Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
НЕСРОЧНЫЕ СЛУЧАИ Продолжайте обследование и лечение по показаниям 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 6 СХЕМА 3. Оказание помощи грудному ребенку при аспирации инородного тела Положите ребенка на руку или на бедро, опустив его голову вниз Ударьте 5 раз по спине ребенка основанием ладони Если препятствие остается, переверните младенца и надавите 5 раз толчкообразным движением двух пальцев на грудную клетку младенца по средней линии, в точке на ширину пальца ниже уровня сосков (см. на рисунке) Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости При необходимости, повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине. Похлопывание по спине Толчкообразные надавливания на грудную клетку 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 7 СХЕМА 3. Оказание помощи ребенку старше 1 года при аспирации инородного тела Похлопывание по спине для удаления инородного тела из дыхательных путей ребенка Похлопайте ребенка по спине основанием ладони 5 раз в положении ребенка сидя, на коленях или лежа Если препятствие остается, встаньте позади ребенка и обхватите руками его туловище; сожмите одну руку в кулак сразу ниже грудины ребенка; наложите другую руку на кулак и резко нажмите на живот в направлении косо вверх (см. рисунок); повторите эту процедуру (прием Геймлиха) 5 раз. Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости При необходимости, повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине. Прием Геймлиха для удаления инородного тела из дыхательных путей ребенка более старшего возраста 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 8 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 9 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 10 СХЕМА 5. Как давать кислород Давайте кислород через назальную вилку или назальный катетер. Назальная вилка Введите вилку в ноздри и зафиксируйте ее клейкой лентой Назальный катетер Используйте размер трубки 8 (по шкале Шарьера) Измерьте зондом расстояние между краем ноздри до внутренней границы брови Введите катетер на эту глубину Зафиксируйте клейкой лентой Начинайте подачу кислорода со скоростью 1–2 л/мин (см. с. 281–284) 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 11 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 12 СХЕМА 7. Как быстро вводить в/в жидкости ребенку при шоке, но без тяжелого нарушения питания Если ребенок сильно истощен, то объем жидкостей и скорость вливания должны быть другими, поэтому проверьте, нет ли у ребенка тяжелого нарушения питания Шок у ребенка без тяжелой недостаточности питания – схема 7 Шок у ребенка с тяжелым нарушением питания – схема 8 (и раздел 1.3, с. 18) Установите в/в систему (и возьмите кровь для экстренного лабораторного исследования). Начинайте вводить раствор Рингера лактат или нормальный солевой раствор – убедитесь в том, что вливание проходит нормально. Введите через систему 20 мл/кг как можно быстрее (струйно). Объем раствора Рингера лактата или нормального Возраст/масса тела солевого раствора (20 мл/кг) 2 мес. (<4 кг) 75 мл 2 – <4 мес. (4 – <6 кг) 100 мл 4 – <12 мес. (6 – <10 кг) 150 мл 1 – <3 лет (10 – <14 кг) 250 мл 3 – <5 лет (14 – 19 кг) 350 мл Оцените состояние ребенка вновь после вливания соответствующего объема Оцените состояние Если нет улучшения, повторите 20 мл/кг после 1-го вливания: как можно быстрее. Оцените состояние Если нет улучшения, повторите 20 мл/кг после 2-го вливания: как можно быстрее. Оцените состояние Если нет улучшения, проведите переливание после 3-го вливания: крови в дозе 20 мл/кг в течение 30 мин (если шок обусловлен неукротимой диареей, вместо гемотрансфузии повторите введение раствора Рингера лактата или нормального солевого раствора). Оцените состояние после Если нет улучшения, воспользуйтесь 4-го вливания: рекомендациями по лечению конкретных заболеваний. К этому времени у вас уже должен быть предварительный диагноз. После наступления улучшения на любом этапе (замедление пульса, более быстрое капиллярное наполнение) переходите к мероприятиям по схеме 11, с. 16. 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 13 СХЕМА 8. Как давать в/в жидкости ребенку при шоке в сочетании с тяжелым нарушением питания Проводите данное лечение только в том случае, если у ребенка есть признаки шока и он заторможен или потерял сознание Установите систему в/в (и возьмите кровь для экстренного лабораторного исследования) Взвесьте ребенка (или ориентировочно оцените массу тела без взвешивания) для расчета необходимого объема жидкости Введите в/в 15 мл/кг жидкостей в течение 1 ч. Используйте один из следующих растворов (в порядке предпочтения и в соответствии с наличием): – раствор Рингера лактата с 5% глюкозой (декстрозой); – полунормальный солевой раствор с 5% глюкозой (декстрозой); – раствор Дарроу половинной концентрации с 5% глюкозой (декстрозой); – при отсутствии перечисленных выше препаратов – раствор Рингера лактата Масса Объем в/в жидкостей Масса Объем в/в жидкостей тела Вводить в течение 1 ч (15 мл/кг) тела Вводить в течение 1 ч (15 мл/кг) 4 кг 60 мл 12 кг 180 мл 6 кг 90 мл 14 кг 210 мл 8 кг 120 мл 16 кг 240 мл 10 кг 150 мл 18 кг 270 мл Подсчитывайте пульс и частоту дыхания в начале и через каждые 5–10 минут. Если есть признаки улучшения (частота пульса и дыхания уменьшаются): – повторите в/в 15 мл/кг в течение 1 ч; – переходите на оральную или назогастральную регидратацию препаратом ReSoMal (см. с. 179) в дозе 10 мл/кг/ч в течение до 10 ч; – возобновляйте кормление смесью F-75 (см. с. 184). Если состояние ребенка не улучшается после первого вливания 15 мл/кг в/в, следует предполагать развитие септического шока: – вводите поддерживающие в/в жидкости (4 мл/кг/ч), ожидая доставки крови для гемотрансфузии; – когда получите кровь, медленно перелейте свежую цельную кровь – 10 мл/кг в течение 3 ч (при сердечной недостаточности используйте эритроцитную массу); затем: – возобновляйте кормление смесью F-75 (см. с. 184); – начинайте лечение антибиотиками (см. с. 182). Если состояние ребенка ухудшается во время в/в регидратации (частота дыхания увеличивается на 5 дыхательных движений в 1 мин или пульс на 15 уд./мин), прекратите вливание, потому что дальнейшее поступление в организм жидкостей может ухудшить состояние ребенка. 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 14 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 15 СХЕМА 10. Как давать глюкозу в/в Установите систему для в/в введения (и возьмите кровь для срочного лабораторного исследования) Проверьте уровень глюкозы в крови. Если уровень низкий: <2,5 ммоль/л (45 мг/дл) у хорошо упитанного или <3 ммоль/л (54 мг/дл) у ребенка с тяжелым нарушением питания или, если нет возможности экспресс- анализа (Декстростикс): Введите в/в (струйно) 5 мл/кг 10% раствора глюкозы Объем 10% раствора глюкозы Возраст/вес дать как болюсную дозу (5 мл/кг) До 2 мес. (<4 кг) 15 мл 2–<4 мес. (4–<6 кг) 25 мл 4–<12 мес. (6–<10 кг) 40 мл 1–<3 года (10–<14 кг) 60 мл 3–<5 лет (14–<19 кг) 80 мл Повторно проверьте уровень глюкозы в крови через 30 мин. Если он все еще низкий, повторите введение 5 мл/кг 10% раствора глюкозы. Покормите ребенка, как только он придет в сознание. Если он не может есть без риска аспирации, введите: – молоко или раствор сахара через назогастральную трубку; для приготовления раствора сахара, растворите 4 чайных ложки сахара (20 г) в 200 мл чистой воды; или – в/в жидкости с содержанием 5–10% глюкозы (декстрозы) (см. приложение 4, с. 357). Примечание: 50% раствор глюкозы – это то же самое, что и 50% раствор декстрозы, или D50. Если имеется только 50% раствор глюкозы: растворите 1 часть 50% раствора глюкозы в 4 частях стерильной воды, или растворите 1 часть 50% раствора глюкозы в 9 частях 5% раствора глюкозы. Примечание: При использовании декстростикса – см. инструкцию на упаковке. Обычно полоски следует хранить в оригинальной упаковке при температуре 2–3 °C, избегая воздействия прямого солнечного света и высокой влажности. При проведении экспресс-анализа каплю крови помещают на тестовую полоску (покрыть всю площадь реагента). Через 60 с кровь осторожно смывают каплями холодной воды, а цвет визуально сравнивают со шкалой на флаконе или оценивают с помощью специального считывающего устройства (детали методики различаются в зависимости от выпускаемых разновидностей экспресс-теста). 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 16 СХЕМА 11. Оказание экстренной помощи при тяжелом обезвоживании после проведения начальных противошоковых мероприятий В отношении детей с тяжелым обезвоживанием, но без шока, см. план В ведения диареи, с.114. Если ребенок находится в состоянии шока, сначала следуйте инструкциям, изложенным в схемах 7 и 8 (с. 12 и 13). Переходите к данной схеме, когда пульс ребенка станет реже или капиллярное наполнение станет быстрее. Дайте 70 мл/кг раствора Рингера лактата или, если его нет, нормальный солевой раствор (при возрасте ребенка <12 мес. – в течение 5 ч, при возрасте от 12 мес. до 5 лет – в течение 2,5 ч). Общий объем в/в жидкостей (объем в 1 ч) Возраст <12 мес. Возраст от 12 мес. до 5 лет Масса тела Давать в течение 5 ч Давать в течение 2,5 ч <4 кг 200 мл (40 мл/ч) – 4–6 кг 350 мл (70 мл/ч) – 6–10 кг 550 мл (110 мл/ч) 550 мл (220 мл/ч) 10–14 кг 850 мл (170 мл/ч) 850 мл (340 мл/ч) 14–19 кг – 1200 мл (480 мл/ч) Оценивайте состояние ребенка каждые 1–2 часа. Если состояние гидратации не улучшается, увеличьте скорость в/в капельного введения жидкостей. Также дайте раствор ОРС (около 5 мг/кг/ч), как только ребенок сможет пить; это обычно происходит через 3–4 ч у грудных детей, через 1–2 ч – у детей более старшего возраста. Масса тела Объем вводимого ОРС раствора (в час) <4 кг 15 мл 4–6 кг 25 мл 6–10 кг 40 мл 10–14 кг 60 мл 14–19 кг 85 мл Вновь оцените состояние грудного ребенка через 6 ч, ребенка более старшего возраста – через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите подходящий план (A, Б, или В, с. 120, 117, 114) для продолжения лечения. Если можно, наблюдайте за ребенком, по меньшей мере, в течение 6 ч после проведения регидратации, чтобы убедиться, что мать сама может поддерживать гидратацию, давая пить ребенку раствор ОРС. 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 17 ОЦЕНКА ЭКСТРЕННЫХ И ПРИОРИТЕТНЫХ ПРИЗНАКОВ 1.2 Примечания по оценке неотложных и приоритетных признаков Оцените проходимость дыхательных путей и состояние функции дыхания Затруднено ли дыхание у ребенка? Выявляйте по визуальным признакам и на слух наличие препятствий для дыхания. Нет ли тяжелой дыхательной недостаточности? Дыхание явно затруднено, в него вовлечена вспомогательная мускулатура (ребенок как бы кивает головой), ребенок дышит очень часто, быстро утомляется. Вследствие нарушения дыхания ребенок не может есть. Имеется ли центральный цианоз? Язык и слизистая оболочка полости рта приобретают синеватый или багровый цвет. Оцените состояние кровообращения (с целью диагностики шока) Проверьте, не холодные ли руки ребенка кисти рук? Если это так, то: Проверьте, не превышает ли время капиллярного наполнения 3 с. Для этого надавите в течение 3 с на ноготь большого пальца руки или ноги так, чтобы он побелел. Определите время с того момента, как вы отпустите палец, до полного восстановления розового цвета. Если капиллярное наполнение продолжается более 3 с, проверьте пульс (наполнение и частоту). Если пульс на лучевой артерии имеет хорошее наполнение и не явно учащен, это означает, что ребенок не находится в шоковом состоянии. Если вы не можете нащупать пульс на лучевой артерии ребенка (при возрасте менее 1 года), нащупайте пульс на плечевой артерии или, если младенец лежит, – на бедренной. Если не удается прощупать пульс на лучевой артерии ребенка более старшего возраста, определите пульс на сонной артерии. Оценка пульса при диагностике шока имеет первоочередное значение, если в помещении очень холодно. Определите наличие судорог, коматозного состояния или других нарушений сознания Находится ли ребенок в коме? Оцените уровень сознания по шкале AVPU: A (alert) активное бодрствование V (voice) реагирует на голос P (pain) реагирует лишь на боль U (unconcious) без сознания. Если ребенок не активен, попытайтесь привлечь его внимание, разговаривая с ним, или потрясите за руку. Если ребенок не активен, но реагирует на голос, такое состояние обозначается как заторможенность (сомнолентность). При отсутствии реакции на звуковые раздражители, спросите мать, не наблюдалась ли у ребенка ненормальная сонливость, или его было трудно разбудить. Проверьте, реагирует ли ребенок на боль. Если нет, это значит, что ребенок находится в коме (без сознания) и нуждается в экстренном лечении. 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 18 НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА С ТЯЖЕЛОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ Если у ребенка судороги? Наблюдаются ли у ребенка с нарушенным сознанием судорожные, стереотипные движения? Оцените состояние ребенка с диареей на предмет возможного тяжелого обезвоживания Западение глазных яблок. Спросите мать, выглядят ли глаза ребенка более запавшими, чем обычно. Замедленное расправление кожной складки (более 2 с)? Ущипните кожу живота на середине расстояния между пупком и боковой поверхностью туловища, сохраняя сдавление в течение 1 с, затем отпустите и наблюдайте. Оцените приоритетные признаки Оценивая экстренные признаки, вы, возможно, заметите и некоторые приоритетные признаки: Имеется ли расстройство дыхания (не тяжелое)? Ребенок затороможен или, напротив, беспокоен и раздражителен? На последний вопрос вы могли ответить при оценке сознания ребенка на предмет коматозного состояния. Отметьте другие приоритетные признаки (см. с. 5). 1.3 Примечания по неотложному лечению ребенка с тяжелым нарушением питания В процессе сортировки всех детей с тяжелыми нарушениями питания квалифицируют как имеющих приоритетные признаки, что означает, что они нуждаются в первоочередном оказании лечебно-диагностической помощи. Часть детей с тяжелыми нарушениями питания попадут в группу с экстренными признаками. Детям с признаками, касающимися нарушений дыхания, или с комой/судорогами, должна быть оказана соответствующая экстренная помощь (см. схемы на стр. 4–16). Тем, у кого есть признаки тяжелого обезвоживания, но нет шока, не следует проводить регидратацию в/в жидкостями по той причине, что тяжелое обезвоживание у крайне истощенных детей правильно оценить трудно и такой диагноз часто ставят ошибочно. Дача в/в жидкостей таким детям обусловливает риск перенасыщения организма жидкостями и смерти от острой сердечной недостаточности. Поэтому регидратацию у этих детей следует проводить орально, используя специальный регидратационный раствор для детей с тяжелым нарушением питания (ReSoMal). См. главу 7 (с. 179). Если есть признаки шока, следует проверять наличие и других экстренных признаков (заторможенность или потеря сознания). Это необходимо потому, что у детей с тяжелым нарушением питания типичные признаки шока могут присутствовать даже тогда, когда шока нет. 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 19 (далее см. с.21) ДЕТИ С НЕОТЛОЖНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ – Если ребенок заторможен или без сознания, держите его в тепле и введите в/в 10% р-р глюкозы в дозе 5 мл/кг (см. схему 10, с. 15), а затем в/в жидкости (см. схему 8, с. 13, и примечание ниже). – Если ребенок активен, держите его в тепле и дайте 10% р-р глюкозы в дозе 10 мл/ кг орально или через назогастральный зонд, и далее незамедлительно проводите полное обследование и лечение. См. детали в главе 7 (с. 173). Примечание: При введении в/в жидкостей помните, что противошоковые мероприятия у истощенных детей имеют свою специфику; у них часто встречаются как шок в результате обезвоживания, так и септический шок, при чем эти состояния трудно отличить друг от друга, пользуясь лишь клиническими критериями. Обезвоженные дети хорошо реагируют на в/в жидкости (дыхание и частота пульса становятся реже, укорачивается время капиллярного наполнения). При септическом шоке в отсутствие дегидратации, положительного эффекта от в/в жидкостей не будет. Объем вводимой жидкости должен регулироваться реакцией ребенка. Избегайте гипергидратации. Определяйте частоту пульса и дыхания в начале и через каждые 5-10 минут, чтобы видеть, происходит улучшение или нет. Не забудьте, что при тяжелом нарушении питания применяют специальные типы в/в жидкостей, вливание следует проводить более медленно. Все дети с тяжелым нарушением питания нуждаются в срочном обследовании и лечении для купирования таких серьезных расстройств, как гипогликемия, гипотермия, тяжелая инфекция, тяжелая анемия и поражения глаз с угрозой слепоты. Даже если подобные расстройства и не были отмечены при поступлении в больницу, следует предпринять срочные меры для их профилактики. 1.4 |