Хз. Справочник ИВБДВ в стационаре. Сортировочная оценка и оказание экстренной помощи 1 Обследование и диагноз 37
 Скачать 3.38 Mb.
|
|
Лечение Дети с тяжелой осложненной корью нуждаются в стационарном лечении. Лечение витамином А. Давайте пероральный витамин А всем детям с корью, если только ребенок уже не получил адекватную дозу этого витамина в ходе предшествующего амбулаторного лечения данного заболевания. Давайте пероральный витамин А 50 000 МЕ (детям в возрасте <6 мес), 100 000 МЕ (6–11 мес) или 200 000 МЕ (от 12 мес до 5 лет). Подробнее – см. на с. 346. Если у ребенка есть любые глазные признаки дефицита витамина А или есть признаки тяжелого нарушения питания, через 2–4 нед необходимо дать вторую дозу. Ее можно дать во время последующего наблюдения. Поддерживающий уход Лихорадка Если высокая лихорадка (≥ 39° C) вызывает у ребенка нарушение общего состояния или субъективный дискомфорт, дайте парацетамол. Поддерживающее питание Оцените статус питания на основе взвешивания ребенка и отметьте вес на карте физического развития (проведите регидратацию до взвешивания). Поощряйте ТЯЖЕЛАЯ ОСЛОЖНЕННАЯ КОРЬ Помутнение роговицы (на рисунке слева) – проявление ксерофтальмии при дефиците витамина А. Справа для сравнения показан нормальный глаз. 156 6. ЛИХОРАДКА продолжение грудное вскармливания. Старайтесь, чтобы ребенок ел чаще, маленькими порциями. Осматривайте рот на наличие язв и при необходимости проводите соответствующее лечение (см. ниже). Следуйте руководству по питанию, приведенному в главе 10 (с. 261). Осложнения Выполняйте рекомендации, приведенные в других разделах данного пособия, по ведению следующих осложнений: Пневмония – см. раздел 4.1, с. 72; Средний отит – см. с. 162; Диарея: проводите лечение в соответствии с принципами терапии обезвоживания, диареи с кровью или затяжной диареи: см. главу 4, с. 109. Коревой круп: см. информацию по поддерживающему уходу в разделе 4.4.1, с. 93, но не давайте кортикостероиды. Поражение глаз. Конъюнктивит, поражение роговицы и сетчатки могут иметь место в результате инфекции, дефицита витамина А или применения вредных домашних средств. Помимо назначения витамина А (как описано выше), лечите любую присутствующую инфекцию. Если выделения из глаз прозрачные, водянистые, лечение не требуется. Если выделения гнойные, очистите глаза, используя прокипяченный кусочек ваты или чистый кусочек ткани, смоченный в чистой воде. Применяйте тетрациклиновую мазь 3 раза в день в течение 7 дней. Никогда не используйте кортикостероидную мазь. Используйте защитную глазную подушечку для предупреждения других инфекций. Если улучшение не наступает, направьте ребенка к офтальмологу. Изъязвления в полости рта. Если ребенок может есть и пить, обрабатывайте ротовую полость чистой подсоленной водой (щепотка соли на чашку воды), по меньшей мере 4 раза в день. — Используйте 0,25% раствор генцианвиолета для обработки язв во рту после промывания. — Если язвы большие и/или имеют неприятный запах, назначьте в/м, в/в бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг через каждые 6 ч) и пероральный метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день) в течение 5 дней. — Если язвы затрудняют кормление или прием жидкостей, возможно ребенку потребуется кормление через назогастральный зонд. Неврологические осложнения. Судороги, сонливость или кома могут быть симптомом энцефалита или тяжелого обезвоживания. Определите степень обезвоживания ребенка и назначьте соответствующее лечение (см. раздел 5.1, с. 111). Лечение судорог и уход за ребенком без сознания – см. схему 9, с. 14. Тяжелое нарушение питания. См. главу 7, с. 173. Наблюдение Измеряйте температуру тела ребенка 2 раза в день и проверяйте на наличие описанных выше осложнений 1 раз в день. ТЯЖЕЛАЯ ОСЛОЖНЕННАЯ КОРЬ 157 6. ЛИХОРАДКА Последующее наблюдение Восстановление после острого периода кори часто затягивается на многие недели и даже месяцы, особенно у детей с нарушением питания. Дайте ребенку третью дозу витамина А перед выпиской, если он ее еще не получил. Профилактические мероприятия Если можно, изолируйте госпитализированных детей с корью, по крайней мере на 4 дня после появления сыпи. В идеальном варианте они должны находиться в особых палатах, отдельно от других детей. Дети с недостаточностью питания и ослабленной иммунной системой должны быть изолированы на весь период болезни. Если в больнице есть случаи кори, сделайте прививки всем другим детям в возрасте старше 6 мес (включая тех, которые наблюдаются амбулаторно, госпитализированных в течение недели после выявления случая кори, а также ВИЧ-положительных детей). Если младенцы в возрасте 6–9 мес получают коревую вакцину, важно ввести вторую дозу как можно раньше после достижения 9-месячного возраста. Проверьте статус иммунизации больничного персонала и при необходимости проведите вакцинацию. 6.4.2 Корь (нетяжелая) Диагноз Диагностируйте нетяжелую корь у ребенка, мать которого уверенно сообщает о том, что у ребенка была типичная коревая сыпь, или если у ребенка: лихорадка плюс генерализованная пятнисто-папулезная сыпь плюс хотя бы один из следующих симптомов – кашель, насморк или покрасневшие глаза, но при этом нет ни одного признака тяжелой кори (см раздел 6.4.1, с. 154). Лечение Лечите амбулаторно. Лечение витамином А. Проверьте, не получил ли уже ребенок адекватное количество витамина А в связи с данной болезнью. Если нет, дайте 50 000 МЕ (в возрасте <6 мес), 100 000 МЕ (6–11 мес) или 200 000 МЕ (от 12 мес до 5 лет). Подробнее см. на с. 346. Поддерживающий уход Лихорадка. Если высокая лихорадка (≥ 39 ° C) вызывает у ребенка нарушение общего состояния или субъективный дискомфорт, дайте парацетамол. КОРЬ (НЕТЯЖЕЛАЯ) 158 6. ЛИХОРАДКА Поддерживающее питание. Оцените статус питания на основе взвешивания ребенка и отметьте вес на карте физического развития. Посоветуйте матери продолжать грудное вскармливание и давать ребенку еду чаще и маленькими порциями. Осматривайте рот на наличие язв и при необходимости проводите соответствующее лечение (см. выше). Уход за глазами. Если есть небольшой конъюнктивит, но выделения из глаз прозрачные, водянистые, лечения не требуется. Если выделения гнойные, очистите глаза, используя прокипяченный кусочек ваты или чистый кусочек ткани, смоченный в чистой воде. Применяйте тетрациклиновую мазь 3 раза в день в течение 7 дней. Никогда не используйте кортикостероидную мазь. Уход за полостью рта. Если у ребенка имеются изъязвления в полости рта, попросите мать обрабатывать их чистой подсоленной водой (щепотка соли на чашку воды), по меньшей мере 4 раза в день. Посоветуйте матери не давать ребенку соленой, острой или горячей пищи. Последующее наблюдение Попросите мать вернуться с ребенком через 2 дня, чтобы посмотреть, улучшается ли состояние ротовой полостью или глаз, а также для исключения любых тяжелых осложнений кори (см. выше). 6.5 Септицемия Предположите септицемию у тяжело больного ребенка с острой лихорадкой, когда причину нельзя определить. Там, где распространены случаи менингококковой инфекции, следует поставить диагноз менингококковой септицемии в присутствии петехий или пурпуры (геморрагические поражения кожи). Небрюшнотифозные сальмонеллы - типичная причина в регионах, где распространена малярия. Диагноз При обследовании обращайте внимание на: лихорадку без выявляемого очага инфекции; отрицательный анализ мазка крови на малярию; отсутствие ригидности затылочных мышц или других специфических признаков менингита (или отрицательный результат исследования ЦСЖ на менингит); признаки системных нарушений (например, неспособность пить или сосать грудь, судороги, заторможенность или рвота после приема любой пищи); возможное наличие пурпуры. Всегда полностью раздевайте ребенка и тщательно его осматривайте на предмет признаков местной инфекции, прежде чем сделать вывод о том, что причины не найдены. Если возможно, сделайте бактериологические посевы крови и мочи. СЕПТИЦЕМИЯ 159 6. ЛИХОРАДКА Лечение Назначьте бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг через каждые 6 ч) + хлорамфеникол (25 мг/кг через каждые 8 ч) в течение 7 дней. Если через 48 ч удовлетворительного эффекта не отмечается, переходите на ампициллин (50 мг/кг в/м через каждые 6 ч) + гентамицин (7,5 мг/кг 1 раз в день), а если подозревается стафилококковая инфекция – на флюклоксациллин (50 мг/кг через каждые 6 ч) + гентамицин (7,5 мг/кг 1 раз в день). Там, где известна значительная резистентность грамотрицательных бактерий к этим антибиотикам, следуйте национальным или местным рекомендациям по ведению септицемии. Во многих ситуациях приемлемым антибиотиком может быть цефалоспорин третьего поколения, например цефтриаксон (80 мг/кг в/в 1 раз в день в течение 30–60 мин) на протяжении 7 дней. Поддерживающий уход Если высокая лихорадка (≥ 39 ° C) вызывает у ребенка нарушение общего состояния или субъективный дискомфорт, дайте парацетамол. Осложнения Наиболее распространенные осложнения септицемии включают судороги, нарушение сознание или кому, обезвоживание, шок, сердечную недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания - ДВС (с эпизодами кровотечения), пневмонию и анемию. Септический шок - важная причина смерти. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка, по крайней мере, через каждые 3 часа, а врач – не реже 2 раз в день. Проверяйте наличие таких осложнений, как шок, олигурия, геморрагические проявления (петехии, пурпура, кровоточивость в местах инъекций) или изъязвления кожи. 6.6 Брюшной тиф Предположите брюшной тиф, если у ребенка лихорадка в сочетании с любыми из следующих симптомов: диарея или запор, рвота, боль в животе, головная боль или кашель, в особенности если лихорадка держится в течение 7 дней или более, а диагноз малярии исключен. Диагноз При обследовании ключевыми диагностическими характеристиками брюшного тифа являются: лихорадка в отсутствие явного очага инфекции; нет ригидности затылочных мышц или других специфических признаков БРЮШНОЙ ТИФ 160 6. ЛИХОРАДКА менингита или результат люмбальной пункции на менингит отрицательный (примечание: у детей с брюшным тифом ригидность затылочных мышц иногда может отмечаться); симптомы системного расстройства, например неспособность пить или сосать грудь, судороги, заторможенность, дезориентация или спутанное сознание, рвота после приема любой пищи; розовые точки (розеолезная сыпь) на передней брюшной стенке у светлокожих детей; гепатоспленомегалия, напряженный вздутый живот. У младенцев раннего возраста брюшной тиф может протекать атипично - с симптомами острого фебрильного заболевания с шоком и гипотермией. В местах, эндемичных по сыпному тифу, бывает трудно отличить брюшной тиф от сыпного только по клинической картине (см. диагноз сыпного тифа в стандартных учебниках по педиатрии). Лечение Лечите хлорамфениколом (25 мг/кг через каждые 8 ч) в течение 14 дней, особенности лечения младенцев раннего возраста – см. с. 64. При наличии тяжелых системных расстройств или признаков, указывающих на менингит, в дополнение к хлорамфениколу (25 мг/кг через каждые 6 ч) назначьте бензилпенициллин (50 000 ЕД /кг через каждые 6 ч) в течение 14 дней. Если через 48 ч удовлетворительного эффекта не отмечается, переходите на хлорамфеникол (25 мг/кг через каждые 8 ч) + ампициллин (50 мг/кг в/м через каждые 6 ч). Если известно, что резистентность к хлорамфениколу и ампициллину среди изолятов Salmonella typhi значительная, следуйте национальным рекомендациям по лечению брюшного тифа. Во многих случаях приемлемым антибиотиком является цефалоспорин третьего поколения, например, цефтриаксон (80 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день в течение 30–60 мин). Поскольку в настоящее время в некоторых регионах распространена множественная лекарственная резистентность, возможно потребуются другие режимы лечения, например ципрофлоксацином (см. с. 33). Поддерживающий уход Если высокая лихорадка (≥ 39 °C) вызывает у ребенка нарушение общего состояния или субъективный дискомфорт, дайте парацетамол. Следите за уровнями гемоглобина или гематокрита; при их прогрессирующем снижении определите показания к переливанию крови (с учетом риска инфекций, передающихся через кровь) (см. раздел 10.6, с. 277). БРЮШНОЙ ТИФ 161 6. ЛИХОРАДКА Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка не реже, чем через каждые 3 часа, а врач – не реже 2 раз в день. Осложнения К осложнениям брюшного тифа относятся судороги, спутанность сознания или кома, диарея, обезвоживание, шок, сердечная недостаточность, пневмония, остеомиелит и анемия. У младенцев раннего возраста могут развиваться шок и гипотермия. Может также возникать острое прободение желудочно-кишечного тракта с кровотечением и перитонитом, обычно сопровождающееся сильной болью в животе, рвотой, болезненностью живота при пальпации, сильной бледностью и шоком. При обследовании может пальпироваться опухолевидное образование в брюшной полости вследствие формирования абсцесса, а также отмечаться увеличение печени и/или селезенки. Если есть признаки прободения желудочно-кишечного тракта, поставьте в/в систему, введите назогастральный зонд и позовите на помощь хирургов. 6.7 Инфекции уха 6.7.1 Мастоидит Мастоидит - это бактериальная инфекция костного сосцевидного отростка, расположенного позади ушной раковины. Без соответствующего лечения мастоидит может привести к менингиту и формированию абсцесса головного мозга. Лечение'>Диагноз Основные диагностические признаки: лихорадка; болезненная припухлость позади ушной раковины. Лечение Давайте хлорамфеникол (25 мг/кг через каждые 8 ч в/м или в/в) и бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг через каждые 6 ч) до улучшения состояния ребенка; затем продолжайте давать пероральный хлорамфеникол через каждые 8 ч до завершения 10-дневного курса. ИНФЕКЦИИ УХА Мастоидит – болезненная припухлость позади ушной раковины, вследствие чего ухо отклоняется вперед. 162 6. ЛИХОРАДКА Если через 48 ч удовлетворительного эффекта не отмечается или состояние ребенка ухудшается, направьте его к хирургу с целью возможного вскрытия и дренирования абсцесса сосцевидного отростка или проведения мастоидэктомии. При наличии признаков менингита или абсцесса мозга, проведите лечение антибиотиками, как описано в разделе 6.3 (с. 148) и, если возможно, немедленно направьте в специализированную больницу. Поддерживающий уход Если высокая лихорадка (≥ 39 ° C) вызывает у ребенка нарушение общего состояния или субъективный дискомфорт, дайте парацетамол. Наблюдение Медсестра должна проверять состояние ребенка не реже, чем через каждые 3 часа, а врач – не реже 2 раз в день. Если проводимое лечение малоэффективно, предполагайте возможность менингита или абсцесса мозга (см. раздел 6.3, с. 148). 6.7.2 Острый средний отит Диагноз Диагноз основан на жалобах на боли в ухе или на наличие гнойных выделений из наружного слухового прохода (в течение <2 нед). При обследовании диагноз острого среднего отита подтверждают с помощью отоскопии. Барабанная перепонка при этом выглядит покрасневшей, воспаленной, выбухающей и имеющей матовую поверхность, либо видны перфорация и жидкое отделяемое. Лечение ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Острый средний отит: выбухающая гиперемированная барабанная перепонка (справа). Слева показан для сравнения нормальный вид барабанной перепонки. Лечите ребенка амбулаторно. Дайте пероральный котримоксазол (триметроприм 4 мг/кг + сульфаметоксазол 20 мг/кг - 2 раза в день) или амоксициллин (15 мг/кг 3 раза в день) в течение 5 дней. Если есть гнойные выделения их уха, покажите матери, как осушать ухо турундой. Посоветуйте матери осушать ухо таким образом 3 раза в день до тех пор, пока не прекратятся гнойные выделения. Объясните матери, что не следует ничего закладывать в уши в промежутках между этими процедурами. Не разрешайте ребенку купаться в водоемах, в ухо не должна попадать вода. 163 6. ЛИХОРАДКА Если ребенка беспокоит боль в ухе, или если высокая лихорадка (≥ 39 °C) вызывает нарушение общего состояния и с а м о ч у в с т в и я , д а й т е парацетамол. Последующее наблюдение Попросите мать прийти для повторного обследования через 5 дней. Если боль в ухе или выделения и з у х а с о х р а н я ю т с я , лечите еще 5 дней тем же антибиотиком и продолжайте очищать наружный слуховой проход от гноя. Повторный осмотр еще через 5 дней. 6.7.3 Хронический средний отит Если выделения из наружного слухового прохода наблюдаются в течение 2 нед или более, значит у ребенка хроническая инфекция уха. Диагноз Диагноз основывается на наличии гнойных выделений из уха в течение свыше 2 нед. При осмотре подтвердите диагноз хронического среднего отита (если это возможно) с помощью отоскопии. Лечение Лечите ребенка амбулаторно Продолжайте осушать наружный слуховой проход (как показано выше). Применяйте местно антибиотики или антисептические капли в ухо (с содержанием кортикостероидов или без них) 1 раз в день в течение 2 нед. Наибольшей эффективностью отличаются капли, содержащие хинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин). Последующее наблюдение Попросите мать прийти через 5 дней. Если выделения из уха продолжаются, выясните, продолжает ли мать осушать наружный слуховой проход. Не проводите повторный курс пероральными антибиотиками. Посоветуйте матери продолжать осушение наружного слухового прохода турундой и подумайте о проведении лечения парентеральными |