Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Диагноз При физикальном обследовании выявляются следующие типичные проявления бронхиолита: проявления астмоидного дыхания, не устраняемые тремя последовательными дозами быстродействующих бронхолитических средств; расширение грудной клетки с усилением перкуторного звука; втяжение нижней части грудной клетки; мелкопузырчатые или сухие хрипы при аускультации легких; нарушение сосания и питья из-за расстройства дыхания. Лечение Большинство детей можно лечить дома, но тех, у кого есть следующие симптомы, необходимо лечить в стационаре: 86 4. КАШЕЛЬ Признаки тяжелой или очень тяжелой пневмонии (см. разделы 4.1.2 и 4.1.1): центральный цианоз; неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей принятой пищи; судороги, заторможенность или отсутствие сознания; втяжение нижней части грудной клетки; раздувание крыльев носа; кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста). ИЛИ признаки дыхательной недостаточности: очевидный дискомфорт в процессе дыхания; трудно пить, есть или говорить. Антибиотикотерапия Если лечение проводится дома, дайте котримоксазол (4 мг/кг триметроприма + 20 мг/кг сульфаметоксазола 2 раза в день) или амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) перорально в течение 3 дней, если у ребенка учащенное дыхание. Если имеется дыхательная недостаточность, например втяжение нижней части грудной клетки, но ребенок может пить, и нет центрального цианоза, дайте бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг в/м или в/в через каждые 6 ч), по меньшей мере, в течение 3 дней. Когда состояние ребенка улучшится, переходите на пероральный амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) в течение 3 дней. (См. с. 75). Если есть признаки очень тяжелой пневмонии (центральный цианоз или неспособность пить), давайте хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в через каждые 8 ч) до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится. Затем продолжайте пероральный прием антибиотика до завершения общего 10-дневного курса. Кислород Давайте кислород всем детям с астмоидным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью (как при пневмонии: см. разделы 4.1.1 и 4.1.2). Рекомендуемые методы подачи кислорода – назальная вилка или катетер. Можно также использовать носоглоточный катетер. Назальная вилка – самый лучший способ подачи кислорода для младенцев раннего возраста: см. с. 282. Продолжайте кислородотерапию до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии, после чего пользы от подачи кислорода уже не будет. Медсестра должна проверять каждые 3 часа, в правильном ли положении находится зонд или вилки, не забиты ли они слизью, и все ли соединения надежны. Поддерживающий уход Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол. Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости в соответствии с возрастом (см. раздел 10.2, с. 273), но избегайте гипергидратации. Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкости перорально. Желательно как можно раньше переводить ребенка на обычное кормление (как только он будет в состоянии принимать пищу). БРОНХИОЛИТ 87 4. КАШЕЛЬ Наблюдение Состояние госпитализированного ребенка должно оцениваться медсестрой через каждые 6 ч (или каждые 3 часа, если есть признаки очень тяжелого заболевания), врачом – по крайней мере 1 раз в день. Ведите мониторинг кислородотерапии, как описано на с. 283. Необходимо вовремя распознать признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности: нарастание гипоксии и расстройств внешнего дыхания, ведущее к функциональному истощению. Осложнения Если ребенок не реагирует на кислородотерапию, или его состояние внезапно ухудшается, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса. Напряженный пневмоторакс, вызывающий тяжелые расстройства дыхания и смещение средостения, требует немедленного вмешательства – плевральной пункции для того, чтобы выпустить воздух, находящийся под давлением. (После этого необходимо обеспечить постоянный выход воздуха, для чего вводится плевральная дренажная трубка с водяным клапаном на то время, пока утечка воздуха не прекратится спонтанно, а легкое не развернется). 4.4.2 Астма Астма (бронхиальная астма) – это хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся обратимым нарушением проходимости нижних дыхательных путей. Она характеризуется повторяющимся приступами одышки с астмоидным дыханием, часто сопровождающимися кашлем и хорошо реагирующими на лечение бронхолитическими и противовоспалительными средствами. Антибиотики следует назначать только тогда, когда есть признаки пневмонии. Диагноз Основное значение имеет наличие в анамнезе рецидивов астмоидного дыхания, часто с кашлем. Результаты обследования могут включать: расширение грудной клетки; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; удлиненный выдох со слышимыми на расстоянии свистящими хрипами; аускультативно - ослабленное дыхание (при значительной обструкции дыхательных путей); отсутствие лихорадки; хорошая реакция на лечение бронхолитическими средствами; Если диагноз неопределенный, дайте дозу быстродействующих бронхолитических средств – см. адреналин (с. 89) и сальбутамол (с. 88). В случае астмы состояние ребенка быстро улучшается: снижается частота дыхания, уменьшается втяжение нижней части грудной клетки, снижаются другие проявления дыхательной недостаточности. Ребенку с тяжелой астмой может потребоваться несколько доз бронхолитических средств, прежде чем реакция станет очевидной. АСТМА 88 4. КАШЕЛЬ Лечение При первом эпизоде астмоидного дыхания, без дыхательной недостаточности, ребенка можно вести дома только на основе поддерживающего ухода. Давать бронхолитические средства нет необходимости. Если у ребенка дыхательная недостаточность или рецидивирующие приступы астмоидного дыхания, дайте сальбутамол через распылитель или дозированный ингалятор. Если сальбутамола нет в наличии, введите подкожно адреналин. Повторно оцените состояние ребенка через 30 мин для определения последующего лечения. – Если дыхательная недостаточность купирована, и у ребенка нет учащенного дыхания, рекомендуйте матери использовать аэрозоль сальбутамола или, если его нет, сироп или таблетки сальбутамола в домашних условиях (см. с. 89). – Если дыхательная недостаточность сохраняется, госпитализируйте ребенка и лечите кислородом, быстродействующими бронхолитическими и другими лекарственными средствами, как описано ниже. Если у ребенка центральный цианоз или он не может пить, госпитализируйте его и лечите кислородом, быстродействующими бронхолитиками и другими лекарственными средствами, как описано ниже. В случае госпитализации быстро дайте ребенку кислород, быстродействующие бронхолитические средства и первую дозу кортикостероидных средств. Положительный отклик (уменьшение дыхательной недостаточности, улучшение дыхания при аускультации) должен проявиться через 5 мин. Если этого не происходит, продолжайте давать быстродействующие бронхолитические средства с интервалами, не превышающими 1 час. Если нет реакции после 3 доз быстродействующих бронхолитических средств, дополнительно введите в/в аминофиллин. Кислород В случаях астмы назначайте кислород всем детям, у которых наблюдается цианоз, и тем, у которых затрудненное дыхание мешает говорить, есть или сосать грудь. См. с. 86. Быстродействующие бронхолитические средства Применяйте один из следующих методов применения быстродействующих бронхолитических средств - аэрозоль сальбутамола, сальбутамол через дозированный ингалятор с расширительной емкостью (спейсером) или адреналин подкожно, как описано ниже. (1) Аэрозоль сальбутамола Интенсивность источника для распылителя должна быть, по меньшей мере, 6–9 л/мин. Рекомендуемые методы – воздушный компрессор или кислородный баллон. Если нет ни того, ни другого, используйте ножной насос (простой и надежный, хотя и менее эффективный метод). Налейте раствор бронхолитического средства и 2–4 мл стерильного физиологического раствора в соответствующее отделение распылителя и АСТМА 89 4. КАШЕЛЬ проводите процедуру до тех пор, пока почти весь раствор не будет использован. Доза сальбутамола составляет 2,5 мг (т.е. 0,5 мл 5 мг/мл раствора). Его можно давать через каждые 4 ч, постепенно увеличивая интервалы до 6–8 ч, если состояние ребенка улучшается. При необходимости в тяжелых случаях можно давать через каждый час. ( 2 ) С а л ь б у т а м о л в дозированном ингаляторе с расширительной емкостью (спейсером) Выпускаются расширительные емкости объемом 750 мл. Направьте распылительную головку ингалятора в спейсер и нажмите 2 раза (200 мкг). Затем приложите отверстие спейсера ко рту ребенка и подождите, пока он сделает 3–5 нормальных вдохов. Процедуру можно повторять через каждые 4 ч, а после улучшения состояния ребенка – через 6–8 ч. При необходимости в тяжелых случаях вдыхание сальбутамола можно проводить несколько раз в час в течение непродолжительного периода. Маленькие дети иногда лучше реагируют на проведение процедуры, если спейсер снабжен лицевой маской, а не ротовым наконечником. Если спейсера заводского изготовления не имеется, его можно сделать из пластикового стакана или литровой пластиковой бутылки. В таком случае требуется сделать 3–4 нажатия на распылительную головку ингалятора, и ребенок должен дышать из этого устройства в течение 30 с. (3) Подкожное введение адреналина Если два вышеупомянутых метода дачи сальбутамола невозможны, сделайте подкожную инъекцию адреналина – 0,01 мл/кг раствора 1:1000 (до максимальной дозы 0,3 мл), аккуратно отмеренного шприцем емкостью 1 мл (технику инъекции – см. на с. 305). Если через 15 мин не наступает улучшения, можно однократно повторить дозу. Пероральные бронхолитические средства После того, как состояние ребенка улучшится достаточно, чтобы выписать его домой, если нет в наличии или нет доступного по цене сальбутамола для АСТМА Использование спейсера (расширительной емкости) и лицевой маски для проведения лечения бронхолитическими средствами. Такой спейсер можно изготовить самостоятельно из обычной пластиковой бутылки. 90 4. КАШЕЛЬ ингаляций, можно давать пероральный сальбутамол (в виде сиропа или таблеток). Доза для детей в возрасте 1–5 лет: 2 мг через каждые 6–8 ч. Кортикостероидные препараты Если у ребенка острый приступ астмы и в анамнезе – неоднократные аналогичные приступы, дайте пероральный преднизолон, 1 мг/кг в течение 3 дней. Если состояние ребенка остается очень тяжелым, продолжайте лечение до появления признаков улучшения. Для купирования первого приступа астмы кортикостероиды обычно не требуются. Аминофиллин Если самочувствие ребенка не улучшается после 3 доз быстродействующего бронхолитического средства, вводимого через короткие промежутки, с дополнением перорального преднизолона, введите в/в аминофиллин – начальная доза 5–6 мг/кг (до максимальной дозы 300 мг), а затем поддерживающую дозу 5 мг/кг через каждые 6 ч. Точно взвесьте ребенка и вводите в/в дозу в течение, по крайней мере, 20 мин, а предпочтительно в течение 1 ч. Внутривенный аминофиллин может быть опасным при передозировке или слишком быстром введении. Пропустите начальную дозу, если ребенок получал аминофиллин в любой форме в предыдущие 24 ч. При появлении рвоты, учащении пульса >180 уд./мин, возникновении головной боли или судорог немедленно прекратите введение препарата. Если в/в аминофиллина нет, альтернативой могут быть суппозитории аминофиллина. Антибиотики Антибиотики не следует давать при всех подряд случаях астмы или ребенку, у которого имеется учащенное дыхание, но без повышения температуры тела. Антибактериальное лечение, однако, показано при затяжной лихорадке и наличии других симптомов пневмонии (см. раздел 4.1, с. 72). Поддерживающий уход Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости в соответствии с возрастом (см. раздел 10.2, с. 273), но избегайте гипергидратации. Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкости перорально. Рекомендуйте соответствующий прикорм маленькому ребенку, как только он сможет самостоятельно принимать пищу. Наблюдение Состояние госпитализированного ребенка должно оцениваться медсестрой через каждые 6 ч (или каждые 3 часа, если есть признаки очень тяжелого заболевания) и врачом по крайней мере 1 раз в день. Необходимо вовремя распознать признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности: нарастание гипоксии и расстройств внешнего дыхания, ведущее к функциональному истощению. Если реакция на лечение неадекватна, давайте сальбутамол чаще – до 1 раза в час. Если и это неэффективно, дайте аминофиллин. Проводите мониторинг кислородотерапии, как описано на с. 283. АСТМА 91 4. КАШЕЛЬ Осложнения Если ребенок не реагирует на описанное выше лечение или его состояние внезапно ухудшается, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки и посмотрите, нет ли признаков пневмоторакса. Лечите, как описано на с. 88. Последующее лечение Астма – это хроническое и рецидивирующее состояние. Необходимо составить долгосрочный план лечения в зависимости от периодичности возникновения и тяжести симптомов. Он может включать периодическое или регулярное применение бронхолитических средств, регулярное лечение аэрозольными стероидными препаратами или периодические курсы пероральных стероидов. См. детальную информацию в стандартных учебниках по педиатрии. 4.4.3 Астмоидное дыхание при простуде В большинстве случаев впервые возникающие приступы астмоидного дыхания у детей в возрасте <2 лет ассоциируются с кашлем или простудой. Семейный анамнез этих детей, как правило, не отягощен случаями аллергии (сенная лихорадка, экзема, аллергический ринит). С возрастом эпизоды астмоидного дыхания становятся менее частыми. Если астмоидное дыхание причиняет дискомфорт ребенку, в домашних условиях можно воспользоваться сальбутамолом. 4.5 Состояния, сопровождаемые стридором Стридор – это жесткий звук во время вдоха, обусловленный препятствием прохождению воздуха в ротоглотке, под голосовыми складками или в трахее. При резкой обструкции дыхательных путей стридор может наблюдаться и во время выдоха. Основными причинами тяжелого стридора могут быть: ложный круп (при кори и других вирусных инфекциях), наличие инородного тела, заглоточный абсцесс, дифтерия и травма гортани (табл. 9 ниже). Анамнез первый случай или рецидив стридора? внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок подавился); стридор, возникший вскоре после рождения. Обследование симптом бычьей шеи; примесь крови в носовых выделениях; стридор у ребенка даже в состоянии покоя; серый налет на слизистой оболочке глотки; СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ СТРИДОРОМ 92 4. КАШЕЛЬ Таблица 9. Дифференциальный диагноз у ребенка со стридором Диагноз Симптомы Ложный круп — Лающий кашель — Дыхательная недостаточность — Осиплый голос — Если обусловлен корью, симптомы кори (см. с. 154, 157) Заглоточный — Отек мягких тканей абсцесс — Затрудненное глотание — Лихорадка Инородное тело — Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок подавился) — Дыхательная недостаточность Дифтерия — Симптом бычьей шеи из-за увеличения шейных лимфоузлов и отека — Гиперемия зева — Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки — Выделения из носа с примесью крови — Нет подтверждения о вакцинации АКДС Аномалия развития — Стридор с момента рождения 4.5.1 Ложный круп (псевдокруп, вирусный круп) Круп вызывает непроходимость верхних дыхательных путей, которая в тяжелых случаях может угрожать жизни. Наиболее тяжелые случаи встречаются у младенцев. В данном разделе речь идет о ложном крупе, обусловленном различными респираторными вирусами. В отношении крупа, ассоциированного с корью, см. с. 154–157. Диагноз Для легкого крупа характерны следующие признаки: повышение температуры тела; осиплость голоса; лающий, отрывистый кашель; стридор, который слышно только тогда, когда ребенок возбужден; Тяжелый круп характеризуется следующими признаками: стридор в состоянии покоя; учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки. Лечение Ребенка с легким крупом можно вести дома с оказанием поддерживающего ухода, в частности чаще давая пить, или стимулируя грудное вскармливание, или соответствующее кормление. ЛОЖНЫЙ КРУП 93 4. КАШЕЛЬ Ребенка с тяжелым крупом следует госпитализировать для проведения следующего лечения: 1. Кортикостероиды. Дайте однократную дозу перорального дексаметазона (0,6 мг/кг) или эквивалентную дозу другого кортикостероидного препарата – см. приложение 2: дексаметазон, преднизолон. 2. Адреналин. Проведите пробное применение аэрозоля адреналина (раствор 1:1000). Если это окажется эффективным, повторяйте каждый час под тщательным наблюдением. Хотя такое лечение в ряде случаев в течение 30 мин может привести к улучшению, оно часто бывает временным, эффект длится не более 2 ч. |