Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Методика обследования детей с неотложными состояниями Приводимый далее текст дает представление о подходах к последующей диагностике, а также дифференциальной диагностике состояний, по поводу которых было проведено экстренное лечение. После стабилизации состояния ребенка и оказания экстренной помощи, определите причину проблемы для проведения специфического лечения. Приведенные ниже перечни и таблицы дают определенный ориентир для проведения дифференциального диагноза; более детальные сведения изложены в соответствующих главах. 1.4.1 Ребенок, поступивший с нарушением проходимости дыхательных путей или с другим тяжелым расстройством функции дыхания Анамнез Начало проявления симптомов: медленно развивались или возникли внезапно Аналогичные эпизоды в прошлом Инфекция верхних дыхательных путей Кашель – продолжительность, в днях Прошлые эпизоды попадания инородных тел в дыхательные пути 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 20 Таблица 1. Дифференциальный диагноз у ребенка, поступившего по поводу нарушения проходимости дыхательных путей или других тяжелых нарушений функции дыхания Диагноз Симптомы Пневмония – Кашель в сочетании с учащенным дыханием и лихорадкой – Развитие в течение нескольких дней, с постепенным ухудшением состояния – Крепитация при аускультации легких (Бронхиальная) астма – В анамнезе рецидивы бронхоспазма – Удлинение выдоха – Астмоидное или ослабленное дыхание – Положительный эффект бронхолитиков Аспирация инородного тела – Острое развитие обструкции дыхательных путей – Внезапное развитие стридора или тяжелой дыхательной недостаточности – Локализованное ослабление дыхания или свистящие хрипы Заглоточный абсцесс – Развитие в течение нескольких дней, с постепенным ухудшением состояния – Невозможность глотать – Высокая лихорадка Ложный круп (псевдокруп) – Лающий кашель – Осиплый голос – Развивается на фоне инфекции верхних дыхательных путей Дифтерия (истинный круп) – Отек шеи/ бычья шея вследствие увеличения лимфатических узлов – Гиперемия зева – Глоточный налет (пленки) сероватого цвета – Вакцинация АКДС не проводилась Таблица 2. Дифференциальный диагноз у ребенка, поступившего по поводу шока Диагноз Симптомы Геморрагический шок – Анамнез травмы – Наружное кровотечение Шоковый синдром денге – Наличие в регионе вспышки денге или сезонное повышение заболеваемости денге – Развитие лихорадочного состояния в течение предшествовавших дней – Пурпура Кардиогенный шок – Патология сердца в анамнезе – Вздутие шейных вен, увеличение печени Септический шок – Анамнез лихорадочного заболевания – Крайне тяжелое состояние больного – Наличие в регионе вспышки менингококковой инфекции Шок вследствие тяжелой – Анамнез профузной диареи дегидратации – Наличие в регионе вспышки холеры 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 21 Расстройства наблюдаются с рождения или носят приобретенный характер Иммунизация – АКДС, корь ВИЧ-инфицированность Семейный анамнез по астме Физикальное обследование Кашель – характер кашля Цианоз Расстройство дыхания Кряхтящее дыхание Стридор, свистящие хрипы на вдохе Раздувание ноздрей Раздувание шеи Крепитация, влажные хрипы Экспираторные свистящие хрипы (астмоидное дыхание) – генерализованные – локализованные ослабленное дыхание при аускультации – генерализованное – локализованное 1.4.2 Ребенок, поступивший в состоянии шока Анамнез Острое или внезапное развитие Травма Кровотечение В анамнезе врожденный или ревматический порок сердца В анамнезе диарея Любое лихорадочное заболевание Наличие в данной местности вспышки лихорадки денге Наличие в данной местности вспышки менингококковой инфекции Повышенная температура тела Может самостоятельно есть Физикальное обследование Сознание Наружное кровотечение Шейные вены Размер печени Петехии Пурпура РЕБЕНОК, ПОСТУПИВШИЙ В СОСТОЯНИИ ШОКА 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 22 1.4.3 Ребенок, поступивший в заторможенном или бессознательном состоянии или с судорогами Анамнез Выясните, есть ли в анамнезе: лихорадка травма головы передозировка препаратов или другой вид отравления судороги: Как долго они продолжаются? Возникали ли ранее судороги при лихорадке? Эпилепсия? Если возраст ребенка менее 1 нед., следует рассмотреть возможность: асфиксии в родах родовой травмы. Физикальное обследование Общий осмотр желтуха выраженная бледность ладоней периферические отеки уровень сознания петехиальная сыпь Голова/шея ригидность затылочных мышц признаки травмы размер зрачков и их реакция на свет напряженность или выбухание родничков ненормальное положение тела Дополнительные исследования Если есть подозрение на менингит, и у ребенка нет признаков повышенного внутричерепного давления (неодинаковые зрачки, ригидная поза, паралич конечностей или мышц туловища, неравномерное дыхание), проведите люмбальную пункцию. Если территория неблагополучна по малярии, приготовьте мазок крови. Если ребенок без сознания, проверьте уровень глюкозы в крови. Проверьте артериальное давление (если имеется подходящая педиатрическая манжета) и выполните микроскопию мочи, если возможно. Важно определить продолжительность времени, в течение которого ребенок был без сознания, и балл по шкале AVPU (см. с. 17). Оценку уровня сознания по этой шкале РЕБЕНОК БЕЗ СОЗНАНИЯ ИЛИ С СУДОРОГАМИ 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 23 Таблица 3. Дифференциальный диагноз у ребенка, поступившего в состоянии заторможенности, без сознания или с судорогами Диагноз Cимптомы Менингит a,b – Повышенная раздражимость – Ригидность затылочных мышц или выбухание родничка – Петехиальная сыпь (только при менингококковом менингите) Церебральная малярия – Положительный мазок крови (только у детей с риском, на паразитов малярии часто сезонным, передачи – Желтуха P. falciparum); – Анемия – Судороги – Гипогликемия Фебрильные судороги – Предшествующие периоды непродолжительных (вряд ли являются причиной судорог во время лихорадочного состояния отсутствия сознания) – Связаны с лихорадкой – Возраст от 6 мес. до 5 лет – Мазок крови нормальный Гипогликемия (всегда ищите причину, например, тяжелая малярия и устраняйте для профилактики рецидивов) – Уровень глюкозы в крови низкий c ; реагирует на лечение препаратами глюкозы Травма головы – Объективные признаки или анамнестические указания на повреждение головы Отравление – Анамнестические указания на попадание в организм ядовитых веществ или передозировку лекарств Шок (может вызвать заторможенность или потерю сознания, но вряд ли вызовет судороги) – Нарушения микроциркуляции – Частый слабый пульс Острый гломерулонефрит с энцефалопатией – Повышенное артериальное давление – Периферические отеки, в частности в области лица – Кровь в моче – Олигурия или анурия Диабетический кетоацидоз – Повышенное содержание сахара в крови – Полидипсия и полиурия в анамнезе – Ацидозное (глубокое, трудное) дыхание a При дифференциальном диагнозе менингита следует учитывать возможность энцефалита, абсцесса головного мозга или туберкулезного менингита. Если данная патология встречается в вашей местности, обратитесь к стандартным руководствам по педиатрии для определения дальнейших действий. b Люмбальная пункция противопоказана при наличии признаков повышенного внутричерепного давления (см. c. 149, 316). Результаты пункции считаются положительными, если ЦСЖ выглядит мутной (опалесцирующей) при непосредственном осмотре. При цитологическом исследовании ЦСЖ в таких случаях обнаруживается повышенное количество лейкоцитов (>100 полиморфно-ядерных лейкоцитов в 1 мкл). Если есть условия, следует произвести подсчет лейкоцитов. В противном случае достаточно лишь выявить визуальную замутненность ЦСЖ. При наличии соответствующих условий диагноз подтверждается обнаружением низкого содержания глюкозы в ЦСЖ (<1,5 ммоль/л), высокого содержания белка (>0,4 г/л), микроорганизмов при окраске по Граму или роста культур при посеве. c Уровень глюкозы в крови считается низким при <2,5 ммоль/л (<45 мг/дл), или <3,0 ммоль/л (<54 мг/дл) у сильно истощенных детей. 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 24 Таблица 4. Дифференциальный диагноз у младенца раннего возраста (в возрасте до 2 мес.), поступившего в состоянии заторможенности, без сознания или с судорогами Диагноз Симптомы Асфиксия в родах – Начало в первые 3 дня жизни Гипоксическая ишемическая – В анамнезе трудные роды энцефалопатия Внутричерепное кровоизлияние – Начало в первые 3 дня жизни у маловесного или недоношенного новорожденного Гемолитическая болезнь – Начало в первые 3 дня жизни новорожденного, билирубиновая – Желтуха энцефалопатия – Бледность – Тяжелая бактериальная инфекция Ñòîëáíÿê íîâîðîæäåííîãî – Начало в возрасте 3–14 дней – Повышенная раздражимость – Затрудненность кормления грудью – Тризм – Мышечные спазмы – Судороги Менингит – Заторможенность – Приступы апноэ – Судороги – Громкий, пронзительный плач – Напряжение/выбухание родничка Сепсис – Лихорадка или гипотермия – Шок – Тяжелое состояние без явных причин следует проводить регулярно. У младенцев в возрасте менее 1 нед. отметьте время между рождением и потерей сознания. Другие причины заторможенности, бессознательного состояния или судорог (помимо описанных в таблицах 3 и 4) в некоторых регионах мира включают японский энцефалит, геморрагическую лихорадку денге, брюшной тиф и возвратный тиф. РЕБЕНОК БЕЗ СОЗНАНИЯ ИЛИ С СУДОРОГАМИ 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 25 1.5 Наиболее распространенные виды отравлений Подозрение на отравление должно возникать при любом необъяснимом заболевании прежде здорового ребенка. Обратитесь к стандартному руководству по педиатрии в отношении ведения случаев отравления конкретными типами ядовитых веществ и/или проконсультируйтесь с местными специалистами по оказанию помощи при отравлениях, например в токсикологическом центре. Ниже приведены принципы оказания помощи лишь при некоторых из наиболее распространенных видов отравлений. Помните, что источником отравления могут быть средства традиционной (народной) медицины. Диагноз Ставится на основе данных анамнеза, полученных от самого ребенка или родителей, клинического обследования и, при необходимости, результатов дополнительных исследований. Выясните все детали относительно ядовитого вещества, какое количество яда попало в организм и когда это произошло. Для точного определения природы яда бывает полезно осмотреть емкость, в которой он находился. Проверьте, не могли ли отравиться и другие дети. Симптомы отравления зависят от характера яда и могут быть самыми различными – см. ниже. Посмотрите, нет ли признаков ожога во рту или вокруг него, а также стридора (ожог гортани), что наблюдается при воздействии едких веществ. Госпитализация показана во всех случаях отравления препаратами железа, пестицидами, парацетамолом или аспирином, наркотическими анальгетиками, антидепрессантами; в случаях преднамеренного самоотравления ребенка, а также при подозрении на умышленное отравление пострадавшего другим ребенком или взрослым. Детей, отравившихся едкими веществами или нефтепродуктами, следует отпускать домой не ранее, чем через 6 ч наблюдения. Едкие вещества могут вызывать не сразу заметные ожоги пищевода, а вдыхание нефтепродуктов может стать причиной развития через несколько часов отека легких. 1.5.1 Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ в желудок Удаление ядовитого вещества из желудка наиболее эффективно в течение 1 ч после отравления, и по истечении этого срока польза от данной процедуры обычно небольшая, за исключением случаев, когда одним из эффектов токсического вещества является замедление желудочной эвакуации, или когда пострадавший находится в глубокой коме. Принимая решение о том, предпринимать подобные попытки или нет, необходимо учитывать каждый случай отдельно и взвешивать возможные преимущества по сравнению с возможным риском. Удаление яда из желудка не гарантирует его полного выведения, поэтому ребенок может по-прежнему оставаться в опасности. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВИДЫ ОТРАВЛЕНИЙ 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 26 Противопоказания к удалению яда из желудка включают: – незащищенные дыхательные пути (отсутствие интубации) у ребенка, находящегося без сознания – попадание в желудок едких веществ или нефтепродуктов, если нет риска тяжелой интоксикации. Обследуйте ребенка на наличие неотложных признаков (см. с. 2) и проверьте на наличие гипогликемии (c. 177). Определите, чем было вызвано отравление, и выведите или адсорбируйте токсичное вещество как можно быстрее. Лечение тем более эффективно, чем раньше оно проводится, идеально в течение 1 ч после попадания яда в организм ребенка. Если ребенок проглотил керосин, бензин или другие нефтепродукты (имейте в виду, что большинство пестицидов находятся в растворителях на основе бензина) или если рот и глотка ребенка обожжены (например, отбеливателем, средством для чистки сантехники или аккумуляторной кислотой), не вызывайте рвоту у ребенка, а давайте перорально воду. Никогда не используйте соль в качестве рвотного средства, это может привести к смертельному исходу. Если в желудок ребенка попали другие ядовитые вещества: Дайте активированный уголь, если он имеется, но не вызывайте рвоту; введите орально или через назогастральный зонд согласно таблице, приведенной ниже. Если применяется назогастральный зонд, тщательно проверьте, что он достиг желудка. Таблица 5. Количество активированного угля на одну дозу Дети в возрасте до 1 года: 1 г/кг Дети в возрасте от 1 до 12 мес.: от 25 до 50 г Подростки и взрослые: от 25 до 100 г • Размешайте активированный уголь в 8–10 кратном количестве воды, например, 5 г угля в 40 мл воды. • По возможности, дайте весь объем сразу; если у ребенка проблемы с переносимостью активированного угля, его дозу можно разделить. Если активированного угля нет, вызовите рвоту раздражением задней стенки глотки шпателем или ручкой ложки, но только в том случае, если ребенок в сознании; если это не действует, дайте рвотное средство, например детский препарат ипекакуаны (ребенку от 6 мес. до 2 лет – 10 мл, старше 2 лет – 15 мл); если это также не оказывает эффекта, повторите раздражение глотки. Примечание: ипекакуана может вызвать многократную рвоту, сонливость и заторможенность, что затрудняет диагностику отравления. Промывание желудка Проводите эту процедуру только в условиях лечебного учреждения, если персонал имеет соответствующий опыт, если с момента попадания яда в желудок прошло не более нескольких часов и если имеется угроза жизни ребенка, а также, если речь не ПОПАДАНИЕ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ В ЖЕЛУДОК 1. ЭК СТ РЕ НН А Я ПОМОЩЬ 27 ПОПАДАНИЕ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ НА КОЖУ ИЛИ В ГЛАЗА идет о едких веществах или нефтепродуктах. Проверьте наличие электроотсоса на тот случай, если у ребенка возникнет рвота. Положите ребенка на левый бок, и наклоните его голову вниз. Определите, необходимую длину введения зонда. Введите зонд калибра 24-28 по шкале Шарьера через ротовую полость в желудок (назогастральный зонд с меньшим калибром, использовать не рекомендуется, поскольку через него могут не пройти твердые частицы, например таблетки). Убедитесь в том, что трубка находится в желудке. Проведите промывание теплым нормальным (0,9%) солевым раствором из расчета 10 мл/кг массы тела. Объем выведенной жидкости после промывания должен соответствовать объему введенной жидкости. Промывание необходимо продолжать до тех пор, пока в выводимой жидкости не будет содержаться твердых частиц. Следует иметь в виду, что для уменьшения риска аспирации, возможно, понадобится интубация трахеи. При показаниях дайте специфический антидот Окажите общую помощь Наблюдайте за ребенком в течение от 4 до 24 ч, в зависимости от типа токсического вещества Если ребенок без сознания – придайте ему безопасное «стабилизированное» положение (см. схему 6). Рассмотрите возможность безопасного перевода ребенка в стационар следующего уровня для оказания специализированной помощи, если ребенок не приходит в сознание или уровень сознания ухудшается, если имеются ожоги рта и глотки, тяжелая дыхательная недостаточность, если ребенок цианотичен или имеются признаки сердечной недостаточности. 1.5.2 Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ на кожу или в глаза Удаление токсических веществ с кожи Полностью разденьте ребенка и тщательно промойте все участки контакта с токсическим веществом обильным количеством прохладной воды. При удалении маслянистых веществ используйте мыло. Во избежание вторичной контаминации медицинские работники, оказывающие помощь, должны пользоваться перчатками и фартуками. Одежду и личные вещи ребенка следует с соблюдением мер безопасности поместить в прозрачный герметичный полиэтиленовый пакет для дальнейшей детоксикации или уничтожения. |