, если отмечаются кишечная непроходимость, некротизирующий энтероколит, или если ребенок не переносит пищу, о чем свидетельствуют, например, прогрессирующее вздутие живота или рвота после любого приема пищи или питья. Воздерживайтесь от орального кормления в острой фазе заболевания, если ребенок заторможен или без сознания, или при частых приступах судорог. Если проводится в/в вливание жидкостей, уменьшайте их объем по мере увеличения объема молочного кормления. Младенцы, которые сосут хорошо, но нуждаются в капельном вливании антибиотиков, должны получать в/в минимальный объем жидкостей во избежание водной перегрузки. Для временного прекращения вливания можно пережать канюлю, предварительно промыв ее 0,5 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ 52 3. МЛАДЕНЦЫ В течение первых 3–5 дней постепенно увеличивайте объем вводимой жидкости (общий объем: оральное и в/в поступление). 1-й день – 60 мл/кг 2-й день – 90 мл/кг 3-й день – 120 мл/кг Затем увеличивайте до 150 мл/кг/день Если младенец хорошо переносит оральное питание, через несколько дней объем жидкостей можно увеличить до 180 мл/кг/день. Но будьте осторожными с парентеральными жидкостями, которые могут очень быстро вызвать гипергидратацию. При в/в введении жидкостей не превышайте указанный выше объем, если только у младенца нет обезвоживания или он не находится на светолечении или под лучистым теплом. Это ОБЩИЙ объем жидкости, в котором нуждается младенец, поэтому оральный прием необходимо учитывать при расчете объема для внутривенного введения. Давайте больше жидкостей, если ребенок находится под лучистым теплом (x 1,2–1,5). НЕ ДАВАЙТЕ в/в глюкозу и воду (без натрия) ПОСЛЕ первых 3 дней жизни. Младенцы старше 3 дней нуждаются в натрии (например 0,18% солевой раствор / 5% глюкозы). Проводите тщательный мониторинг в/в вливаний. Ведите график в/в вливаний. Рассчитывайте скорость капельного вливания жидкостей. Проверяйте скорость капельного вливания и его объем каждый час. Ежедневно взвешивайте младенца. Следите за тем, нет ли отечности лица: если она появляется, уменьшите объем вливаемой в/в жидкости до минимального уровня или снимите капельницу. Как только появится возможность, начинайте молочное кормление через назогастральный зонд или грудное вскармливание. 3.9.3 Кислородотерапия Назначайте кислородотерапию новорожденным в следующих случаях: центральный цианоз; кряхтящее дыхание; трудности кормления ввиду дыхательной недостаточности; резкое втяжение грудной клетки при дыхании; кивательные движения, синхронные с дыханием и указывающие на дыхательную недостаточность. Если есть пульсоксигемометр, его следует использовать в ходе кислородотерапии. Кислород следует давать, если насыщение крови кислородом ниже 90%, а подачу КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ 53 3. МЛАДЕНЦЫ кислорода нужно регулировать так, чтобы насыщение составляло от 92 до 95%. Подачу кислорода следует прекратить, если ребенок может самостоятельно поддерживать уровень насыщения выше 90% при комнатной температуре. При проведении кислородотерапии в данной возрастной группе предпочтительно использовать назальные вилки (канюли) со скоростью подачи кислорода 0,5 л/ мин. Густую слизь из ротовой полости можно периодически отсасывать, если она мешает младенцу, а сам он слишком слаб, чтобы самостоятельно выплюнуть. Когда общее состояние младенца улучшится, а приведенные выше симптомы исчезнут, подачу кислорода следует прекратить. 3.9.4 Высокая лихорадка НЕ ПРИМЕНЯЙТЕ жаропонижающие средства, такие как парацетамол, для понижения температуры тела у младенцев раннего возраста. Следите за температурой в помещении. При необходимости разденьте ребенка. 3.10 Младенцы с низкой массой тела при рождении 3.10.1 Младенцы с массой тела при рождении от 2,25 до 2,5 кг Эти младенцы обычно достаточно сильные, чтобы начать самостоятельно сосать сразу же после рождения, и не нуждаются в особой помощи. Их необходимо держать в тепле и не допускать развития инфекций, в остальном – специальных мер принимать не требуется. 3.10.2 Младенцы с массой тела при рождении от 1,75 до 2,25 кг Иногда эти младенцы нуждаются в дополнительной помощи, но обычно могут оставаться с матерью, которая будет обеспечивать им питание и тепло, в особенности если поддерживается контакт кожа-к-коже. Кормление. Начинайте кормить в течение первого часа после родов. Многие младенцы могут сосать. ЛИХОРАДКА Содержание ребенка в тепле: непосредственный контакт с кожей матери, ребенок завернут в ее одежду, а головка покрыта для предупреждения потери тепла. 54 3. МЛАДЕНЦЫ МЛАДЕНЦЫ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 1,75 КГ Младенцев, способных сосать следует кормить грудью. Тех, кто не может сосать грудь, следует кормить сцеженным грудным молоком из чашки с помощью ложечки. По мере того, как ребенок начинает сосать грудь и набирать вес, уменьшайте число кормлений с ложки. Осматривайте ребенка по крайней мере дважды в день; при осмотре оценивайте способность ребенка принимать пищу, проверяйте объем потребляемой жидкости, а также наличие каких-либо ОПАСНЫХ ПРИЗНАКОВ (с. 47) или признаков серьезной бактериальной инфекции (с. 48). Возникновение каких-либо из этих признаков требует интенсивного наблюдения в отделении для новорожденных так же, как это делается в отношении младенцев с низкой массой тела при рождении (см. ниже). Следует определить, в какой мере риск, связанный с пребыванием ребенка в больнице (например, риск заражения внутрибольничными инфекциями) компенсируется потенциальными преимуществами получения более адекватной медицинской помощи. 3.10.3 Младенцы с массой тела при рождении менее 1,75 кг У этих младенцев есть риск развития гипотермии, апноэ, гипоксемии, сепсиса, непереносимости пищи и некротизирующего энтероколита. Эти риски тем выше, чем ниже масса ребенка. Все дети с низкой массой тела при рождении должны находиться в отделении специального ухода за новорожденными. Лечение При наличии признаков гипоксемии давайте кислород с помощью назального катетера или назальных вилок. Температура Держите ребенка на груди у матери, или в одежде в теплом помещении, или в кувезе с увлажненным воздухом, если персонал имеет опыт их использования. При отсутствии электроэнергии для согревания ребенка могут пригодиться бутылки с горячей водой, завернутые в полотенце. Температуру тела ребенка поддерживают в пределах 36–37 °C, ножки должны быть теплыми на ощупь, а кожные покровы розовыми. Положение ребенка при материнском уходе по методу кенгуру. Не забудьте, что после обертывания ребенка его головка должна быть покрыта шапочкой или чепчиком для предупреждения потери тепла. 55 3. МЛАДЕНЦЫ Жидкости и питание Если возможно, вводите внутривенные жидкости по 60 мл/кг/день в 1-й день жизни. Лучше всего использовать детскую (100 мл) капельницу, в которой 60 капель = 1 мл и, соответственно, 1 капля в минуту = 1 мл/ч. Если ребенок находится в удовлетворительном состоянии и активен, давайте по 2–4 мл сцеженного грудного молока через каждые 2 ч. через назогастральный зонд, в соответствии с массой тела ребенка (см. с. 51). Если крайне маловесные младенцы находятся под лучистым теплом или проходят светолечение, им необходимо давать больше жидкости, чем принято для «обычного поддержания» водного баланса (см. с. 51). Но при этом следует тщательно следить за объемом вводимой жидкости, поскольку гипергидратация может иметь летальные последствия. Если имеется возможность, проверяйте уровень сахара в крови каждые 6 часов до перехода на энтеральное кормление, особенно если у ребенка апноэ, заторможенность или судороги. Младенцам с очень низкой массой тела при рождении может понадобиться введение 10% раствора глюкозы. В таких случаях добавляйте 10 мл 50% раствора глюкозы в каждые 90 мл 4,3% глюкозы + 1/5 нормальный солевой раствор, или давайте 10% водный раствор глюкозы. Начинайте кормление, когда состояние ребенка стабилизируется (обычно на 2-й день, но у более зрелых младенцев – возможно в первый же день); если нет вздутия или болезненности живота, выслушивается перистальтика кишечника, меконий отошел и нет апноэ. Ведите график назначений. Рассчитайте точный объем и время кормления. Увеличивайте объем кормления ежедневно, если нет непереносимости. При начале молочного вскармливания давайте по 2–4 мл через каждые 1–2 часа при помощи назогастрального зонда. Некоторых младенцев с очень низкой массой тела можно кормить из чашки ложечкой или пипеткой, которую необходимо стерилизовать перед каждым кормлением. По возможности используйте только сцеженное молоко. Если объем 2–4 мл переносится без рвоты, вздутия живота или срыгивания более половины принятой дозы, то этот объем можно увеличивать на 1–2 мл каждый день. Сократите или воздержитесь от кормления, если есть признаки плохой переносимости. Цель заключается в том, чтобы восстановить кормление в первые 5–7 дней и отменить использование капельницы во избежание инфекции. Объем кормления может быть увеличен в первые 2 недели жизни до 150–180 мл/кг в день (через каждые 3 часа по 19–23 мл для ребенка с массой 1 кг и по 28–34 мл – при массе тела 1,5 кг). По мере роста ребенка пересчитывайте объем кормления с учетом набранного веса. |