Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Антибиотики и сепсис Факторы риска сепсиса: роды вне медицинского учреждения; болезнь матери; разрыв околоплодного пузыря >24 ч; низкая масса тела ребенка (приближающаяся к 1 кг). Наличие какого-либо из ОПАСНЫХ ПРИЗНАКОВ (с. 47) или других симптомов серьезной бактериальной инфекции (с. 48). При наличии вышеуказанных признаков, приступайте к лечению антибиотиками. МЛАДЕНЦЫ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 1,75 КГ 56 3. МЛАДЕНЦЫ Апноэ Для предупреждения апноэ у недоношенных младенцев применяют кофеин-цитрат и эуфиллин. При этом предпочтение следует отдавать кофеину. Начальная доза кофеин-цитрата составляет 20 мг/кг орально или в/в (вводится медленно в течение 30 мин). Затем назначают поддерживающую дозу (см. с. 63). Если кофеина нет, назначьте ударную дозу эуфиллина в объеме 10 мг/кг орально или в/в в течение 15–30 мин (см. с. 63). Необходимо также назначить поддерживающую дозу. Если имеется монитор апноэ, его следует использовать. Выписка и последующее наблюдение за детьми с низкой массой тела Младенцы с низкой массой тела при рождении могут быть выписаны, если: они не имеют ОПАСНЫХ признаков или симптомов серьезной инфекции; они набирают вес в условиях исключительно грудного вскармливания; в открытой кроватке у них поддерживается нормальная температура тела (36–37 °C); мать уверена в своих силах и способна осуществлять необходимый уход. Младенцам с низкой массой тела при рождении следует сделать все плановые послеродовые прививки, а также ввести вторые дозы тех вакцин, которые по принятому календарю они должны получить к моменту выписки. Консультирование при выписке Консультируйте родителей до выписки по вопросам: исключительно грудного вскармливания; соблюдения теплового режима младенца; опасных признаков, при которых следует обращаться за медицинской помощью. Последующее наблюдение детей с низкой массой тела при рождении должно осуществляться еженедельно: их необходимо каждый раз взвешивать, оценивать ход вскармливания и общего состояния здоровья до достижения массы тела 2,5 кг. 3.11 Некротизирующий энтероколит Некротизирующий энтероколит (НЭК) может развиться у младенцев с низкой массой тела при рождении, особенно после начала энтерального питания. Он чаще возникает при искусственном вскармливании, но может развиться и у детей, находящихся на грудном вскармливании. Типичные признаки НЭК: вздутие или болезненность живота; непереносимость пищи; желчное окрашивание рвотных масс или жидкости, поступающей из желудка в назогастральный зонд; кровь в стуле; НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ 57 3. МЛАДЕНЦЫ Общие признаки системных расстройств включают: приступы апноэ; сонливость или отсутствие сознания; лихорадку или гипотермию. Лечение Прекратите энтеральное питание. Введите назогастральный зонд и оставьте в положении свободного дренажа. Начните в/в вливание глюкозы /солевого раствора (скорость вливания – см. с. 51). Начинайте давать антибиотики: ампициллин (или пенициллин) + гентамицин + метронидазол (если имеется) в течение 10 дней. Если у ребенка есть апноэ или другие опасные признаки, дайте кислород через назальный катетер. Если апноэ продолжается, дайте эуфиллин или кофеин в/в (см. с. 51). Если младенец бледный, проверьте гемоглобин и, если Hb<10 г/дл, проведите переливание крови. Проведите рентгенографию живота в двух проекциях (прямой и боковой) в положении лежа. Если в брюшной полости обнаруживается газ вне просвета кишечника, возможно имеется перфорация. Попросите хирурга срочно осмотреть младенца. Ежедневно тщательно осматривайте младенца. Когда исчезнет напряженность и болезненность живота, нормализуется стул (без примеси крови) и прекратится рвота с желчным окрашиванием – начинайте давать сцеженное грудное молоко через назогастральный зонд. Кормите вначале понемногу и постепенно увеличивайте объем пищи (каждое кормление – на 1–2 мл в день). 3.12 Другие типичные проблемы периода новорожденности 3.12.1 Желтуха У более 50% нормальных новорожденных и 80% недоношенных младенцев имеется желтуха, которую можно разделить на патологическую и физиологическую. Патологическая желтуха начало с первого дня жизни; продолжительность более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных младенцев; желтуха в сочетание с лихорадкой; крайне интенсивная желтуха: ладони и подошвы младенца имеют насыщенно желтый цвет. ЖЕЛТУХА 58 3. МЛАДЕНЦЫ Физиологическая желтуха кожа и склеры желтые, но нет перечисленных выше признаков. Патологическая желтуха может быть обусловлена: тяжелой бактериальной инфекцией; гемолитической болезнью, обусловленной групповой несовместимостью крови или дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD); врожденным сифилисом (с. 60) или другими внутриутробными инфекциями; поражениями печени, такими как гепатит или атрезия желчных путей; гипотиреозом. Диагностические исследования при патологической желтухе Клинические признаки желтухи должны быть по возможности подтверждены определением уровня билирубина. Набор лабораторных исследований зависит от предполагаемого диагноза и от имеющихся возможностей и может включать следующие тесты: гемоглобин или гематокритное число; подсчет полной формулы крови для определения признаков серьезной бактериальной инфекции (высокий или низкий уровень нейтрофилов с >20% палочкоядерных форм) и для определения признаков гемолиза; группа крови младенца и матери, реакция Кумбса; серологический тест на сифилис, например, тест VDRL; тесты на глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу и на определение функции щитовидной железы; УЗИ печени. Лечение Показано проведение фототерапии (светолечения), если: желтуха имеется уже в первый день жизни; наблюдается крайне интенсивная желтуха, захватывающая ладони и подошвы; желтуха у недоношенного ребенка; желтуха обусловлена гемолизом. Продолжайте фототерапию до тех пор, пока уровень билирубина в сыворотке не уменьшится ниже порогового уровня, или пока состояние ребенка не нормализуется и не исчезнет желтушность на ладонях и подошвах. Если уровень билирубина резко повышен (см. таблицу), и имеются условия для безопасного заменного переливания крови, подумайте о том, чтобы его провести. ЖЕЛТУХА 59 3. МЛАДЕНЦЫ КОНЪЮНКТИВИТ Антибиотики При подозрении на сифилис (с. 60) или другую инфекцию, проводите антибактериальную терапию (с. 61). Противомалярийные препараты При затяжной лихорадке и если младенец поступил из местности, эндемичной по малярии, исследуйте мазок крови на наличие плазмодиев малярии и при положительном результате – назначьте антималярийные препараты. Поощряйте грудное вскармливание. 3.12.2 Конъюнктивит «Склеивание век» и легкие формы конъюнктивита Лечите амбулаторно. Покажите матери, как промывать глаза ребенка водой или грудным молоком и как накладывать глазную мазь. Мать должна мыть руки до и после процедуры. Рекомендуйте матери промывать глаза ребенка и накладывать мазь 4 раза в день в течение 5 дней. Дайте матери тюбик: окситетрациклиновой глазной мази ИЛИ хлорамфениколовой глазной мази. Оцените результат через 48 ч после начала лечения. Выраженный конъюнктивит (массивное гноеотделение и/или воспалительный отек век - офтальмия новорожденных) часто бывает обусловлен гонококковой Лечение желтухи на основе уровня билирубина в сыворотке Фототерапия Заменное переливание крови a Здоровый Недоношенный Здоровый Недоношенный доношенный или любые доношенный или любые ребенок факторы риска б ребенок факторы риска мг/дл мкмоль/л мг/дл мкмоль/л мг/дл мкмоль/л мг/дл мкмоль/л 1-й день Любые видимые признаки желтухи в 15 260 13 220 2-й день 15 260 13 220 25 425 15 260 3-й день 18 310 16 270 30 510 20 340 4-й день и далее 20 340 17 290 30 510 20 340 a Заменное переливание крови в данном справочнике не описывается. Уровни билирубина в сыворотке приведены на тот случай, если это вмешательство осуществимо в данной больнице, или если младенца можно быстро и безопасно перевести в другое медицинское учреждение, где имеются условия для проведения гемотрансфузии. б Факторы риска: сниженная масса тела (менее 2,5 кг при рождении) или рождение до 37 нед. беременности, проявления гемолиза, сепсис. в Желтушность каких-либо участков кожи или слизистых оболочек, заметная в первый день жизни. 60 3. МЛАДЕНЦЫ инфекцией. Такие случаи требуют стационарного лечения, поскольку существует риск слепоты, и необходимо проводить осмотр 2 раза в день. Промывайте глаза, чтобы удалить как можно больше гноя. Цефтриаксон (50 мг/кг до максимальной дозы 150 мг в/м ОДНОКРАТНО) ИЛИ канамицин (25 мг/кг до максимальной дозы 75 мг в/м ОДНОКРАТНО) в соответствии с национальными рекомендациями. ТАКЖЕ применяйте, как сказано выше: о к с и т е т р а ц и к л и н о в у ю г л а з н у ю мазь ИЛИ хлорамфениколовую глазную мазь. Также лечите мать и ее партнера по поводу ЗППП: амоксициллин, спектиномицин или ципрофлоксацин (по поводу гонореи) и тетрациклин (при хламидийной инфекции) в зависимости от характера устойчивости возбудителей. Воспользуйтесь имеющимися руководствами по контролю ЗППП. 3.12.3 Врожденные аномалии (пороки развития) См. в главе 9 (с. 227): расщелина верхней губы и неба; непроходимость кишечника; дефекты брюшной стенки; менингомиелоцеле; врожденный вывих бедра; эквиноварусная косолапость. 3.13 Младенцы, матери которых страдают хроническими инфекционными заболеваниями 3.13.1 Врожденный сифилис Клинические симптомы часто низкая масса тела при рождении; ладони и подошвы: красная сыпь, серые пятна неправильной формы, волдыри или отслойка эпидермиса; ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ Офтальмия новорожденных. Отечные, гиперемированные веки, выделение гноя. 61 3. МЛАДЕНЦЫ «сопение»: ринит с нарушением носового дыхания; увеличение живота вследствие гепато- или спленомегалии; желтуха; анемия; у некоторых крайне маловесных детей с сифилисом развиваются симптомы тяжелого сепсиса с заторможенностью, тяжелой дыхательной недостаточностью, петехиальной сыпью или другими геморрагическими проявлениями. При подозрении на сифилис следует по возможности провести тест VDRL. Лечение Новорожденным от VDRL- или RPR-положительных матерей при отсутствии клинической симптоматики назначают бензатин бензилпенициллин в однократной дозе 50 000 ЕД/кг, в/м. При наличии клинической симптоматики проводится следующее лечение: - прокаин бензилпенициллин по 50 000 ЕД/кг в одной инъекции, ежедневно в течение 10 дней; или - бензилпенициллин 50 000 ЕД/кг каждые 12 ч в/м или в/в в течение первых 7 дней, затем каждые 8 ч в течение последующих 3 дней. Лечите мать и ее партнера по поводу сифилиса и обследуйте на наличие других инфекций, передающихся половым путем. 3.13.2 Младенец, мать которого больна туберкулезом Если у матери активная форма легочного туберкулеза, и она проходила курс лечения менее чем за 2 мес. до родов, или если ей был поставлен диагноз туберкулеза после родов: Заверьте мать, что она может безопасно кормить грудью ребенка. Не делайте противотуберкулезную прививку (БЦЖ) сразу после родов; назначьте для профилактики изониазид 5 мг/кг массы тела перорально 1 раз в день. В возрасте 6 нед. еще раз обследуйте младенца, отметьте прибавление в весе и проведите, по возможности, рентгенографию грудной клетки. Если есть какие-либо данные, указывающие на наличие активного процесса, начинайте полный курс противотуберкулезного лечения в соответствии с национальными рекомендациями. Если состояние ребенка хорошее и тесты отрицательные, продолжайте давать изониазид с профилактической целью до завершения 6-месячного курса; Отложите вакцинацию БЦЖ до 2 нед. после завершения лечения. Если вакцинация БЦЖ уже проводилась, повторите ее через 2 нед. после завершения лечения изониазидом. 3.13.3 Младенец, мать которого ВИЧ-инфицирована См. главу 8 (с. 199). МЛАДЕНЕЦ, МАТЬ КОТОРОГО БОЛЬНА ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ 62 3. МЛАДЕНЦЫ Дозы наиболее употребляемых препаратов для новорожденных и детей с низкой массой тела при рождении Масса тела ребенка, кг Препарат Дозировка Форма 1–<1,5 1,5–<2 2–<2,5 2,5–<3 3–<3,5 3,5–<4 4–<4,5 Аминофиллин Рассчитайте ТОЧНУЮ оральную поддерживающую дозу для профилактики апноэ Начальная доза : Орально или в/в Флакон 250 мг/10 мл 0,4– 0,6– 0,8– ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АПНОЭ У ДОНОШЕННЫХ 10 мг/кг, в теч. Развести начальную 0,6 мл 0,8 мл 1,0 мл ДЕТЕЙ АМИНОФИЛЛИН ОБЫЧНО 30 мин, затем: дозу до 5 мл НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ стерильной водой, вводить медленно Поддерживающая в течение 15–30 мин доза : 1-я неделя жизни: 0,1– 0,15– 0,2– орально 2,5 мг/кг, 0,15 мл 0,2 мл 0,25 мл 2-4-я недели жизни: 0,15– 0,25– 0,3– орально 4 мг/кг, 0,25 мл 0,3 мл 0,4 мл каждые 12 ч Ампициллин в/м, в/в 50 мг/кг Флакон 250 мг 0,3– 0,6– 0,9– 1,2– 1,5– 2,0– 2,5– каждые 12 часов развести 1,3 мл 0,6 мл 0,9 мл 1,2 мл 1,5 мл 2,0 мл 2,5 мл 3,0 мл (1-я неделя жизни) стерильной воды, что дает концентрацию Каждые 8 часов 250 мг/1,5 мл (недели 2-4) ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ 63 3. МЛАДЕНЦЫ Масса тела ребенка, кг Препарат Дозировка Форма 1–<1,5 1,5–<2 2–<2,5 2,5–<3 3–<3,5 3,5–<4 4–<4,5 Гентамицин Предпочтительно рассчитать ТОЧНУЮ дозу на основании массы тела младенца 1-я неделя жизни: Флакон 80 мг/2 мл дети с низкой развести 0,3– 0,5– 0,6– массой тела при стерильной водой 0,5 мл 0,6 мл 0,75 мл рождении: в/м, до 8 мл, что дает в/ в 3 м г/к г концентрацию 10 мг/мл 1 раз в день Нормальная масса 1,25– 1,5– 1,75– 2– тела при рождении: 1,5 мл 1,75 мл 2 мл 2,25 мл в/м, в/в 5 мг/кг 1 раз в день 2-4 недели жизни: 0,75– 1,1– 1,5– 1,8– 2,2– 2,6– 3,0– в/м, в/в 7,5 мг/кг 1,1 мл 1,5 мл 1,8 мл 2,2 мл 2,6 мл 3,0 мл 3,3 мл 1 раз в день Канамицин в/м, в/в 20мг/кг Флакон 2 мл содержит 0,2– 0,3– 0,4– 0,5– 0,6– 0,7– 0,8– 125 мг/мл 0,3 мл 0,4 мл 0,5 мл 0,6 мл 0,7 мл 0,8 мл 1,0 мл (однократная доза при выделении гноя из глаз) ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ 64 3. МЛАДЕНЦЫ Масса тела ребенка, кг Препарат Дозировка Форма 1–<1,5 1,5–<2 2–<2,5 2,5–<3 3–<3,5 3,5–<4 4–<4,5 Клоксациллин по 25-50 мг/кг Флакон 250 мг 25 мг/кг: каждые 12 ч развести 1,3 мл 0,15– 0,3– 0,5– 0,6– 0,75– 1,0– 1,25– (1-я неделя жизни) стерильной воды, что 0,5 мл 0,6 мл 0,75 мл 1,0 мл 1,25 мл 1,5 мл дает концентрацию 250 мг/1,5 мл 50 мг/кг: через 8 ч 0,3– 0,6– 0,9– 1,2– 1,5– 2– 2.5– (2-4-я недели жизни) 0,6 мл 0,9 мл 1,2 мл 1,5 мл 2,0 мл 2,5 мл 3,0 мл Кофеин-цитрат Рассчитайте ТОЧНУЮ оральную поддерживающую дозу Начальная доза: орально 20 мг/кг 20–30 мг 30–40 мг 40–50 мг 50–60 мг 60–70 мг 70–80 мг 80–90 мг (или в/в в течение 30 мин) Поддерживающая доза: 5 мг/кг ежедневно 5– 7,5– 10– 12,5– 15– 17,5– 20– орально (или в/в в 7,5 мг 10 мг 12,5 мг 15 мг 17,5 мг 20 мг 22,5 мг течение 30 мин) Масса тела ребенка, кг Препарат Дозировка Форма 1–<1,5 1,5–<2 2–<2,5 2,5–<3 3–<3,5 3,5–<4 4–<4,5 Налоксон 0,1 мг/кг Флакон 0,4 мг/мл 1 / 4 мл 1 / 4 мл 1 / 2 мл 1 / 2 мл 3 / 4 мл 3 / 4 мл 1 мл ПЕНИЦИЛЛИН Флакон 600 мг 0,2 мл 0,2 мл 0,3 мл 0,5 мл 0,5 мл 0,6 мл 0,7 мл Бензилпенициллин в/м 50 000 ЕД/кг (1 000 000 ЕД) развести 1,6 мл 1-я неделя жизни: стерильной воды, что через каждые 12 ч дает концентрацию 500 000 ЕД/мл 2-4-я недели жизни и старше: через каждые 6 ч Бензатин в/м 50 000 ЕД/кг, Ф ла ко н с 1 20 0 00 0 ЕД 0,2 мл 0,3 мл 0,4 мл 0,5 мл 0,6 мл 0,7 мл 0,8 мл бензилпенициллин 1 раз в день развести 4 мл стерильной воды Прокаин в/м 50 000 ЕД/кг, Флакон 3 г 0,1 мл 0,15 мл 0,2 мл 0,25 мл 0,3 мл 0,3 мл 0,35 мл |