МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
     ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Под редакцией проф. В. И. КОЛЕСОВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ • 1959 СОСТАВИТЕЛИ: Д-р мед. паук Ю. В. БЕРИНГЕР, А. И. ГОШКИНА, доц. О. И. ЕЛЕЦКАЯ, А. А. ЗЫКОВ, проф. Г. Я. ИОС-СЕТ, проф. В. И. КОЛЕСОВ, Н. И. КУЗНЕЦОВА, А. В. МИКЛАШЕВСКАЯ, проф. И. И. НЕЙМРК, проф. Б. М. ХРОМОВ и проф. |А. В. ШАЦКИЙ] ПРЕДИСЛОВИЕ Острый аппендицит — распространенное заболевание, с которым приходится повседневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологам, педиатрам и врачам других специальностей. Практические потребности заставили многие поколения врачей заниматься научным изучением острого аппендицита. В последнее время казалось, что эта проблема разрешена и нет нужды возвращаться к ее новому рассмотрению. Однако такая точка зрения оказалась ошибочной. Напротив, в теории острого аппендицита и клинической практике осталось много неясных вопросов, разрешение которых составляет важную задачу практической хирургии. Острому аппендициту посвящены многочисленные журнальные статьи; монографий об этом заболевании написано мало. В русской литературе наиболее солидной, обобщающей работой считается книга М. И. Ростовцева «Учение о перитифлите» (1902), которая стала библиографической редкостью и очень устарела. Коллектив сотрудников кафедр общей и факультетской хирургии I Ленинградского медицинского института, имеющий большой опыт в неотложной хирургии, составил монографию об остром аппендиците, чтобы в какой-то степени восполнить недостаток в обобщающих работах на эту тему. И если этот труд принесет пользу хирургам и врачам других специальностей, мы будем считать свою задачу выполненной. Основное содержание настоящей книги составляет анализ собственных данных. К сожалению, сокращение объема сочинения, не зависящее от воли редактора и авторов, затруднило подробное изложение некоторых разделов учения об остром аппендиците. Проф. В. И. Колесов В В Е Д Е Н И Е В основу настоящей работы, кроме сведений из литературы, положены данные о 15000 больных острым аппендицитом, наблюдавшихся в больнице им. К. Маркса и в факультетской хирургической клинике I Ленинградского медицинского института. Эти больные были тщательно обследованы и в большинстве своем подвергнуты оперативному лечению. Вопросы клиники острого аппендицита (частота клинических симптомов и пр.) изучены на основании подробного рассмотрения 4300 историй болезни, а некоторые стороны проблемы изложены после обработки еще большего числа наблюдений. Патологоанатомическое исследование удаленных червеобразных отростков производилось во всех случаях. Кроме того, патологоанатомом Н. Ю. Бомаш сделаны серийные исследования 300 червеобразных отростков с целью более углубленного их" изучения. В результате расширились диагностические возможности морфологического метода, который, как показал опыт, все еще имеет свои границы точности. Для выяснения отдаленных результатов оперативного лечения острого аппендицита вызваны и обследованы 1040 больных. Прослежена также судьба 301 больного, не подвергшегося по разным причинам оперативному лечению. Таким образом, была получена возможность сравнить результаты консервативного и оперативного лечения острого аппендицита и выяснить ближайшие и отдаленные последствия применения этих лечебных методов. Среди изученных нами больных были дети, старики и беременные женщины. Своеобразие клинического течения острого аппендицита у них нашло отражение в особых главах. * Накопленный опыт позволил исправить наиболее признанные классификации острого аппендицита. Каждому хирургу известны примеры удаления неизмененных червеобразных отростков. Предупреждение таких ошибок возможно при улучшении распознавания острого аппендицита и при умении врача отличить его от других сходных по клиническому течению заболеваний. В связи с этим потребовалось написать с достаточной полнотой главы о симптоматологии и диффе-4ренциальной диагностике острого аппендицита. Успехи лечения острого аппендицита зависят от применения ранней операции — удаления воспаленного червеобразного отростка. Несмотря на попытки ревизии идеи ранней операции, она по-прежнему имеет огромное значение для лечебной практики. Повсеместное внедрение ранней операции привело к резкому снижению летальности при остром аппендиците, исчисляемой теперь долями процента. Раннее оперативное лечение острого аппендицита и применение антибиотиков дало небывалое уменьшение числа осложнений. Сепсис, пилефлебит и другие тяжелые гнойные и гнилостные процессы, столь нередкие в недалеком прошлом, теперь почти исчезли. Идея раннего оперативного лечения острого аппендицита получила широкое признание. Однако практическая реализация ее все еще встречает известные трудности. И здесь с прежней остротой встают проблемы своевременной госпитализации больных и точного распознавания острого аппендицита. Широкое распространение раннего оперативного лечения острого аппендицита, кроме огромной пользы, имело и некоторые отрицательные следствия. Срочное оперативное вмешательство стали иногда применять без должного обследования больных и без выяснения точного диагноза. Можно полагать, что в настоящее Время нет нужды в изменении сложившихся методов лечения острого аппендицита, но имеется необходимость в улучшениии его диагностики. Особого рассмотрения заслуживает вопрос о лечении больных с быстро проходящим приступом острого аппендицита. В подобных случаях практические врачи испытывают затруднения в выборе лечебной тактики: одни склоняются к оперативному лечению, другие находят его излишним, третьи, предусмотрительно избегая обозначения «острый аппендицит», ставят диагноз «аппендикулярной или кишечной колики», чтобы найти оправдание отказу от оперативного вмешательства. Освещение поставленных здесь и ряда других вопросов дано в соответствующих главах этой книги. Глава I ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ Руководствуясь характером принятых в разное время оперативных вмешательств и показаний к ним, историю учения об аппендиците целесообразно разделить на четыре периода. Первый период, продолжавшийся несколько веков, вплоть до 1884 г., характеризуется тем, что хирурги в то время производили лишь вскрытие гнойников правой подвздошной области, не удаляя самого червеобразного отростка. Второй период охватывает приблизительно 25 лет (с 1884 -1909 гг.) и знаменателен тем, что отросток стали удалять в остром периоде заболевания, но только при наличии разлитого или ограниченного перитонита. Третий период длился около 20 лет (с 1909 по 1926 гг.). В эти годы применяли оперативное лечение острого аппендицита в пер-ные 24-48 часов от начала заболевания. В более поздние периоды болезни при отсутствии тяжких гнойных осложнений (перитонит, аппендикулярные гнойники) применяли консервативное лечение. Четвертый период (с 1926 г. по настоящее время) проходит при господстве доктрины оперативного лечения всех форм острого аппендицита независимо от срока заболевания. Первый период. О существовании гнойников правой подвздошной области знали давно. Нередко эти гнойники связывали с воспалительными изменениями в мышцах и называли «псоитами»; предполагали также, что указанные гнойники являются послеродовыми осложнениями, поэтому в старину их называли «маточными нарывами». В начале XIX столетия французским клиницистом Дюпю-итреном (Dupuytren) было создано учение о воспалении слепой кишки как причине подвздошных нарывов. Дюпюитрен ошибочно считал, что слепая кишка имеет мезоперитонеальное расположение, т. е. покрыта брюшиной только - с трех сторон, а потому процессы, развивающиеся в слепой кишке, могут быстро переходить 6на забрюшинную клетчатку и вызывать в ней обширное нагное ние. Это учение было поддержано немецким врачом Альберсом (Albers, 1838), который причиной воспаления слепой кишки считал копростаз. Так возникли термины «тифлит», «пери- и паратифлит», которыми стали обозначать заболевания слепой кишки, ее брюшинного покрова и окружающей клетчатки.  Учение Дюпюитрена и Альберса вскоре прочно вошло в медицину и долго было серьезным препятствием на пути к выяснению истинной причины «подвздошных нарывов». Несмотря на всеобщее признание этого учения, в литературе все же стали появляться указания на возможность заболевания червеобразного отростка. Сначала были приведены лишь отдельные наблюдения (Ваг-лер и Родер — Wagler a. Ro-der). В 1828 г. Мелье обнаружил прободение червеобразного отростка и высказал предположение о возможности оперативного лечения таких больных. П. Ю. Неммерт (1819 - 1858) В 1842 г. венский патологоанатом Рокитанский (Ro-kitansky) указал на возможность катарального воспаления в отростке. Это послужило толчком к тому, что червеобразному отростку стали уделять больше внимания. Так, Бурне (Burne), Фольц (Folz), Бамбергер (Bamberger) и др. одной из причин подвздошных нарывов уже считали воспаление отростка. Немалую роль в борьбе с теориями Дюпюитрена и Альберса сыграли работы русских ученых, которые в числе первых выступили с критикой этого ложного учения. Еще в 1850 г. в лекциях слушателям Медико-хирургической академии П. Ю. Неммерт указывал, что прободение червеобразного отростка, наступающее будто бы в результате попадания в него инородных тел, может послужить причиной образования подвздошных нарывов. П. С. Платонов (1853) посвятил изучению перитифлита диссертацию, в которой доказывал, что одной из причин подвздошных нарывов является воспаление червеобразного отростка. Наконец, врач-тульской больницы Г. Шахтингер (1861) в специальном исследовании рассматривал воспаление червеобразного отростка как самостоятельную нозологическую единицу. Тем не менее немногочисленных секционных находок и отдельных наблюдений того времени было недостаточно для того, чтобы полностью отказаться от мысли о возможности образования подвздошных абсцессов в результате воспаления слепой кишки. Конечно, при таком состоянии клинических знаний, к тому же в доантисептическом периоде, лечение острого воспаления червеобразного отростка могло быть только консервативным. Оперативному лечению подвергали лишь немногих больных с ограниченными гнойниками. Обычно делали небольшой разрез в правой подвздошной области соответственно припухлости, вызванной скоплением здесь гноя. Показания к операции ставили лишь при вовлечении в нагно-ительный процесс брюшной стенки. Вскрытие таких гнойников осуществлялось легко и даже в доантисептических условиях не представляло опасностей. Нередко такие гнойники опорожнялись самопроизвольно, производя значительное разрушение брюшной стенки. Естественно, что в то время подвздошные гнойники были очень опасным заболеванием, так как больные, не дождавшись операции, нередко умирали от сепсиса. Больных же с перитонитом не оперировали вообще. Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики и в связи с этим быстрое развитие хирургии брюшной полости привели к существенному изменению тактики при лечении подвздошных нарывов. В 1881 г. московский хирург А. И. Шмидт впервые в мире произвел лапаротомию при разлитом гнойном перитоните с блестящим результатом. Вскоре эта операция получила более широкое распространение и стала применяться не только с лечебной, но ис диагностической целью. Многие больные с перитонитом аппендикулярного происхождения, которые в прежние времена были обречены на смерть, стали выздоравливать благодаря оперативному лечению (А. Кармилов, П. Ф. Боровский и др.). Одновременно с развитием хирургии углублялись знания в области анатомии. Так, работы русских ученых А. И. Таренец-кого (1881), а в последующем Г. И. Турнера (1892), посвященные топографии слепой кишки и червеобразного отростка, способствовали установлению правильных взглядов на происхождение подвздошных нарывов. Было установлено, что слепая кишка располагается внутрибрюшинно, а потому при ее воспалении процесс не может переходить на забрюшинную клетчатку. Приблизительно в это же время удалось доказать, что червеобразный отросток часто является причиной внутрибрюшинных гнойников, которые не обязательно располагаются в правой 8подвздошной области, а занимают и другие отделы брюшной полости, так как отросток имеет брыжеечку, и положение его может варьировать. По мере накопления фактов, отвергающих роль слепой кишки в образовании подвздошных нарывов, стала неуместной и терминология, укрепившаяся в медицине после выхода в свет работ Альберса.  В конце 80-х годов прошлого столетия комиссией американских врачей во главе с Фитцем (Fitz) был предложен термин «аппендицит». Название это наиболее точно и правильно отражало анатомическую природу заболевания. Уже в то время анатомы и клиницисты нередко называли червеобразный отросток (processus vermicularis) «придатком» кишки (appendix). Отсюда и появился термин «appendicitis». С середины 80-х годов прошлого столетия начинается второй период в развитии учения об аппендиците. В это время удаление червеобразного отростка производили лишь при наличии перитонита и аппендикулярных гнойников. Впервые червеобраз- ный отросток был удален К. П. Домбровский (1852-1919). в 1884 г. Независимо друг от друга эту операцию выполнили в Англии Махомед (Mahomed) и Германии Кронлейн (Kronlein) при осложненных формах аппендицита. В первом случае отросток был удален при наличии гнойника; во втором — при разлитом гнойном перитоните. К 1888 г. во всем мире были произведены операции на червеобразном отростке только у 9 больных. В числе оперировавших хирургов встречаются такие имена, как Махомед (1884), Крон-лейн (1884), Брайент (Brayant, 1886), Вейр (Weir, 1887), Розен-берг (Rosenberg, 1887), Мортон (Morton, 1887), Тревес (Treves, 1887). Трое из оперированных больных вскоре умерли. При упоминании первых попыток, направленных на расширение объема оперативного лечения острого аппендицита, следует назвать имена наших соотечественников, труды которых пока не о9тражены в литературе. 28/IV 1888 г. К. П. Домбровский оперировал в Петропавловской больнице 3-летнего ребенка по поводу аппендикулярного гнойника и произвел перевязку червеобразного отростка у его основания. Операция эта описана К. И. Змигородским в докладе «О внебрюшинных нагноениях стенок живота и таза», сделанном 5/III 1890 г. на заседании хирургического общества Пирогова. В 1889 г. А. А. Бобров удалил часть черве1образного отростка у больного с аппендикулярным инфильтратом.Операции К. П. Домбровского и А. А. Боброва были первыми попытками русских хирургов расширить объем оперативного  вмешательства при воспа-. лении червеобразного отростка. В 1890 г. А. А. Троя- нов выполнил первую в России аппендэктомию.1 2 В последующем эту опера- цию стали производить не только в клинических и го- родских больницах, но и в провинциальных лечеб- ных учреждениях. В даль- нейшем на протяжении почти полвека (до 30-х го- дов текущего столетия) показания к аппендэкто- мии составляли наиболее важный вопрос в пробле- ме острого аппендицита. В конце XIX и в нача- А. А. Бобров (1850 - 1904). ле XX столетий подавляю- щее большинство врачей всего мира стояло на позиции выжидательно-консервативного лечения острого аппендицита. Это означало, что больных с острым аппендицитом должен был лечить только хирург; в начале приступа все больные подвергались консервативному лечению (покой, диета, опий или слабительное, тепло или холод) и лишь при наличии осложнений в виде перитонита или аппендикулярных гнойников применялось оперативное вмешательство. Такую тактику оправдывали в то время тем, что не в каждом случае воспаление червеобразного отростка давало осложнения и что, наблюдая за больным, хирург имеет возможность в любой момент произвести операцию при угрозе перитонита. Одновременно с этим некоторые врачи придерживались более 1 Г. И. Барадулин. Аппендицит. М., 1903. 1 0Ф. Л и 6 и х. Дисс., СПб., 1904. радикальной тактики в лечении аппендицита. Так, некоторые американские и английские хирурги (Фитц, Вейр, Мак-Бурней — McBurney, Тревес) рекомендовали оперировать больных еще до развития осложнений. В Германии их поддерживали Шпренгель (Sprengel), Ридель (Riedel) и др.; в России — А. А. Троянов, Г. Ф. Цейдлер, Ф. И. Березкин, И. Д. Сарычев и др.  Французский клиницист Дьелафуа (Deilafoy) говорил, что от аппендицита никто не должен умирать, а этого можно добиться, если всех больных этим заболеванием будут оперировать. Желание предотвра- тить заболевание черве- образного отростка при- вело к тому, что в Аме- рике некоторое время производилась профилак- тическая аппепдэктомия при всякой лапаротомии даже у здоровых людей и новорожденных. Однако подобная тактика вскоре была осуждена и оставле- на. Не оправдало надежд и диаметрально противо- положное направление — сугубо консервативное ле- чение, т. к. оно было со- пряжено со всеми опасно- стями тяжких осложнений (разлитой перитонит,ап- А. А. Троянов (1848 - 1916) пендикулярные абсцессы и пр.). В целях профилактики перитонита и гнойников в это же время стали удалять отросток по поводу хронического аппендицита, а также в период затихания острого воспалительного процесса в целях предотвращения рецидивов. В конце XIX и в начале XX столетия операция в холодном периоде была, пожалуй, больше распространена, чем в остром. В России хирурги Обуховской больницы во главе с А. А. Тро-яновым и Г. Ф. Цейдлером оперировали больных преимущественно в остром периоде заболевания, тогда как хирурги московских клиник во главе с А. А. Бобровым и П. И. Дьяконовым, а также хирурги большинства московских городских больниц оперировали больных в период «затишья». Однако выжидательно консервативная тактика лечения аппендицита давала неблагоприятные результаты. Летальность при перитоните в эти годы достигала 80 - 90%, а при наличии гнойников — до 30%. В результате запоздалых операций хирурги, даже пользуясь широкими разрезами, не всегда имели возможность удалить измененный червеобразный отросток. В тех случаях, когда отросток удавалось найти, обрабатывали культю недостаточно надежно (лигатурный способ), а брюшную полость тампонировали из-за наличия в ней гноя. Это часто приводило к образованию каловых свищей и вентральных грыж. Неутешительные результаты оперативного лечения осложненного аппендицита побуждали пересмотреть вопрос о хирургической тактике при этом заболевании и расширить показания к ап-пендэктомии. Начался третий периоде развитии оперативного лечения острого аппендицита, характеризующийся удалением червеобразного отростка в первые 24 — 48 часов от начала заболевания. Решающую роль в переходе русских хирургов на новые позиции в от-шении лечения острого аппендицита сыграл IX съезд - Российских хирургов (1909), на котором Г. Ф. Цейдлер обосновал преимущества ранней операции. Начало этого периода в других странах относится также к первому десятилетию XIX столетия. Так, из доклада де Кервена (De Qervain), сделанного на заседании Швейцарского хирургического общества в 1913 г., следует, что в 1908 - 1913 гг. 84% больных острым аппендицитом подвергались оперативному лечению и только 6% больных лечились консервативно, причем 60°/о операций были выполнены в ранние сроки. По статистике же Сали, относящейся к 1895 г., эти соотношения были обратными: 0% больных оперировано и 84% лечено консервативно. В 1910 г. на съезде германских хирургов Кюммель (Kummel) указал, что в течение последних 3 лет, т. е. с 1908 г., он оперировал больных в первые 24-48 часов от начала заболевания. Несколько раньше его подобной тактике стали придерживаться Шпренгель, Ридель, Рен (Rehn). В начале текущего столетия ранняя операция производилась только у больных с подозрением на деструктивную форму аппендицита. При более легком течении заболевания, как и раньше, применялось консервативное лечение. При подобной тактике оставалась высокой летальность, хотя она и снизилась по сравнению с предыдущим периодом. Так, по данным Обуховской больницы, летальность при разлитом перитоните аппендикулярного происхождения в 1903 г. достигала 79,7%, а после применения ранней операции (1909) снизилась до 32,2%. Наилучшие результаты были получены при операции в течение 2 суток от начала заболевания, причем даже при наличии разлитого перитонита умерло только 2,8% больных. Общая послеоперационная летальность при остром аппендиците снизилась с 50,7% (1905-1908) до 21,1% (1909-1912). Такие же результаты были получены и в московских городских больницах — Старо-Екатерининской и имени братьев Бахрушиных. Здесь после применения ранней операции в остром периоде летальность снизилась с 36,8 и 44,4% До 7,5%; при лечении разлитого перитонита летальность все еще оставалась высокой и достигала соответственно 18,4 и 69,5%. Естественно, что такие результаты не удовлетворяли хирургов, поэтому в последующие годы ранняя операция стала применяться у всех больных вне зависимости от формы заболевания и лишь ограничивалась временем, прошедшим с момента приступа (вмешательство производилось не позднее 48 часов от начала заболевания). Подобная тактика оправдывалась тем, что клиническое течение аппендицита, особенно в первые часы заболевания, не соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке, и предсказать исход заболевания удается не всегда. В то время думали, что по прошествии 48 часов воспалительный процесс либо стихает, либо отграничивается. Оперировать больных в межуточной стадии, т. е. на 3-7-е сутки, считали опасным из-за разрушения естественного отграничительного «барьера» и возможности распространения инфекции. В то время операция в межуточном периоде считалась показанной только при нарастании общих явлений и угрозе разлитого перитонита. Применение ранней операции, даже производимой в первые 48 часов от начала заболевания, резко уменьшило число больных с осложненным острым аппендицитом и снизило послеоперационную летальность. В то время было обращено внимание на улучшение техники операции. Был оставлен метод промывания брюшной полости, применявшийся раньше при лечении перитонита. Резко сузились показания к тампонаде брюшной полости. Вместо больших травматичных разрезов перешли к применению тех же разрезов, которые употребляются и при лечении хронического аппендицита. Наибольшее распространение получили разрез Леннандера и разрез, предложенный Н. М. Волковичем и Мак Бурнеем. Перитони-зация культи червеобразного отростка считалась обязательной во всех случаях. Таким образом, техника операции при остром и хроническом аппендиците стала почти одинаковой. Однако 'принцип ранней операции как па Западе, так и в условиях дореволюционной России не всегда мог быть осуществлен из-за поздней обращаемости больных к врачу. Большинство больных с аппендицитом поступало в стационар по прошествии 48 часов, нередко с наличием тяжелых осложнений. Причина поздней обращаемости больных лежала в непонимании ими опасности острого аппендицита, а также в отсутствии надлежащей медицинской помощи, особенно в провинции царской России. Только с победой Великой Октябрьской социалистической революции стало возможным решение проблемы лечения острого аппендицита. Благодаря бесплатной медицинской помощи, широкой сети лечебных учреждений, санитарно-просветительной работе среди населения и поднятию материально-культурного уровня населения удалось добиться ранней обращаемости больных к врачу и своевременной госпитализации, а это привело почти к полной ликвидации летальности при остром аппендиците. Четвертый период в развитии оперативного лечения острого аппендицита характеризуется применением ранней операции вне зависимости от срока и формы заболевания. Современное понятие ранней операции означает выполнение аппендэктомии в первые часы после поступления больных в стационар. Подобная тактика является наиболее правильной, так как позволяет избежать осложнений, связанных с выжиданием. Такой вопрос, как несоответствие клинической и патологоанато-мической картины заболевания, в значительной мере потерял свою остроту вследствие применения раннего оперативного лечения всех больных острым аппендицитом. Началом этого периода мы условно считаем 1926 г., хотя до 30-х годов текущего столетия единодушия во взглядах хирургов по вопросу о показаниях к операции не существовало. Как видно из анкеты, разосланной журналом «Хирургия» в 1927 г., большинство хирургов нашей страны оперировало больных с острым аппендицитом в первые 48 часов от начала заболевания. К 30-м годам текущего столетия большинство хирургов всего мира стало производить операцию при остром аппендиците вне зависимости от формы и срока заболевания. Решающую роль в деле перехода хирургов нашей страны на новые позиции в вопросах оперативного лечения острого аппендицита сыграла Ленинградская городская и областная конференция, организованная в 1934 г. Институтом скорой помощи при непосредственном участии и руководстве Ю. Ю. Джанелидзе. На конференции было показано, что своевременная госпитализация больных острым аппендицитом и оперативное лечение Их во все сроки от начала заболевания привели к значительному снижению летальности (по данным В. А. Шаака, с 6,7 до 1,9%, М. В. Красносельского — с 3,2 до 1,8%, Ц. С. Каган — с 4,76 до 0,9%). Закрывая конференцию, Ю. Ю. Джанелидзе отметил, что летальность от аппендицита в Советском Союзе ниже, чем в капиталистических странах, почти в 3 раза. В настоящее время смерть от острого аппендицита является чрезвычайной редкостью. Послеоперационная летальность при этом заболевании в нашей стране исчисляется сейчас в десятых и сотых долях процента. Низкий процент послеоперационной летальности при остром аппендиците является одним из лучших доказательств хорошей организации службы неотложной и скорой помощи в нашей стране. Летальность при аппендиците в капиталистических странах все еще остается высокой и зависит от организационных недостатков хирургической помощи, а также малой доступности ее для большинства населения. Как видно из работы Риса (Rees), выполненной на материале английских больниц за период с 1934 по 1950 гг., из 5156 больных острым аппендицитом только 1958 (37,8%) поступили с локальными изменениями в отростке; у остальных 3198 больных имелся или начинающийся перитонит (1946 случаев), или разлитой гнойный перитонит (333 случая). Летальность от аппендицита в 1937 г. достигала 5,4%, а в 1950 г. снизилась до 2,3% (при разлитом перитоните она составляла 12%). Близкие к этим данные опубликованы Шуллингером (Sullin-ger) из Нью-Йоркской университетской больницы, где летальность от острого аппендицита в 1916-1945 гг. составляла 3,55%, а в период с 1941 по 1946 г. равнялась 1,37%. Приведенные им цифры летальности при остром аппендиците по различным шта-  Н. М. Волкович (1898) и Н. Ф. Богоявленский (1900) предложили способ расширения брюшной раны с целью лучшего доступа к червеобразному отростку и более свободной ревизии брюшной полости. Этот способ пользуется признанием по настоящее время. Что касается способов обработки культи червеобразного отростка, то их следует разделять на две группы: 1) удаление отростка с оставлением неперитонизированной культи и 2) удаление отростка с последующей перитонизацией культи. К первой группе относится лигатурный способ, который впервые был применен Кронлейном в 1884 г. В России раньше других его применил Ф. Л. Сегет (1891). Однако этот способ не давал надежной герметичности культи отростка и нередко приводил к осложнениям. Первой попыткой произвести перитонизацию культи было предложение Тревеса (1888) ушивать культю двухрядным швом. Вскоре А. А. Троянов (1890), а затем А. А". Бобров (1893) предложили манжетный способ обработки культи, который, несмотря на то, что был технически сложным, длительное время имел широкое распространение. Сенн (Senn, 1889) в целях перитонизации предложил прикрывать культю с помощью подшивания к ней двух складок серозного покрова слепой кишки лембертовскими швами. В России эту методику применил П. И. Дьяконов в 1896 г. В 1901 г. П. И. Дьяконов заменил лембертовские швы кисетными, что явилось дальнейшим усовершенствованием техники аппендэктомии. С именем П. И. Дьяконова связаны и другие способы обработки культи, как-то: погружение кисетным швом неперевязанной культи (1901) и способ иссечения отростка с последующим швом кишечной стенки (1894). Несмотря на большое число предложенных доступов к червеобразному отростку и способов обработки его культи, в настоящее время большинство хирургов производят аппендэктомию из разреза Волковича-Мак-Бурнея с перитонизацией перевязанной культи кисетным швом. |