Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
релактации (т.е. возобновления грудного вскармливания после перерыва - см. с. 264) или давайте ребенку обычные заменители грудного молока. Если ребенку 6 мес или больше, или если он уже принимает твердую пищу, дайте ему свежеприготовленную пищу - в вареном или протертом виде. Рекомендуются следующие виды пищи: блюда из круп или другие продукты, содержащие крахмал, смешанные с бобовыми, овощами и мясом или рыбой, по возможности с добавлением 1-2 чайных ложек растительного масла в каждую порцию. местную дополнительную пищу, рекомендуемую ИВБДВ в этой местности (см. раздел 10.1, с. 261) свежий фруктовый сок или банановое пюре для обеспечения поступления калия. Старайтесь, чтобы ребенок лучше ел, предлагая пищу, по крайней мере, 6 раз в день. После того, как диарея прекратится продолжайте давать ту же пищу, но введите на период 2 нед одно дополнительное кормление в день. УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ 119 5. ДИАРЕЯ ДИАРЕЯ БЕЗ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ 5.2.3 Диарея без обезвоживания Детям с диареей без обезвоживания, необходимо в домашних условиях давать дополнительное количество жидкости для предупреждения обезвоживания. Они должны продолжать получать соответствующую для своего возраста диету, включая продолжение грудного вскармливания. Диагноз Если у ребенка нетдвух или более из следующих признаков, характеризующих умеренное или тяжелое обезвоживание, то следует ставить диагноз диареи без обезвоживания: беспокойство/повышенная раздражимость; заторможенность или отсутствие сознания; не может пить или пьет плохо; жажда и пьет с жадностью; запавшие глаза; кожная складка расправляется медленно или очень медленно. Лечение Лечите ребенка амбулаторно. Объясните матери 4 правила домашнего лечения: — давать обильное питье; — давать препараты цинка; — продолжать кормить; — знать, в каких случаях вновь обратиться в больницу См. План А на с. 120. Давайте дополнительные жидкости следующим образом: — Если ребенок на грудном вскармливании, посоветуйте матери чаще давать ему грудь и увеличить продолжительность каждого кормления. Если ребенок на исключительном грудном вскармливании, давайте раствор ОРС или чистую воду в дополнение к грудному молоку. После того, как диарея прекратится, необходимо восстановить исключительно грудное вскармливание, если это соответствует возрасту ребенка. — Если ребенок не находится на исключительно грудном вскармливании, давайте следующие жидкости в любом сочетании: раствор ОРС; жидкую пищу (например суп, рисовый отвар, напитки на основе йогурта); чистую воду. Для профилактики развития обезвоживания, посоветуйте матери давать ребенку дополнительные жидкости – столько, сколько ребенок сможет выпить: 120 5. ДИАРЕЯ СХЕМА 15. План А лечения диареи: Лечение диареи в домашних условиях ОБЪЯСНИТЕ МАТЕРИ 4 ПРАВИЛА ДОМАШНЕГО ЛЕЧЕНИЯ: ОБИЛЬНОЕ ПИТЬЕ, ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА, ПРОДОЛЖАТЬ КОРМЛЕНИЕ И ЗНАТЬ, КОГДА ОБРАТИТЬСЯ В БОЛЬНИЦУ 1. ДАВАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖИДКОСТИ (СТОЛЬКО, СКОЛЬКО РЕБЕНОК СМОЖЕТ ПИТЬ) РЕКОМЕНДУЙТЕ МАТЕРИ: — чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления. — если ребенок на исключительно грудном вскармливании, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока. — если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать следующие жидкости в любом сочетании: раствор ОРС, жидкую пищу (например суп, рисовый отвар, напитки на основе йогурта) или чистую воду. Особенно важно давать ОРС дома, если: — до этого его лечили по плану Б или В в медицинском учреждении; — ребенок не сможет вернуться в больницу, если его состояние ухудшится. НАУЧИТЕ МАТЬ ГОТОВИТЬ И ДАВАТЬ РАСТВОР ОРС. ВЫДАЙТЕ МАТЕРИ ДВА ПАКЕТА ОРС ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ. ОБЪЯСНИТЕ МАТЕРИ, СКОЛЬКО ЖИДКОСТИ НЕОБХОДИМО ДАВАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНО К ОБЫЧНОМУ ПРИЕМУ. До 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула 2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула Посоветуйте матери: — давать ребенку часто пить маленькими глотками из чашки; — если у ребенка рвота, выждать 10 мин, затем продолжать, но медленнее. — продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не прекратится. 2. ДАВАТЬ ВНУТРЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА ОБЪЯСНИТЕ МАТЕРИ, В КАКОМ КОЛИЧЕСТВЕ НЕОБХОДИМО ДАВАТЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА: до 6 мес 1 / 2 таблетки (10 мг) в день в течение 10–14 дней 6 мес и старше 1 таблетку (20 мг) в день в течение 10–14 дней ПОКАЖИТЕ МАТЕРИ, КАК ДАВАТЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА: — младенцам: растворить таблетку в небольшом количестве чистой воды, сцеженного молока или ОРС в небольшой чашке или в ложке; — детям более старшего возраста: таблетку можно дать разжевать или растворить в небольшом количестве чистой воды в чашке или в ложке. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ МАТЕРИ НА НЕОБХОДИМОСТЬ СОБЛЮДЕНИЯ ПОЛНОГО КУРСА ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ ЦИНКА (10–14 ДНЕЙ). 3. ПРОДОЛЖАТЬ КОРМЛЕНИЕ 4. МАТЬ ДОЛЖНА ЗНАТЬ, В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ВНОВЬ ОБРАТИТЬСЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СМ. ПАМЯТКУ МАТЕРИ (с. 294) 121 5. ДИАРЕЯ детям <2 лет – около 50–100 мл после каждого жидкого стула; детям 2 лет и старше – около 100–200 мл после каждого жидкого стула. Посоветуйте матери часто давать ребенку пить маленькими глотками из чашки. Если у ребенка рвота, выждать 10 мин, затем продолжать, но медленнее. Необходимо продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не прекратится. Научите мать готовить и давать раствор ОРС, и дайте ей два пакета ОРС с собой. Давайте добавки цинка — Объясните матери, в каком количестве необходимо давать препараты цинка: до 6 мес 1 / 2 таблетки (10 мг) в день 6 мес и старше 1 таблетку (20 мг) в день в течение 10–14 дней. — Покажите матери, как давать препараты цинка: младенцам: растворить таблетку в небольшом количестве чистой воды, сцеженного молока или ОРС; детям более старшего возраста: таблетку можно дать разжевать или растворить. — Обратите внимание матери на необходимость соблюдения полного курса приема препаратов цинка (10–14 дней). Продолжайте кормление – см. консультирование по питанию в главах 10 (с. 261) и 12 (с. 293). Объясните матери, в каких случаях необходимо вновь обратиться в медицинское учреждение – см. ниже. Последующее наблюдение Посоветуйте матери немедленно вернуться в больницу, если ребенку станет хуже, или он не сможет пить или сосать грудь, или он будет плохо пить, или у него будет высокая температура тела, или кровь в стуле. Если у ребенка не будет ни одного из этих признаков, но его самочувствие по-прежнему не будет улучшаться, посоветуйте матери прийти через 5 дней для повторного осмотра. Объясните также, что такое же лечение следует сразу проводить и в будущем при возникновении диареи. Смотри план А, с. 120. 5.3 Затяжная диарея Затяжная диарея - это диарея с кровью или без нее, который начинается остро и продолжается в течение 14 дней или дольше. Если есть умеренное или сильное обезвоживание, затяжная диарея классифицируется как “тяжелая”. Ниже приведены рекомендации по ведению детей с затяжной диареей при отсутствии тяжелой недостаточности питания. Дети с тяжелым нарушением питания и затяжной диареей нуждаются в госпитализации и специфическом лечении, см. главу 7 (раздел 7.5.4, с. 192). ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ 122 5. ДИАРЕЯ В тех регионах, которые характеризуются высоким уровнем распространенности ВИЧ-инфекции, этот диагноз следует подозревать, если есть другие клинические признаки или факторы риска (см. главу 8, с. 199). Сделайте микроскопию стула на изоспоры (кокцидии). 5.3.1 Тяжелая затяжная диарея Диагноз Если диарея у ребенка длится не менее 14 дней и при этом наблюдаются признаки обезвоживания (см. с. 112), такое состояние обозначается как тяжелая затяжная диарея, которая требует стационарного лечения. Лечение Определите степень обезвоживания у ребенка и назначьте жидкости по плану Б или В, в зависимости от показаний (см. с. 117, 114). В большинстве случаев затяжной диареи у детей эффективно назначение растворов ОРС, однако иногда всасывание глюкозы затруднено, и ОРС не дают желаемого результата. При приеме ОРС у таких детей заметно увеличивается объем стула, усиливается жажда, проявляются или усугубляются симптомы обезвоживания, а в стуле обнаруживается большое количество неусвоенной глюкозы. Эти дети нуждаются во в/в регидратации до тех пор, пока не восстановится способность к усвоению растворов ОРС без отягощения состояния ребенка. Рутинное лечение затяжной диареи антибиотиками неэффективно, и их не следует давать. У некоторых детей, однако, может иметь место некишечная или кишечная инфекция, которые требуют специфического лечения антибиотиками. Обследуйте каждого ребенка с затяжной диареей на предмет некишечных инфекций, например пневмонии, сепсиса, инфекции мочевыводящих путей, кандидоза ротовой полости, среднего отита, и проводите соответствующее лечение. Назначьте микроэлементы и витамины в соответствии с вставкой на с. 125. Лечите персистирующую диарею с кровью пероральными антибиотиками, эффективными в отношении Shigella, как описано в разделе 5.3, с. 127. Проведите лечение по поводу амебиаза (оральный метронидазол: 7,5 мг/кг 3 раза в день в течение 5 дней) только, если: — при микроскопии пробы свежего стула, выполненной в надежной лаборатории, выявлены трофозоиты Entamoeba histolytica, содержащие фагоцитированные эритроциты; ИЛИ — два различных антибиотика, которые обычно эффективны в данной местности в отношении Shigella, не дали клинического улучшения. Проводите лечение по поводу лямблиоза (метронидазол по 5 мг/кг 3 раза в день в течение 5 дней), если в пробах стула обнаружены цисты или трофозоиты Giardia lamblia. ТЯЖЕЛАЯ ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ 123 5. ДИАРЕЯ Кормление При всех случаях затяжной диареи большое значение имеет правильное питание ребенка. Грудное кормление необходимо продолжать так часто и так долго, как хочет ребенок. От другой пищи следует воздержаться в течение 4–6 ч – только для детей с обезвоживанием, которым проводится регидратация в соответствии с планом Б или В. Больничная диета Дети, которые проходят лечение в больнице, нуждаются в специальной диете до тех пор, пока не уменьшится диарея, и они не начнут набирать вес. Цель заключается в том, чтобы в течение дня дать не менее 110 калорий/кг. Младенцы в возрасте до 6 мес Поощряйте исключительно грудное вскармливание. Помогите наладить исключительно грудное вскармливание в тех случаях, когда матери это не удается. Если ребенок на искусственном вскармливании, дайте заменитель грудного молока с низким содержанием лактозы, например йогурт, или заменитель без лактозы. Используйте ложку или чашку, но не бутылочку с соской. После того, как состояние ребенка улучшится, помогите матери восстановить лактацию. Если мать не кормит грудью потому, что она ВИЧ-инфицирована, ее необходимо проконсультировать в отношении правильного использования заменителей грудного молока. Дети в возрасте 6 мес или старше Кормление необходимо возобновить, как только ребенок сможет есть. Пищу следует давать 6 раз в день для достижения общей энергетической ценности рациона по меньшей мере 110 калорий/кг/день. Многие дети, однако, едят плохо до тех пор, пока серьезная инфекция не пролечена в течение 24–48 ч. Первоначально таким детям может потребоваться назогастральное кормление. Две рекомендуемые диеты Ниже приведены две диеты, рекомендуемые для детей в возрасте >6 мес с тяжелой затяжной диареей (табл. 14 и 15). Если есть признаки несостоятельности диеты (см. ниже) или если состояние ребенка не улучшается через 7 дней лечения, диету №1 следует прекратить, и давать диету №2 в течение 7 дней. Успешное лечение при любой диете характеризуется: адекватным потреблением пищи; прибавлением в весе; уменьшением диареи; отсутствием лихорадки. ТЯЖЕЛАЯ ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ 124 5. ДИАРЕЯ Наиболее важный критерий – прибавление в весе. Масса тела должна увеличиваться ежедневно по крайней мере в течение трех последовательных дней, чтобы можно было сделать вывод, что прибавка в весе имеет место. Давайте дополнительно свежие фрукты и хорошо проваренные или тушеные овощи, если ребенок реагирует хорошо. Через 7 дней лечения, при хороших результатах, детей следует переводить на обычную диету, соответствующую их возрасту, включая молоко, на которое должно приходиться по крайней мере 110 калорий/кг/день. Затем дети могут быть выписаны домой, но за ними необходимо регулярно наблюдать для обеспечения непрерывного набора веса и соблюдения рекомендаций по кормлению. Несостоятельность диеты проявляется: увеличением частоты водянистого стула (обычно >10 раз в день), часто с рецидивами признаков обезвоживания (это обычно происходит вскоре после начала новой диеты) ИЛИ отсутствием прибавления в весе в течение 7 дней. Таблица 14. Диета №1 при затяжной диарее: диета на основе крахмала, с уменьшенной концентрацией молока (низколактозная диета) Такая диета должна содержать по крайней мере 70 калорий/100 г, включать молоко или йогурт в качестве источника животного белка, но не более 3,7 г лактозы/кг массы тела/день, и должна содержать по крайней мере 10% белковых калорий. Следующая примерная диета содержит 83 калории/100 г, 3,7 г лактозы/кг веса тела/день и 11% белковых калорий: сухое молоко с полноценным содержанием жиров (или цельное жидкое молоко: 85 мл) 11 г рис 15 г растительное масло 3.5 г сахар 3 г вода для приготовления 200 мл Таблица 15. Диета №2 при затяжной диарее: безлактозная диета (без молока) с уменьшенным содержанием круп (крахмала) Диета №2 должна содержать по меньшей мере 70 калорий/100 г и обеспечивать по крайней мере 10% белковых калорий (яйцо или курица). Следующая примерная диета содержит 75 калорий/100 г: • яйцо 64 г • рис 3 г • растительное масло 4 г • глюкоза 3 г • вода для приготовления 200 мл Вместо яйца можно использовать мелко перемолотое вареное мясо курицы (12 г); в этом случае диета будет содержать 70 калорий/100 г. ТЯЖЕЛАЯ ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ 125 5. ДИАРЕЯ Добавки поливитаминов и минералов Ежедневно в течение 2 нед давайте всем детям с затяжной диареей поливитамины и минеральные пищевые добавки. Спектр витаминов и минералов должен быть как можно более широким и включать по меньшей мере двойную рекомендуемую дневную дозу (РДД) фолиевой кислоты, витамина А, цинка, магния и меди. Для справки, РДД для ребенка в возрасте 1 года: фолаты 50 мкг цинк 10 мг витамин А 400 мкг железо 10 мг медь 1 мг магний 80 мг Наблюдение Медсестры должны ежедневно контролировать: массу тела; температуру тела; как ребенок ест; сколько раз в день был жидкий стул. 5.3.2 Затяжная диарея (нетяжелая) Этим детям не требуется стационарное лечение, но им показаны специальное питание и обильное питье дома. Диагноз Дети с диареей продолжительностью 14 дней или более, у которых нет признаков обезвоживания и нет тяжелой недостаточности питания. Лечение Лечите ребенка амбулаторно. Давайте микроэлементы и витамины в соответствии со вставкой на с. 125. Профилактика обезвоживания Давайте жидкости в соответствии с планом А на с. 120. В большинстве случаев затяжной диареи у детей эффективно назначение растворов ОРС, однако иногда всасывание глюкозы затруднено, и ОРС не дает желаемого результата. При приеме ОРС у таких детей заметно увеличивается объем стула, усиливается жажда, проявляются или усугубляются симптомы обезвоживания, а в стуле ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ (НЕТЯЖЕЛАЯ) 126 5. ДИАРЕЯ обнаруживается большое количество неусвоенной глюкозы. Эти дети нуждаются во в/в регидратации до тех пор, пока не восстановится способность к усвоению растворов ОРС без отягощения состояния ребенка. Выявление и лечение специфических видов инфекций Не давайте антибиотики на рутинной основе, поскольку это не эффективно. Однако проводите лечение антибиотиками детей со специфическими некишечными или кишечными инфекциями. До тех пор, пока эти инфекции не будут правильно пролечены, затяжная диарея будет продолжаться. Некишечные инфекции. Обследуйте каждого ребенка с затяжной диареей на предмет некишечных инфекций, таких как пневмония, сепсис, инфекции мочевыводящих путей, кандидоз полости рта (молочница) или средний отит. Лечите антибиотиками в соответствии с рекомендациями данного справочника. Кишечные инфекции. Лечите персистирующую диарею с кровью в стуле оральными антибиотиками, эффективными в отношении Shigella, как описано в разделе 5.3 ниже. Кормление При всех случаях затяжной диареи большое значение имеет правильное питание ребенка. У этих детей может возникнуть трудность с усвоением любого молока, за исключением грудного. Посоветуйте матери временно уменьшить количество молока (кроме грудного) в рационе питания. Продолжайте грудное вскармливание и давайте соответствующий прикорм: — Если ребенок все еще на грудном вскармливании, кормите чаще и дольше, как днем, так и ночью. — Если ребенок получает животное молоко, изучите возможность его замены кисломолочными продуктами (например йогуртом), которые содержат меньше лактозы и лучше усваиваются. — Если замена животного молока невозможна, ограничьте его потребление до 50 мл/кг/день. Используйте молоко для приготовления каши, но не разбавляйте его водой. — Дайте другую пищу, приемлемую для возраста ребенка, чтобы обеспечить ребенку адекватное количество калорий. Младенцы в возрасте >4 мес, чьей единственной пищей было животное молоко, должны начинать принимать твердую пищу. — Кормите часто маленькими порциями, по меньшей мере 6 раз в день. |