МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ МЕДИАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ОТРОСТКА К числу еще более редких форм острого аппендицита относится так называемый медиальный, или мезоцелиакальный, аппендицит. В этих случаях дистальная часть и верхушка отростка лежат ближе к средней линии по направлению к пупку и находятся между кишечными петлями. При такой локализации измененного отростка в воспалительный процесс вовлекается серозная оболочка прилежащих петель кишечника, что обусловливает соответствующую клиническую картину заболевания. Начало заболевания при этой форме острого аппендицита характеризуется резким проявлением клинических симптомов даже при сравнительно небольших воспалительных изменениях отростка. Наиболее характерным симптомом бывают сильные внезапно начавшиеся боли в животе. Уже через несколько часов к болям присоединяются вздутие живота и парез кишечника, что является результатом раздражения брюшины. Обращает на себя внимание общее тяжелое состояние больного. Это обстоятельство, а также сильные боли в животе и раздражение брюшины приводят к мысли о перфоративной язве желудка или остром панкреатите. При пальпации живота обнаруживается значительное напряжение мышц всей передней брюшной стенки. Однако при внимательном исследовании удается установить более интенсивное напряжение в правой половине живота. Здесь же наиболее выражен и симптом Щет-кина-Блюмберга. Нередко имеется симптом Горна — появление боли в правой подвздошной области при потягивании за правый семенной канатик. А. П. Гуревич (1950) предложил для диагностики острого аппендицита при медиальном расположении отростка следующий симптом — при введении пальца в правый паховый канал появляется резкая болезненность при покашливании больного. Однако вряд ли этот признак может считаться патогномонич-ным только для мезоцелиакального аппендицита. Появление симптома Гуревича указывает на вовлечение в воспалительный процесс париетальной брюшины передней брюшной стенки, что бывает при многих воспалительных заболеваниях брюшной полости. Таким образом, нет патогномоничных симптомов острого аппендицита при медиальном расположении отростка; поэтому и диагностика данной разновидности заболевания является трудной. Типичное медиальное положение червеобразного отростка встречается редко и этому вопросу посвящены лишь единичные работы. Нам встретились также немногие случаи острого аппендицита с таким расположением отростка. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ЛЕВОСТОРОННЕМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Причиной левосторонней локализации червеобразного отростка может быть чрезмерно подвижная и удлиненная слепая кишка. Последняя располагается в этих случаях по середине брюшной полости, а отросток (который тоже большей частью является удлиненным) лежит в левой подвздошной области. Отросток может располагаться свободно или (что встречается чаще) фиксирован спайками. В других случаях левостороннее расположение червеобразного отростка обусловлено аномалией развития, обратным расположением внутренних органов. У таких больных диагностика острого аппендицита не представляет больших затруднений, ибо все симптомы острого аппендицита проявляются так же, как и при обычной локализации отростка, но только слева. Правда, надо знать об обратном расположении органов у больного. Что касается острого левостороннего аппендицита, не связанного с обратным расположением внутренностей, то этот диагноз до операции скорее угадывается, нежели распознается на основании клинических симптомов. Большей частью больных оперируют по поводу острых заболеваний других органов брюшной полости, и левостороннее расположение воспалительно измененного отростка является операционной находкой. Постоянным симптомом острого аппендицита, как известно, являются боли в правой подвздошной области, между тем в литературе имеется описание случаев острого аппендицита, когда боли отчетливо выражены в левой подвздошной области, хотя расположение слепой кишки и червеобразного отростка оказалось нормальным. Такая иррадиация болей может быть обусловлена различными причинами, в частности распространением инфекции из воспалительно измененного отростка в левую подвздошную область с развитием острого перисигмоидита (Гроссман). ПлаваIX ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В большинстве случаев распознавание острого аппендицита не встречает особых трудностей. Острый аппендицит — частое заболевание, поэтому почти каждый врач имеет личный опыт в его диагностике. Из 4300 больных, у которых острый аппендицит подтвержден во время операции, установлено совпадение диагноза направления с послеоперационным диагнозом при простом аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном — в 89,1%, при гангренозном — 84%, при перфоративном — 78,8%. У больных с несовпавшим диагнозом врачи внебольничной сети предполагали разлитой перитонит, пищевую интоксикацию, почечную колику, воспаление придатков матки и ряд других заболеваний. Диагностические ошибки при остром аппендиците объясняются двумя причинами: а) атипическим течением заболевания, б) злоупотреблением диагнозом, «острый аппендицит», кото- рым иногда пользуются, чтобы оправдать направление в хирур- гические учреждения «неясных» больных. Симптомы острого аппендицита и его течение изложены в специальной главе (стр. 89). Приведенные там сведения составляют основу диагностики. Необходимо лишь напомнить, что в типичных случаях распознавание острого аппендицита основывается на внезапном начале заболевания, появлении болей в правой подвздошной области и их постоянстве, повышении температуры тела, болезненности в правой подвздошной области и напряжении брюшных мышц, положительном симптоме Щеткина-Блюмберга, лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево и ряде других менее частых симптомов. Частота отдельных симптомов при остром аппендиците неодинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934) показал, что только боль сопутствует острому аппендициту во всех случаях. Остальные симптомы встречаются в различных сочетаниях; ни один из них не является обязательным и постоянным. Точность диагностики определяется не отдельно взятым симптомом, а трезвой оценкой всей клинической картины заболевания у данного больного. Во избежание возможных ошибок в распознавании острого аппендицита, каждый больной должен быть тщательно обследован клинически, обязательно должно быть сделано исследование мочи и крови. Нельзя забывать о непременном исследовании всех больных per rectum, а женщин, живших половой жизнью, per vaginam. Пренебрежение этими легко доступными видами исследования много вредит диагностике. Рентгенологическое исследование больных должно применяться главным образом для исключения заболеваний, напоминающих своим клиническим течением острый аппендицит. Например, необходимо рентгенологическое исследование при подозрении на пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость, перфоративную язву желудка, камень почки или мочеточника. При невозможности клинически исключить заболевания почек и мочеточников может возникнуть надобность в урологическом обследовании больного (хромоцистоскопия, пиелография и пр.). Как показывает клинический опыт, ошибки в распознавании острого аппендицита часто допускаются из-за недостаточно глубокого знания ряда заболеваний, симулирующих острый аппендицит. Знакомство с дифференциальной диагностикой острого аппендицита необходимо каждому врачу, сталкивающемуся с неотложной хирургией. Хирурги привыкли видеть благоприятные исходы аппендэк-томий. При объяснении клиники заболевания в каждом конкретном случае они иногда довольствуются обнаруженными скромными или мнимыми изменениями в червеобразном отростке, не заботясь даже о поверхностной ревизии брюшной полости. Между тем более тщательный осмотр органов выявляет иногда патологические процессы, не имеющие никакого отношения к острому аппендициту. В таких случаях аппендэкто-мия не устраняет причины заболевания. Диагностическая ошибка иногда выясняется вскоре, а в некоторых случаях вообще остается незамеченной. В каждом благоустроенном лечебном учреждении должно производиться гистологическое исследование удаляемых червеобразных отростков и сопоставление полученных данных с клинической картиной заболевания. Такое изучение существенно способствует повышению качества как клинической, так и па-тологоанатомической диагностики острого аппендицита. Атипическое течение воспаления червеобразного отростка, а также переход воспалительного процесса на соседние органы создает трудности в распознавании острого аппендицита. Многие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также процессы, не связанные с органами брюшной полости, дают иногда повод подозревать острый аппендицит, что приводит к диагностическим ошибкам. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА Острый гастрит редко дает клинические проявления, похожие на острый аппендицит. Из наших 4300 больных острым аппендицитом только у 16 возникли подозрения на острый гастрит. Ошибочный диагноз вызывается тем, что при остром гастрите, как и при остром аппендиците, бывает тошнота и рвота и иногда имеются боли в подложечной области. Дифференциация основывается главным образом на том, что острый аппендицит в большинстве случаев вызывает признаки раздражения брюшины (рефлекторное напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при остром гастрите. Кроме того, при остром аппендиците лишь в начальном периоде бывают иногда боли в подложечной области (симптом Кохера); позднее они локализуются в правой подвздошной области, т. е. соответственно месту расположения воспалительного очага. Наконец, следует принять во внимание нарушение диеты, часто предшествующее острому гастриту. Пищевые токсикоинфекции (особенно стафилококковые) иногда дают повод думать об остром аппендиците. Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопровождается проявлениями острого гастрита или острого энтерита. Больные жалуются на ухудшение самочувствия, рвоту, боли в подложечной области или в других отделах живота. Такое именно течение пищевой интоксикации и возбуждает подозрение на острый аппендицит. Из 4300 больных с подтвержденным при операции диагнозом острого аппендицита 22 были направлены в больницу no-поводу предполагавшейся пищевой интоксикации. К неправильному заключению может привести врача рассказ самих больных, упорно настаивающих на связи своего заболевания с употреблением недоброкачественной, по их мнению, пищей. Установление того факта, что такую же пищу ели безнаказанно другие члены семьи, имеет огромное диагностическое значение, так как пищевые токсикоинфекции поражают всю группу людей, питавшихся испорченным продуктом. Следует также помнить, что даже в самых тяжелых случаях острого аппендицита вначале (до развития перитонита) не бывает выраженной интоксикации. При остром аппендиците не встречается многократной мучительной рвоты, сопровождающей острый гастрит на почве токсикоинфекции. Признаки раздражения брюшины позволяют отличать острый аппендицит от токсикоинфекции. Язва желудка или двенадцатиперстной киш-к и дает повод думать об остром аппендиците при наличии лреперфоративного состояния. Появляются упорные боли в верхней части живота, иногда тошнота и рвота. Верхний отдел живота становится болезненным. Возможны признаки раздражения брюшины, что бывает и при остром аппендиците. Даже анамнез иногда может быть несколько сходным при обоих заболеваниях. Действительно, как у больных, страдающих язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, так и у больных, перенесших в прошлом приступ острого аппендицита, бывают тупые, ноющие боли в животе. Необходимо внимательно расспросить больного о продолжительности заболевания, характере болей и результатах прежних исследований. Иногда удается установить связь болей с приемом пищи, наличие «голодных» болей или сведений о желудочном кровотечении. В документах о прежних рентгенологических исследованиях нередко можно найти указания о «нише». В подобных случаях заключение о язве желудка становится еще более достоверным. Для дифференциального диагноза острого аппендицита и обострения язвы желудка имеют важное значение объективные данные. При обострении язвы желудка боли, болезненность, а иногда напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем отделе живота; при остром аппендиците те же симптомы вызываются в правой подвздошной области. Обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обычно протекает при нормальной температуре, обычном по частоте и наполнению пульсе, отсутствии интоксикации и неизмененной картине крови; при остром аппендиците в большинстве случаев повышается температура и отмечается наличие других общеклинических признаков (ухудшение самочувствия, учащение пульса и пр.). Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки также вызывает иногда диагностические трудности. Ошибки при распознавании перфоративной язвы желудка и острого аппендицита возможны потому, что оба заболевания начинаются внезапно, характеризуются болями в животе, наконец, оба могут приводить к разлитому гнойному перитониту. При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типичных случаях имеются яркие клинические проявления (внезапно возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, издавна сравниваемая с ударом кинжала; доскообразное напряжение брюшных мышц; резкая болезненность, исчезновение печеночной тупости; наличие свободного газа в брюшной полости, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании). Клиника заболевания при этом столь характерна, что трудно думать о другой болезни, кроме перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако и здесь бывают исключения. Больной К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику с работы. За 2 часа до поступления в клинику появились сильнейшие боли по всему животу. Боли были настолько сильными, что больной, скорчившись, лег у рабочего места. Была тошнота. В прошлом здоров. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту. Язык обложен, влажный. Органы грудной полости без патологических изменений. Живот втянут, не участвует в дыхании, во всех отделах напряжен, как доска, болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается во всех частях брюшной стенки. Рентгенологическое исследование брюшной полости не сделано по техническим условиям. Диагноз —перфоративная язва желудка. Во время срочной операции найден гангренозный аппендицит. В брюшной полости мутный эксудат. В приведенном наблюдении клиницист не придал должного значения повышению температуры и учащению пульса. Ведь при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки обычно в первые часы не бывает ни температурной реакции, ни учащения пульса. Резчайшее напряжение мышц и сильные боли привлекли к себе наибольшее внимание и были поняты как следствие перфорации желудочной стенки. В действительности же бурная реакция брюшины была вызвана инфекцией на почве омертвения червеобразного отростка. Итак, надо иметь в виду случаи острого аппендицита, симулирующие перфоративную язву желудка и наоборот. Однако в преобладающем большинстве наблюдений даже деструктивный острый аппендицит приводит вначале лишь к местному, ограниченному правой подвздошной областью напряжению брюшных мышц. Если напряжение мышц брюшной стенки распространилось уже за пределы правой подвздошной области, то осторожная пальпация всего живота обычно позволяет все же заметить более выраженное напряжение мышц в правой подвздошной области, т. е. там, где имеется воспалительный очаг. При остром аппендиците здесь же бывает ярче выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. При перфоративной же язве желудка вся брюшная стенка бывает сразу резко напряжена. Решение вопроса, имеется ли у больного перфоративная язва желудка, пли острый аппендицит, бывает труднее всего при позднем поступлении больных в лечебное учреждение. По прошествии 10—12 часов после прободения язвы уже бывает раздражена вся брюшина, живот становится вздутым и всюду болезненным, симптом Щеткина-Блюмберга вызывается со всей брюшной стенки. С каждым часом наблюдения и отсрочкой оперативной помощи становится труднее выяснить источник перитонита, Перфоративная язва желудка симулирует острый аппендицит еще и потому, что излившееся желудочное содержимое в большей своей массе собирается справа в нижней части живота, вызывая здесь наибольшее раздражение брюшины. Полу- Чается впечатление о локализации источника воспаления брюшины в правой подвздошной области, а не в верхнем отделе живота. Избежать диагностической ошибки помогает тщательно собранный анамнез. При остром аппендиците большинство больных не испытывает столь резких и внезапно начавшихся болей в животе, как это бывает при перфоративной язве. Так называемый «язвенный» анамнез, если он имеется, помогает распознаванию перфорации. Важное место занимает рентгенологическое исследование. После перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается свободный газ в брюшной полости. При остром аппендиците этот признак встречается очень редко. Исчезновение печеночной тупости — важный симптом перфоративной язвы желудка лишь в начальной фазе заболевания. При развитии перитонеальных явлений его дифференциально-диагностическая ценность стирается, так как наступает вздутие кишечника, что тоже ведет к сокращению размеров печеночной тупости. Как при перфоративной язве желудка, так и при остром аппендиците требуется срочное оперативное лечение. Следовательно, в смысле показаний к операции ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако она наносит больному ущерб от неправильного выбора оперативного доступа. При предположении перфоративной язвы желудка делают срединную лапаротомию вместо мало травматичного разреза Волко-вича-Мак-Бурнея. При невозможности поставить точный диагноз целесообразно вскрыть брюшную полость разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если диагноз острого аппендицита не подтвердится, следует прибегнуть к срединной лапаротомии. По окончании операции рану в правой подвздошной области можно использовать для периодического введения в брюшную полость антибиотиков посредством трубочки, вставляемой между швами. Флегмона желудка — редкое заболевание. Дифференциальный диагноз ее и острого аппендицита труден. Это заболевание проявляется тремя важнейшими признаками: 1) сильными режущими болями в верхнем отделе живота, 2) многократными, мучительными рвотами, 3) высокой температурой тела и ознобом. Дифференциация флегмоны желудка и острого аппендицита основывается на наличии упомянутой триады, а также весьма тяжелого (иногда септического) состояния больных с признаками раздражения брюшины в верхнем отделе живота. Сравнительная редкость флегмоны желудка и недостаточное знакомство с этим заболеванием врачей вызывает иногда диагностические ошибки даже после вскрытия брюшной полости. Удостоверившись, что нет перфоративной язвы желудка, прободного холецистита и воспаления придатков матки, хирург затрудняется произвести из небольшого разреза тщательный осмотр желудка и может не заметить его флегмону. |