Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
3. Антибиотики. Они неэффективны и их давать не следует. Для ребенка с тяжелым крупом, состояние которого ухудшается, рассмотрите следующее: 1. Кислород Избегайте использования кислорода за исключением случаев, когда нарастает непроходимость дыхательных путей. Такие симптомы, как тяжелое втяжение нижней части грудной клетки и беспокойство, указывают скорее на необходимость трахеостомии (или интубации), нежели кислородотерапии. Манипулирование назальными вилками, введение назального или носоглоточного катетера может обеспокоить ребенка и ускорить развитие непроходимости дыхательных путей. Однако, если непроходимость дыхательных путей нарастает и принято решение о выполнении трахеостомии, следует начать кислородотерапию. 2. Интубация и трахеостомия Если есть симптомы нарастания непроходимости дыхательных путей, например резкое втяжение нижней части грудной клетки и беспокойство, немедленно проведите интубацию трахеи. Если это невозможно, срочно доставьте ребенка в больницу, где может быть проведена интубация или экстренная трахеостомия. Если и для этого нет условий, проводите тщательный мониторинг состояния ребенка и готовьте все необходимое для выполнения экстренной трахеостомии, поскольку непроходимость дыхательных путей может развиться внезапно. Трахеостомия должна проводиться только опытным персоналом. Поддерживающий уход Старайтесь как можно меньше беспокоить ребенка. Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол. Показаны продолжение грудного вскармливания и обильное питье. Избегайте введения парентеральных жидкостей, которые обычно не требуются. Желательно, чтобы ребенок ел (как только он будет в состоянии принимать пищу). Избегайте использования паровых палаток, которые отделяют ребенка от родителей, и весьма затрудняют наблюдение за его состоянием. ЛОЖНЫЙ КРУП 94 4. КАШЕЛЬ Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка, особенно дыхание, каждые 3 ч, а врач – 2 раза в день. Кровать ребенка должна находиться близко к посту медсестры, так чтобы любой признак развития непроходимости дыхательных путей можно было бы определить незамедлительно. 4.5.2 Дифтерия Дифтерия – это бактериальная инфекция, которую можно предотвратить путем иммунизации. Поражение верхних дыхательных путей характеризуется образованием серых пленок/налетов, которые, находясь в гортани или трахее, могут вызвать стридор и непроходимость дыхательных путей. При дифтерии носа наблюдаются кровавые выделения из его полости. Дифтерийный токсин вызывает паралич мышц и миокардит, что может стать причиной летального исхода. Диагноз Тщательно осмотрите нос и глотку ребенка на предмет наличия серых, плотно прилегающих к слизистой оболочке пленок, которые не удается удалить с помощью тампона. Осматривать глотку нужно очень осторожно, поскольку это может спровоцировать развитие полной непроходимости дыхательных путей. У ребенка с дифтерией глотки может быть видимая отечность шеи – так называемая бычья шея. Лечение Антитоксин Дайте 40 000 МЕ дифтерийного антитоксина (в/м или в/в) немедленно; задержка ведет к повышению риска летального исхода. Антибиотики Любому ребенку с подозрением на дифтерию необходимо давать прокаин пенициллин (50 000 ЕД/кг в/м) ежедневно в течение 7 дней. Поскольку существует незначительный риск тяжелой аллергической реакции на лошадиную сыворотку, содержащуюся в антитоксине, необходимо предварительно провести внутрикожный тест на гиперчувствительность, как это описано в инструкциях, и быть готовым к лечению анафилаксии. ДИФТЕРИЯ Дифтерия глотки (зева). Обратите внимание на то, что пленка выступает за пределы небной миндалины и покрывает прилегающую стенку глотки. 95 4. КАШЕЛЬ Кислород Избегайте использования кислорода за исключением случаев, когда нарастает непроходимость дыхательных путей. Такие симптомы, как резкое втяжение нижней части грудной клетки и беспокойство, указывают скорее на необходимость трахеостомии (или интубации), нежели кислородотерапии. Манипулирование назальными вилками, введение назального или носоглоточного катетера может обеспокоить ребенка и ускорить развитие непроходимости дыхательных путей. О д н а к о , е с л и н е п р о х о д и м о с т ь дыхательных путей нарастает и принято решение о выполнении трахеостомии, следует начать кислородотерапию. Трахеостомия/интубация Т р а х е о с т о м и ю д о л ж е н выполнять только опытный персонал, если есть признаки нарастания непроходимости д ы х а т е л ь н ы х п у т е й , н а п р и м е р , с и л ь н о е в т я ж е н и е н и ж н е й части грудной клетки и беспокойство ребенка. При развитии полной обструкции возникают экстренные показания к выполнению трахеостомии. Альтернативным вмешательством является оротрахеальная интубация, однако это вмешательство может лишь сместить пленку и не устранить непроходимость. Поддерживающий уход Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол. Желательно, чтобы ребенок ел и пил. Если есть трудности с глотанием, при необходимости, обеспечьте кормление через назогастральный зонд. Избегайте слишком частых осмотров или причинения беспокойства ребенку. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка, особенно дыхание, каждые 3 ч, а врач – 2 раза в день. Кровать ребенка должна находиться близко к посту медсестры, так чтобы любой признак развития непроходимости дыхательных путей можно было бы определить незамедлительно. ДИФТЕРИЯ Бычья шея – признак дифтерии, обусловленный увеличением шейных лимфатических узлов. 96 4. КАШЕЛЬ Осложнения Через 2-7 нед после начала заболевания могут развиться миокардит и параличи. Признаки миокардита включают слабый, неравномерный пульс и симптомы сердечной недостаточности. См. детальную информацию по диагностике и ведению миокардита в стандартных учебниках по педиатрии. Профилактические мероприятия Ребенок должен находиться в отдельной палате; все сотрудники, оказывающие ему помощь, должны быть полностью вакцинированы против дифтерии. Назначьте всем ранее привитым контактным членам семьи бустерную дозу дифтерийного анатоксина. Введите всем непривитым контактным членам семьи в/м дозу бензатин пенициллина (600 000 ЕД детям в возрасте ≤ 5 лет; 1 200 000 ЕД членам семьи в возрасте >5 лет). Иммунизируйте их дифтерийным анатоксином и проверяйте ежедневно в течение 5 дней наличие симптомов дифтерии. 4.6 Состояния, сопровождаемые хроническим кашлем Хронический кашель - это кашель, который продолжается в течение 30 дней и дольше. Анамнез Выясните: продолжительность кашля; бывает ли кашель по ночам; есть ли пароксизмальный кашель или сильные приступы кашля, заканчивающиеся рвотой или сопровождающиеся характерным свистящим вдохом; наблюдается ли потеря веса (проверьте карту роста, если есть), ночное потоотделение; наличие затяжной лихорадки; был ли близкий контакт с больным активной формой туберкулеза или больным коклюшем; наличие в анамнезе приступов астмоидного дыхания, наличие в семейном анамнезе аллергии или астмы; наличие в анамнезе аспирации инородного тела; наличие у ребенка подтвержденной ВИЧ-инфекции или подозрения на нее; проводимое лечение и его результаты. Обследование температура тела; лимфаденопатия – генерализованная и локальная, например на шее; отставание в весе; астмоидное дыхание/ удлиненный выдох; СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ ХРОНИЧЕСКИМ КАШЛЕМ 97 4. КАШЕЛЬ СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ ХРОНИЧЕСКИМ КАШЛЕМ Таблица 10. Дифференциальный диагноз у ребенка с хроническим кашлем Диагноз Симптомы Туберкулез — Потеря веса или задержка развития — Отсутствие аппетита, усиленное потоотделение по ночам — Увеличенные печень и селезенка — Хроническая или перемежающаяся лихорадка — В анамнезе контакт с больным открытой формой туберкулеза — Признаки наличия жидкости в грудной клетке (притупление перкуторного звука/ослабленное дыхание при аускультации) Астма — В анамнезе рецидивирующие приступы астмоидного дыхания, часто не связанные с кашлем или простудой — Расширение грудной клетки — Удлиненный выдох — Ослабленное дыхание при аускультации (при крайне выраженной обструкции дыхательных путей) — Хорошая реакция на бронхолитические средства Инородное тело — Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей или стридора — Астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны — Рецидивирующее уплотнение доли легкого — Плохая реакция на медикаментозное лечение Коклюш — Приступы кашля, сопровождающиеся судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ — Субконъюнктивальные кровоизлияния — В анамнезе нет иммунизации АКДС — Отсутствие лихорадки ВИЧ-инфекция — Подтвержденный или подозреваемый статус ВИЧ-инфекции у матери или у кого-либо из родных сестер или братьев — Переливание крови в анамнезе — Задержка развития — Кандидоз полости рта — Хронический паротит — Кожная герпетическая инфекция (в анамнезе или на момент обследования) — Генерализованная лимфаденопатия — Хроническая лихорадка — Затяжная диарея — Пальцы в виде «барабанных палочек» Бронхоэктазы — Туберкулез или аспирация инородного тела в анамнезе — Плохое прибавление в весе — Гнойная мокрота, неприятный запах изо рта — Пальцы в виде «барабанных палочек» — Локальные признаки на рентгенограмме Абсцесс легкого — Ослабленное дыхание над абсцессом — Плохое прибавление в весе / хронически больной ребенок — Полостные образования в легких (в том числе с жидкостью) на рентгенограмме грудной клетки 98 4. КАШЕЛЬ приступы апноэ; субконъюнктивальные кровоизлияния; признаки, ассоциированные с аспирацией инородного тела: - одностороннее астмоидное дыхание; - наличие зоны ослабленного дыхания с перкуторной тупостью либо, напротив, с коробочным звуком; - смещение трахеи или верхушечного толчка. признаки, ассоциируемые с ВИЧ-инфекцией (см. с. 200). Рекомендации по лечению причин хронического кашля – см. в следующих разделах справочника: туберкулез – с. 102 бронхиальная астма – с. 88 инородное тело – с. 105 коклюш (см. ниже) ВИЧ-инфекция – с. 207–215. 4.7 Коклюш Коклюш наиболее тяжело протекает у неиммунизированных младенцев раннего возраста. После инкубационного периода, продолжающегося 7–10 дней, у ребенка повышается температура тела, обычно с кашлем и выделениями из носа, что клинически не отличается от обычной простуды. Однако на 2-й неделе появляется типичный судорожный кашель, который позволяет поставить диагноз коклюша. Приступы кашля могут продолжаться 3 мес и более. Ребенок остается контагиозным в течение от 2 нед до 3 мес после начала заболевания. Диагноз Подозревайте коклюш, если у ребенка наблюдается сильный кашель в течение более 2 недель, особенно если известно, что заболевание встречается в данной местности. Наиболее надежными диагностическими признаками являются: пароксизмальный кашель, сопровождаемый типичным судорожным вдохом и нередко рвотой; субконъюнктивальные кровоизлияния; отсутствие прививки против коклюша в анамнезе. У младенцев раннего возраста может не наблюдаться судорожного вдоха при кашле; вместо этого кашель иногда сопровождается апноэ или развитием цианоза, либо апноэ может иметь место без кашля. Также определите, нет ли у ребенка признаков пневмонии и выясните, не было ли приступов судорог. КОКЛЮШ'>Лечение Лечите легкие случаи у детей в возрасте ≥ 6 мес в домашних условиях, оказывайте поддерживающий уход. Показана госпитализация младенцев в КОКЛЮШ 99 4. КАШЕЛЬ возрасте до 6 мес; также госпитализируйте всех детей с пневмонией, судорогами, обезвоживанием, тяжелым нарушением питания, затяжными эпизодами апноэ или цианозом после приступов кашля. Антибиотики Давайте пероральный эритромицин (12,5 мг/кг 4 раза в день) в течение 10 дней. Это не сказывается на длительности заболевания, но сокращает контагиозный период. Е с л и у р е б е н к а п о в ы ш е н а температура тела, или если нет эритромицина, давайте перорально хлорамфеникол (25 мг/кг 3 раза в день) в течение 5 дней для лечения возможной вторичной пневмонии. Следуйте также другим рекомендациям по лечению тяжелой пневмонии (см. раздел 4.2.2, с. 78). Если хлорамфеникола нет, дайте котримоксазол как описано для пневмонии (не тяжелой) (см. раздел 4.2.3, с. 80). Кислород Если у ребенка наблюдаются эпизоды апноэ или выраженный цианоз, а также при крайне интенсивных приступах кашля – назначайте кислород. Используйте назальную вилку, но не носоглоточный или назальный катетер, которые могут спровоцировать кашель. Вставьте вилку неглубоко в ноздри и закрепите кусочком клейкой ленты над верхней губой. Необходимо принять меры к тому, чтобы ноздри были свободными от слизи, чтобы обеспечить свободный доступ кислорода. Установите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин (0,5 л/мин у младенцев раннего возраста). При использовании назальных вилок увлажнение кислорода не требуется. Продолжайте кислородотерапию до тех пор, пока указанные выше признаки не исчезнут, после чего пользы от подачи кислорода нет. Медсестра должна проверять через каждые 3 ч правильность положения вилки или катетера, не забиты ли они слизью, и все ли соединения надежны. Подробности – см. на с. 282. Обеспечение дыхательной функции Во время приступа кашля положите ребенка вниз головой наклонно или на бок для предотвращения аспирации рвотных масс и для облегчения отхаркивания выделений. — Если у ребенка наблюдаются эпизоды цианоза, удалите выделения из носа и горла посредством быстрого, осторожного отсасывания. КОКЛЮШ Субконъюнктивальные кровоизлияния, хорошо заметные на фоне склеры белого цвета. 100 4. КАШЕЛЬ — Если возникает апноэ, немедленно очистите дыхательные пути осторожным отсасыванием, проведите вспомогательную вентиляцию при помощи дыхательного мешка и маски и дайте кислород. Поддерживающий уход Избегайте, по возможности, любых процедур, которые могли бы спровоцировать кашель, например проведения отсасывания, обследования глотки и использования назогастрального зонда. Не давайте средства для подавления кашля, седативные, муколитические или антигистаминовые препараты. Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥ 39 °C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол. Поощряйте грудное вскармливание или обильное питье. Если ребенок не может пить, введите назогастральный зонд и давайте часто небольшими порциями жидкости для удовлетворения необходимых потребностей ребенка (см. с. 273). Если возникает дыхательная недостаточность, давайте поддерживающие жидкости в/в во избежание риска аспирации и уменьшения провоцирования кашля. Обеспечьте адекватное питание, давайте пищу небольшими порциями, но часто. Если потеря веса продолжается несмотря на принимаемые меры, кормите ребенка через назогастральный зонд. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка, по крайней мере, через каждые 3 ч, а врач – по крайней мере, 2 раза в день. Для улучшения наблюдения за ребенком, раннего выявления и лечения приступов апноэ и цианоза или приступов сильного кашля, кровать ребенка должна находиться близко к посту медсестры, где есть кислород. Кроме того, объясните матери ребенка, как распознавать приступы апноэ, и что нужно вызвать медсестру, если это произойдет. Осложнения Пневмония. Это наиболее типичное осложнение коклюша обусловлено вторичной бактериальной инфекцией или аспирацией рвотных масс. Признаки, предполагающие пневмонию, включают учащенное дыхание между приступами кашля, повышение температуры тела и стремительное развитие дыхательной недостаточности. Лечите пневмонию у детей с коклюшем следующим образом: – давайте хлорамфеникол (25 мг/кг через каждые 8 ч) в течение 5 дней; – давайте кислород, как при лечении очень тяжелой пневмонии (см. разделы 4.1.1 и 10.7, с. 73 и 281). Судороги. Могут возникать в результате кислородного голодания, связанного с приступами апноэ или цианоза, а также как проявление токсической энцефалопатии. Если судороги длятся свыше 2 мин, дайте противосудорожные препараты (диазепам или паральдегид), следуя рекомендациям в главе 1 (схема 9, с. 14). КОКЛЮШ 101 4. КАШЕЛЬ Нарушение питания. У детей с коклюшем может развиться нарушение питания, обусловленное сниженным потреблением пищи и частой рвотой. Предупреждайте нарушение питания, обеспечивая адекватное кормление, как описано выше в разделе «Поддерживающий уход». Кровоизлияние и грыжи При коклюше нередко возникают субконъюнктивальные кровоизлияния и носовые кровотечения. Специального лечения не требуется. Интенсивный кашель может спровоцировать развитие пупочной или паховой грыжи. Если нет симптомов кишечной непроходимости, лечение проводить не надо, однако после завершения острой фазы болезни ребенка следует направить для консультации к хирургу. Профилактические мероприятия Сделайте прививку АКДС всем детям в семье, которые не полностью вакцинированы, а также самому ребенку с коклюшем. Введите бустерную дозу АКДС ранее вакцинированным детям. Если в семье имеется младенец в возрасте до 6 мес с лихорадкой или другими признаками респираторной инфекции, ему следует назначить курс эритромицина эстолата (12,5 мг/кг 4 раза в день в течение 10 дней). 4.8 |