Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Ребенок с диареей Анамнез Подробная история кормления важна для ведения ребенка с диареей. Также выясните следующие аспекты анамнеза: характер диареи: - частота стула; - число дней, в течение которых продолжается диарея; - кровь в стуле; сообщения о местных вспышках холеры; недавно проведенное лечение антибиотиками или другими препаратами; приступы плача с развитием бледности. Обследование Выясните: нет ли признаков умеренного или тяжелого обезвоживания: - беспокойство или повышенная раздражимость; - заторможенность/пониженный уровень сознания; - запавшие глаза; - кожная складка расправляется медленно или крайне медленно; - ребенок пьет с жадностью или, напротив, пьет плохо, или не может пить. кровь в стуле; признаки тяжелого обезвоживания; пальпируемые уплотнения в брюшной полости; вздутие живота. Проводить у всех детей с диареей бактериологические посевы проб стула нет необходимости. ДИАРЕЯ 111 5. ДИАРЕЯ Таблица 11. Дифференциальный диагноз у ребенка с диареей Диагноз Симптомы Острая (водянистая) — Стул более 3 раз в день диарея — Без примеси крови Холера — Диарея с тяжелым обезвоживанием во время вспышки холеры — Положительный посев стула на V. cholerae O1 или O139 Дизентерия — Кровь в стуле (наблюдаемая при обследовании или по сообщениям матери) Затяжная диарея — Диарея в течение 14 дней или дольше Диарея с тяжелым — Любая диарея с признаками тяжелого нарушения нарушением питания питания (см. с. 173) Диарея, связанная — Недавно проведенный курс лечения пероральными с недавним приемом антибиотиками широкого спектра антибиотиков Инвагинация кишечника — Кровь в стуле — Уплотнение в брюшной полости (уточните с помощью ректального исследования) — Приступы плача с побледнением кожных покровов младенца 5.2 Острая диарея Оценка степени обезвоживания У всех обследуемых детей с диареей нужно определить, имеется ли состояние обезвоживания, и при необходимости провести соответствующее лечение. Статус гидратации классифицируют как тяжелое обезвоживание, умеренное обезвоживание или отсутствие обезвоживания (см. табл. 12, ниже). Таблица 12. Классификация тяжести обезвоживания у детей с диареей Классификация Признаки и симптомы Лечение Тяжелое Два или более из Проводите регидратацию по плану В обезвоживание следующих признаков: стационарного лечения диареи заторможенность/отсутствие (см. с. 114) сознания не может пить или пьет плохо кожная складка расправляется очень медленно ( ≥ 2 с) Умеренное Два или более из следующих Проводите регидратацию по плану Б обезвоживание признаков: стационарного лечения диареи беспокойство, повышенная (см. с. 117) раздражимость запавшие глаза После регидратации объясните жадно пьет матери, как проводить лечение кожная складка расправляется дома и в каких случаях немедленно медленно возвращаться (см. с. 116, 118) ОСТРАЯ ДИАРЕЯ 112 5. ДИАРЕЯ Таблица 12. Продолжение Классификация Признаки и симптомы Лечение При отсутствии улучшения последующее наблюдение через 5 дней Обезвоживания Имеющиеся признаки недостаточны, Проводите лечение нет чтобы поставить диагноз умеренного в домашних условиях или тяжелого обезвоживания по плану А (см. с. 120) Объясните матери, в каких случаях следует немедленно вновь обратиться в больницу (см. с. 119) При отсутствии улучшения последующее наблюдение через 5 дней 5.2.1 Тяжелое обезвоживание Детям с тяжелым обезвоживанием необходимо быстро провести в/в регидратацию при тщательном мониторинге, а после того как состояние ребенка достаточно улучшится – проводить пероральную регидратацию. В регионах, где наблюдается вспышка холеры, дайте антибиотик, эффективный при этом заболевании (см. с. 113). Диагноз Основанием для постановки диагноза тяжелого обезвоживания служит наличие у ребенка с диареей любых двух из следующих признаков: заторможенность или отсутствие сознания; запавшие глаза; кожная складка расправляется очень медленно (2 секунды или более); не может пить или пьет плохо. Лечение Детям с тяжелым обезвоживанием необходимо быстро провести в/в регидратацию, а затем – оральную регидратационную терапию. Начинайте вводить в/в жидкости немедленно. Пока производится установка капельницы, дайте раствор ОРС, если ребенок может пить. Примечание: Наилучшей в/в жидкостью является раствор Рингера лактат (его также называют раствором Хартманна для инъекций). Если Рингера лактата нет, можно использовать нормальный солевой раствор (0,9% NaCl). Изолированное применение 5% раствора глюкозы (декстрозы) неэффективно. ТЯЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ Запавшие глаза 113 5. ДИАРЕЯ ТЯЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ Введите 100 мл/кг выбранного раствора по схеме, показанной в таблице 13. Дополнительная информация – см. в плане В стационарного лечения, с. 114. Она включает рекомендации по введению растворов ОРС через назогастральный зонд или перорально в тех ситуациях, когда в/в терапия невозможна. Холера Следует подозревать холеру у детей старше 2 лет, у которых имеются острая водянистая диарея и признаки тяжелого обезвоживания, и если холера встречается в данной местности. Определите степень обезвоживания и проводите регидратацию, как в обычных случаях водянистой диареи. Дайте оральный антибиотик, в отношении которого известно, что к нему в данной местности чувствительны штаммы Vibrio cholerae. Выбор возможен из числа следующих препаратов: тетрациклин, доксициклин, котримоксазол, эритромицин Таблица 13. Введение в/в жидкости ребенку с тяжелым обезвоживанием Сначала введите 30 мл/кг в течение: Затем, введите 70 мл/кг в течение: <12 мес 1 часа 5 часов ≥ 12 мес 30 мин a 2 1 / 2 часа a Повторите снова, если пульс на лучевой артерии все еще очень слабый или не определяется. Проверка тургора кожи на животе у ребенка Медленное расправление кожной складки при тяжелом обезвоживании 114 5. ДИАРЕЯ Д А Д А Д А СХЕМА 13. План В лечения диареи: Быстро окажите помощь при тяжелом обезвоживании. Начинайте немедленно вводить в/в жидкости. Если ребенок может пить, давайте ОРС, пока устанавливается капельница. Дайте 100 мл/кг раствора Рингера лактата (или, если его нет, нормальный солевой раствор) по следующей схеме: ВОЗРАСТ Вначале введите Затем введите РЕБЕНКА 30 мл/кг 70 мл/кг в течение: в течение: до 12 мес 1 ч* 5 ч от 12 мес до 5 лет 30 мин* 2 ½ ч * Повторите еще раз, если пульс на лучевой артерии все еще слабый или не определяется. Повторяйте оценку через каждые 15–30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3–4 ч (младенцы) или 1–2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка более старшего возраста – через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения. Направьте ребенка СРОЧНО в больницу для в/в ведения жидкостей. Если ребенок может пить, дайте матери ОРС раствор и покажите, как поить ребенка по дороге. Начинайте регидратацию ОРС раствором через зонд (или перорально): давайте 20 мл/кг/ч в течение 6 ч (всего 120 мл/кг). Оценивайте состояние ребенка через каждые 1-2 ч: — В случае повторной рвоты или прогрессирующего вздутия живота давайте жидкость медленнее. — Если статус гидратации не улучшается через 3 ч, направьте ребенка на в/в терапию. Через 6 ч вновь оцените состояние ребенка. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, В или С) для продолжения лечения. Примечание: По возможности, наблюдайте за ребенком в течение по крайней мере 6 ч после проведения регидратации для того, чтобы убедиться, что мать может поддерживать необходимый объем введения жидкостей за счет пероральной дачи ОРС. Следуйте стрелкам. Если ответ ДА , переходите направо, если НЕТ , идите вниз. НАЧИНАЙТЕ ЗДЕСЬ Можете ли вы немедленно приступить к в/в введению жидкости? Имеется ли в непосредственной близости (куда можно доставить ребенка в течение не более 30 мин) медицинское учреждение с условиями для в/в введения жидкости Умеете ли вы проводить регидратацию с помощью назогастрального зонда? Может ли ребенок пить? НЕМЕДЛЕННО направьте ребенка в больницу для проведения регидратации в/в или через назо- гастральный зонд НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ 115 5. ДИАРЕЯ и хлорамфеникол (дозировка – см. приложение 2, с. 325). Как только прекратится рвота, назначьте внутрь препараты цинка (см. с. 118). Наблюдение Проверяйте состояние ребенка каждые 15–30 мин до восстановления пульса хорошего наполнения на лучевой артерии. Если водный баланс не восстанавливается, вводите в/в раствор быстрее. После этого повторно оцените состояние ребенка, проверяя скорость расправления кожной складки, уровень сознания и способность пить не реже, чем каждый час. Западение глазных яблок восстанавливается медленнее, чем другие признаки, и этот симптом менее полезен для мониторинга состояния ребенка. После того, как введен весь объем в/в жидкостей, вновь оцените полный статус гидратации ребенка, основываясь на данных, приведенных в схеме 7 (с. 12). Если признаки тяжелого обезвоживания по-прежнему присутствуют, повторите вливание в/в жидкостей, как было описано ранее. Персистирующее тяжелое обезвоживание после в/в регидратации не типично; оно наблюдается только у тех детей, у которых сохраняется частый и обильный жидкий стул во время регидратации. Если состояние ребенка улучшается, но остаются признаки умеренного обезвоживания, прекращайте в/в лечение и давайте раствор ОРС в течение 4 ч (см. раздел 5.1.2 ниже и план лечения Б, с. 117). Если ребенок находится на грудном вскармливании, рекомендуйте матери продолжать частое кормление грудью. Если признаков обезвоживания нет, следуйте рекомендациям, приведенным в разделе 5.1.3, и плану лечения А (с. 120). Там, где это приемлемо, рекомендуйте матери частое кормление грудью. Наблюдайте за ребенком, по меньшей мере, в течение 6 ч до выписки, чтобы убедиться в том, что мать может поддерживать гидратацию ребенка, давая ему раствор ОРС. Необходимо начинать давать ОРС всем детям (около 5 мл/кг/ч) из чашки, когда они смогут пить без труда (обычно через 3–4 ч для младенцев или 1–2 ч для детей старше возрастом). Это создает дополнительную основу для восстановления водного баланса и обеспечивает поступление в организм калия, которого может быть недостаточно во в/в жидкостях. После купирования сильного обезвоживания назначьте препараты цинка (см. с. 118). 5.2.2 Умеренное обезвоживание Дети с умеренным обезвоживанием должны получать раствор ОРС в первые 4 часа в условиях медицинского учреждения, с одновременным наблюдением за состоянием ребенка и обучением матери тому, как готовить и давать этот раствор. Диагноз Если у ребенка имеются два или более из следующих признаков, то это свидетельствует об умеренном обезвоживании: УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ 116 5. ДИАРЕЯ беспокойство/повышенная раздражимость; у ребенка жажда, и он с жадностью пьет; запавшие глаза; кожная складка медленно расправляется. Примечание: если у ребенка имеется только один из приведенных выше признаков и один признак тяжелого обезвоживания (например, ребенок беспокойный/раздражительный и плохо пьет), это также говорит о наличии умеренного обезвоживания. Лечение В первые 4 часа давайте ребенку раствор ОРС, приблизительное количество которого должно соответствовать массе тела ребенка (или возрасту, если масса тела неизвестна), как показано на схеме 14. Однако если ребенок хочет пить еще, объем даваемого раствора ОРС может быть увеличен. Покажите матери, как давать ребенку раствор ОРС по чайной ложке каждые 1–2 мин, если ребенок в возрасте до 2 лет; если ребенок более старшего возраста, ему нужно через короткие интервалы времени давать пить по нескольку глотков из чашки. Проверяйте регулярно, нет ли каких-либо проблем. Если у ребенка рвота, сделайте паузу на 10 мин; затем снова, несколько медленнее, начинайте давать раствор ОРС (например, по чайной ложке каждые 2–3 мин). Если веки ребенка начинают отекать, прекратите давать раствор ОРС и дайте обычную воду или грудное молоко. Рекомендуйте кормящим матерям продолжать грудное кормление по требованию. Если мать не может оставаться в больнице в течение 4 часов, покажите ей, как готовить раствор ОРС и снабдите ее достаточным количеством пакетов ОРС для завершения регидратации дома еще на 2 дня. Через 4 ч вновь оцените состояние ребенка, проверяя признаки обезвоживания, перечисленные выше. (Примечание: Повторно оцените состояние ребенка до истечения 4 ч, если он отказывается от раствора ОРС или ему, по всей видимости, становится хуже). — Если признаков обезвоживания больше нет, обучите мать четырем правилам домашнего лечения: (i) давать дополнительно жидкости; (ii) давать внутрь препараты цинка в течение 10–14 дней; (iii) продолжать кормить ребенка (см. главу 10, с. 261) (iv) вновь обратиться в больницу при появлении любого из следующих признаков: — ребенок плохо пьет или не может пить или сосать грудь; — ему становится хуже; УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ 117 5. ДИАРЕЯ СХЕМА 14. План Б лечения диареи: Лечите умеренное обезвоживание с помощью ОРС ДАЙТЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЕМ ОРС В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 4 ЧАСОВ Определите объем ОРС, который надлежит ввести в течение первых 4 ч. ВОЗРАСТ* до от 4 до от 12 мес от 2 до 4 мес 12 мес до 2 лет 5 лет МАССА <6 кг 6–<10 кг 10–<12 кг 12–19 кг ТЕЛА ОРС в мл 200–400 400–700 700–900 900–1400 * Используйте для расчетов возраст ребенка только тогда, когда нельзя определить массу тела. Приблизительный объем необходимого ОРС (в мл) также можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75. — Если ребенку с охотой пьет раствор ОРС и просит еще, можно дать больше, чем рекомендованное количество. Покажите матери, как давать раствор ОРС. — Давайте пить раствор из чашки часто, маленькими глотками. — Если у ребенка рвота, подождите 10 мин. Затем продолжайте, но медленнее. — Следует продолжать грудное кормление по желанию ребенка. Через 4 часа: — Вновь оцените состояние ребенка и определите статус гидратации. — Выберите соответствующий план продолжения лечения. — Начинайте кормить ребенка в медицинском учреждении. Если мать не может оставаться в медицинском учреждении до завершения лечения: — Покажите ей, как готовить раствор ОРС дома. — Объясните, какой объем ОРС нужно дать дома, чтобы завершить 4- часовой курс. — Снабдите ее необходимым количеством пакетов ОРС для завершения регидратации. Дайте 2 пакета дополнительно, как рекомендуется в плане A. — Объясните 4 правила домашнего лечения: 1. Давать обильное питье 2. Давать препараты цинка 3. Продолжать кормление 4. Знать, в каких случаях вновь обратиться в больницу Смотри План лечения A (с. 120) и «Памятку матери» (с. 294) 118 5. ДИАРЕЯ — повышается температура тела; — появляется кровь в стуле. — Если у ребенка остаются признаки умеренного обезвоживания, повторите лечение в течение еще 4 часов раствором ОРС, как указано выше, и начинайте предлагать пищу, молоко или сок, и его следует чаще кормить грудью. — Если появляются признаки тяжелого обезвоживания, см. лечение в разделе 5.1.1 (с. 112). Более подробно – см. в планах лечения Б и А на с. 120 и 117. Назначьте препараты цинка Объясните матери, сколько цинка необходимо давать: До 6 мес. ½ таблетки (10 мг) в день 6 мес. и старше 1 таблетку (20 мг) в день в течение 10–14 дней Кормление Продолжение кормления высокоусвояемой пищей - важный элемент ведения диареи. В первые 4 часа периода регидратации не давайте никакой пищи за исключением грудного молока. Детей, находящихся на грудном вскармливании, следует продолжать часто кормить грудью в течение всего эпизода диареи. Через 4 ч, если у ребенка все еще есть умеренное обезвоживание и он продолжает получать ОРС, кормите его через каждые 3-4 ч. Любого ребенка старше 4-6 мес нужно обязательно чем-нибудь покормить до отправки домой. Если ребенок не находится на грудном вскармливании, рассмотрите возможность |