МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф

• Название: Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
• Анкор: МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 6.26 Mb.
• Имя файла: МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word).doc
• Тип: Документы; #547
• Категория: Медицина
• страница: 16 из 27

покрыт фибринозным налетом. Брыжейка кишки отечна.

Удален явно воспаленный червеобразный отросток. В брюшную полость введены стрептомицин и пенициллин. К. измененной кишке подведены тампоны. Оставлена тонкая резиновая трубочка для постоянного введения антибиотиков.

Полеоперационный диагноз: неспецифическое воспаление тер­минального отдела подвздошной кишки (илеит). Сопутствующее воспаление слепой кишки и червеобразного отростка. Через 19 дней после операции боль­ной выписан в хорошем состоянии.

Требуется тщательная ревизия брюшной полости, чтобы, соблазнившись удалением вторично измененного червеобраз­ного отростка, не оставить незамеченным резко воспаленный участок кишки, который может находиться не обязательно в об­ласти слепой кишки, но и более проксимально. Подобные ошибки бывают.

Таким образом, при грубом несоответствии ме­жду клинической картиной заболевания и изменениями в червеобразном отростке тре­буется ревизия брюшной полости с целью об­наружения основного источника воспалитель­ного процесса. В частности, требуется осмотр кишечника и особенно конечного отдела подвздошной кишки, чтобы исклю­чить терминальный илеит или другие сегментарные поражения кишечника, симулирующие острый аппендицит.

Между «сегментарными» неспецифическими воспалениями кишечника и типичной флегмоной кишки нет ясной границы. Почти непреодолимые трудности в дифференциальном диагнозе встречаются п р и флегмоне слепой к и ш к и; что видно из следующего наблюдения.

Больная Б., 23 лет, поступила в клинику 11/Х 1954 г. с диагнозом острый тпендицит. Заболела внезапно. Появились боли в правой половине живота.

С тех пор постоянные ноющие боли не прекращаются, Температура 37—37,5. Ознобов не было.

При осмотре больной в клинике состояние ее найдено удовлетворитель­ным. Язык влажный, обложен. Органы грудной полости без патологических изменений.

Живот правильной формы, принимает участие в дыхании. Имеется бо­лезненность в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга отрицательны.

Анализ крови: лейкоцитов — 6300, эозинофилов — 2%, палочкоядерных— 7,5%, сегментоядерных—53%, лимфоцитов — 33,5%, моноцитов — 4%.

Диагноз — острый простой аппендицит.

Экстренная операция. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Эксу­дата в брюшной полости нет. Брюшина мутная, гиперемирована. Слепая кишка резко гиперемирована, резко инфильтрирована и покрыта фибринозным налетом. К поверхности слепой кишки местами рыхло припаян сальник. Чер­веобразный отросток лишь умеренно гиперемирован и несколько отечен, От­росток удален. В стенку слепой кишки и брюшную полость введен пеницил­лин. Рана брюшной стенки зашита наглухо.

Послеоперационный диагноз — флегмона слепой кишки. На 10-й день больная выписана из клиники в отличном состоянии.

В приведенном наблюдении едва ли можно найти какие-либо признаки флегмоны слепой кишки. Диагноз до операции ока­зался невозможным. К счастью, больные от такой ошибки не страдают, если изменения в слепой кишке во время операции должным образом оценены и применено правильное лечение (при отеке кишки введение антибиотиков и тампонада; при вы­раженной флегмоне я угрозе прорыва кишечной стенки — резекция кишки).

При перфорациях кишечной стенки на почве флегмоны трудно рассчитывать на точный предоперационный диагноз. Обычно больных берут на операцию с диагнозом «деструктив­ный аппендицит». По вскрытии же брюшной полости хирург к своему удивлению находит малоизмененный червеобразный отросток и резко воспаленную, иногда перфорированную слепую кишку.

Такая именно находка встретилась у одного из наших больных.

При операции, произведенной по поводу предполагаемого перфоративного аппендицита, в брюшной полости был найден мутный выпот. Червеобразный отросток оказался неизмененным. На передней стенке слепой кишки имелось прободное отверстие диаметром около 0,5 см. В окружности его отечность и гиперемия. На остальном протяжении кишка оказалась без существенных изменений. После резекции измененной части кишки и введения Б брюшную полость антибиотиков больной выздоровел. В иссеченной стенке кишки обна­ружено неспецифическое воспаление.

Выше шла речь о дифференциальном распознавании флег­мон тонкой и слепой кишок и острого аппендицита. Что же касается флегмон толстой кишки, то их диагностика вовсе не разработана. У этих больных обычно предполагают острый аппендицит. Здесь особенно надо предостеречь от ошибок во время операции. Вскрыв брюшную полость, хирург при поверх­ностной ее ревизии может не обнаружить измененный участок кишечной стенки. В таких случаях причина заболевания остается невыясненной. Если под влиянием антибактериальной терапии, назначаемой эмпирически, воспалительные изменения в кишке претерпевают обратное развитие, то врач даже не бу­дет и знать о своей ошибке. Если же флегмона толстой кишки прогрессирует, то больному грозит гибель от разлитого пери­тонита.

Воспаление дивертикула (дивертикулит) и его перфорация встречаются редко, и практические врачи почти не имеют опыта в их распознавании. Обычно диверти-кулит ошибочно принимают за острый аппендицит. В большин­стве случаев сущность заболевания разъясняется лишь на операционном столе.

Кроме воспаления меккелева дивертикула возможны изъязв­ления его слизистой, что приводит к кишечным кровотечениям или перфораций. Эти осложнения обычно начинаются в детском возрасте. При воспалении меккелева дивертикула появляются боли внизу живота и симптомы раздражения брюшины. Перфо­рация возникает внезапно и характеризуется очень сильными болями в животе, резким напряжением брюшных мышц и сим­птомами раздражения брюшины.

Важное диагностическое значение имеют кишечные крово­течения и ранее перенесенные приступы болей в животе. Если у ребенка до развития упомянутых перитонеальных явлений имелся дегтеобразный стул, то надо подумать о наличии мекке-лева дивертикула и при операции специально осмотреть ниж­нюю половину тонких кишок, где бывает это образование. Если хирург при перечисленных осложнениях неправильно оценит возможные вторичные изменения червеобразного отростка, предполагая как до операции, так и во время нее острый ап­пендицит, то ему и в голову не придет мысль о необходимости тщательной ревизии брюшной полости. В таких случаях мекке-лев дивертикул не будет найден. Ошибка распознавания и недо­статочность хирургической помощи разъясняется либо при ре-лапаротомии, либо на секционном столе.

Острая кишечная непроходимость, особенно илеоцекальная инвагинация, может быть принята за острый аппендицит.

Инвагинация чаще встречается у детей, преимущественно грудного возраста, редко заболевающих острым аппендицитом. При инвагинации бывают схваткообразные боли, во время ко­торых дети проявляют крайнее беспокойство, кричат. Живот обычно мягкий, что нехарактерно для острого аппендицита. Нередко в правой подвздошной области удается прощупать ин-вагинат в виде продолговатой, гладкой, подвижной опухоли. При позднем поступлении больных инвагинация сопровождается значительным вздутием живота, и что-либо прощупать не удается. В таких случаях явственно выступают признаки кишечной непроходимости (неотхождение стула и газов, асиммет­рия живота и пр.). Иногда при инвагинации могут наблюдаться кровянистые выделения из прямой кишки. В редких случаях головка инвагината спускается до прямой кишки, где прощу­пывается пальцем.

Инвагинация встречается, конечно, и у взрослых. Больные жалуются на схваткообразные боли в животе. Симптомы раз­дражения брюшины отсутствуют или выражены слабо; живот обычно мягкий. Подозрение на инвагинацию возникает, если удается прощупать смещающуюся эластическую опухоль. В про­тивном случае диагноз труден.

Больная А., 35 лет. Жалобы на боли в правой подвздошной области, ко­торые носят постоянный характер; временами боли усиливаются. Живот мяг­кий. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Периодически удается прощупать какое-то небольшое, мягкое, подвижное образование. Газы отхо­дили. Был стул. Диагноз неясен. Возникло подозрение на острый аппендицит. Во время операции найдена илеоцекальная инвагинация. Произведена дезин-вагинация. Выздоровление.

Другие виды кишечной непроходимости тоже могут созда­вать трудности при дифференциальном распознавании. Подо­зрение на острый аппендицит может возникнуть в начальной фазе кишечной непроходимости, когда не выявились еще явные признаки этого заболевания и главной жалобой больного яв­ляются боли. В таких случаях большое дифференциально-диаг­ностическое значение имеет характер болей (схваткообразные боли при кишечной непроходимости и постоянные — при остром аппендиците), Иногда бывает заметна через брюшную стенку усиленная кишечная перистальтика, что позволяет уверенно поставить диагноз кишечной непроходимости. Конечно, должны быть учтены и другие признаки кишечной непроходимости (асимметрия живота, симптомы Валя, чаши Клебера и пр.), позволяющие исключить острый аппендицит.

Встречаются больные с острым аппендицитом, у которых развивается тяжелая динамическая кишечная непроходимость. В таких случаях трудно отрешиться от мысли о механическом препятствии по ходу тонких или толстых кишок. Действительно, боли, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула создают клиническую картину механической кишечной непро­ходимости. Чтобы не впасть в ошибку, следует внимательно расспросить больного о первоначальной локализации болей и их характере. При остром аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области, при кишечной непроходимости они распространяются почти по всему животу. При первом из этих заболеваний бывают постоянные боли, при втором — схват­кообразные. Наконец, тяжелые случаи острого аппендицита, симулирующие кишечную непроходимость, начинаются с повы­шения температуры, чего не бывает в начальном периоде непро­ходимости кишечника.

Как острый аппендицит, так и кишечная непроходимость могут повести к разлитому перитониту. Дифференциальный диагноз в этой фазе болезни весьма труден. Только внимательно выяснив начало заболевания и его развитие, можно высказать предположение о заболевании, приведшем к разлитому воспа­лению брюшины. Уточняется диагноз уже во время операции.

Рак слепой кишки иногда принимается клиницистами за аппендикулярный инфильтрат. Речь идет чаще о пожилых людях, которые точно не знают начала своего заболевания и у которых в правой подвздошной области прощупывается опу­холь с нечеткими контурами. Повышение температуры, нередко наблюдаемое при раковой опухоли, заставляет думать о воспа­лительной природе прощупываемого образования. Чтобы не впасть в ошибку, следует внимательно собрать анамнез, уста­новить, по возможности, длительность заболевания. Кроме кли­нических данных (некоторая болезненность аппендикулярного инфильтрата и безболезненность раковой опухоли), следует использовать все средства рентгенологической и лабораторной диагностики. При рентгенологическом исследовании выявляется неровность стенки и дефект наполнения слепой кишки, пора­женной раком. При исследовании кала на скрытую кровь часто бывает положительная реакция Грегерсена.

В некоторых случаях даже по вскрытии брюшной полости характер образования остается не выясненным. По данным Ле­нинградского института онкологии и I хирургической клиники ГИДУВ, из 57 больных раком слепой кишки у 3 даже после произведенной правосторонней гемиколэктомии и микроскопи­ческого исследования препарата был ошибочно поставлен диаг­ноз аппендикулярного инфильтрата (Б. Л. Бронштейн). А. Д. Шнее привел данные о 5 наблюдениях над аппендикуляр­ными инфильтратами, причем в 3 из них клиническая картина соответствовала раку слепой кишки.

Встречаются печальные примеры, когда больных в началь­ном периоде рака слепой кишки оперируют по поводу предпо­лагаемого «катарального» аппендицита. Не обнаружив во время операции злокачественного новообразования, последующие жа­лобы объясняются внутрибрюшными сращениями. Вот одно из поучительных наблюдений.

Больная В. обратилась в одну из крупных больниц Ленинграда по поводу болей в правой подвздошной области. Поставлен диагноз острого аппенди­цита и сделана алтендэктомия. Через некоторое время образовался каловый свищ. В том же лечебном учреждении больная повторно оперирована уже по поводу калового свища, но без успеха. Через полгода поступила в клинику с опухолью в правой подвздошной области и каловым свищом.

Операция. По вскрытии брюшной полости обнаружена плотная буг­ристая опухоль слепой кишки (рак). Произведено удаление терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, восходящей части толстой и поло-ины поперечной кишки с широким иссечением тканей брюшной стенки в ок­ружности калового свища Анастомоз между подвздошной кишкой и остатком поперечной кишки.

Больная благополучно перенесла операцию, но через год был обнаружен рецидив рака.

В произведенном наблюдении при двукратном вскрытии брюшной полости в одном из клинических учреждений рак сле­пой кишки обнаружен не был.

При невозможности решить во время лапаро-томии вопрос о характере инфильтрата в брюш -но и полости необходимо произвести биопсию и срочное гистологическое исследование взя­того кусочка ткани, после чего можно ре­шиться на радикальную операцию при злока­чественной опухоли или прибегнуть к закры­тию брюшной полости при воспалительном инфильтрате. Помимо срочного гистологического исследо­вания, являющегося предварительным, необходимо обстоятель­ное изучение препарата с помощью самых современных способов гистологической техники.

Туберкулез слепой кишки, так же как и рак, иногда может быть принят за вяло текущий острый аппендицит с обра­зованием воспалительного инфильтрата.

Дифференциальное распознавание аппендикулярного ин­фильтрата и туберкулеза слепой кишки возможно при учете следующих признаков:

а) аппендикулярный инфильтрат образуется после острого
начала заболевания; туберкулез слепой кишки начинается по-
степенно;

б) аппендикулярный инфильтрат имеет в сравнении со спе-
цифическим инфильтратом более острое течение, выраженную
температурную реакцию и наклонность к рассасыванию или
гнойному расплавлению;

в) аппендикулярный инфильтрат вызывает лейкоцитоз и
сдвиг лейкоцитарной формулы влево; туберкулезный же про-
цесс чаще вызывает лимфоцитоз.

Кроме туберкулеза слепой кишки, надо иметь в виду воз­можность туберкулезного поражения и самого червеобразного отростка.

Актин омикоз слепой кишки, при котором возмо­жен переход процесса на червеобразный отросток,— заболева­ние редкое, имеющее длительное течение. Характерным яв­ляется образование плотного инфильтрата, который можно иногда принять за аппендикулярный.

Опухоли червеобразного отростка обычно дают клиническую картину хронического или острого аппендицита. Первое место среди этих опухолей, являющихся редкой наход­кой во время операций, занимает так называемый к а р ц и-ноид червеобразного отростка. Это обычно опухоль неболь­ших размеров, желтоватой окраски, располагающаяся на вер­хушке или какой-то другой части отростка.

На почве роста опухоли и застоя в червеобразном отростке может развиться острый аппендицит, что видно из следующего наблюдения.

Больной Н., 25 лет, поступил в клинику 15/VI 1957г. с диагнозом «острый аппендицит». Заболел за 2 дня до поступления. Появился озноб, высокая температура, головные боли. Только через сутки почувствовал боли в правой подвздошной области. Общее состояние больного средней тяжести. Темпера­тура 39,5°. Зев чистый. Сердце и легкие без патологических изменений. Жи­вот участвует в дыхании, мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Диагноз неясен. Установлено наблюдение. К вечеру температура 40,3°. Озноб. Головные боли. Тошнота. Усилились боли в животе. Появился симп­том Щегкина-Блюм'берга.

В моче изменений нет.

Анализ крови: лейкоцитов — 5250, эозинофнлов — 0,5%, палочко-ядерных — 31,5%, сегментоядерных — 56%, лимфоцитов — 7,5%, моноцитов — 4,5%: РОЭ —б мм в час.

Диагноз — острый деструктивный аппендицит.

Операция. Эксудата в брюшной полости нет. Червеобразный отросток у верхушки колбовидно вздут. Ближе к основанию отросток гиперемирован. Аппендэктомия с погружением культи отростка. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Выздоровление.

При гистологическом исследовании препарата найден карциноид дисталь-ного отдела червеобразного отростка и острое воспаление в проксимальной его части (Н. Ю. Бомаш).

Клиническое распознавание карциноида червеобразного от­ростка почти невозможно. Обычно опухоль обнаруживается случайно во время операции, а иногда лишь после гистологи­ческого исследования препарата.

Мисосе1е —ретенционная киста червеобразного отростка. Пока она небольших размеров (величиной с горошину или вишню), распознавание ее невозможно. Mucocele может сопро­вождаться обострением воспалительного процесса в отростке. В этих случаях больных оперируют с диагнозом острого ап­пендицита, а ретенционная киста оказывается случайной на­ходкой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ

Острое воспаление слизистой оболочки и стенки матки (metro-endometritis acuta) редко симулирует острый аппендицит и лишь иногда вызывает затруднения в рас­познавании. Связь заболевания с родами или внутриматочными манипуляциями наводит на мысль о вероятном поражении внутренних половых органов женщины. При отсутствии указан­ных манипуляций острый эндометрит вызывается чаще всего гонококковой инфекцией.

Больные с острым метро-эндометритом жалуются на боли внизу живота, слабость и разбитость. Заболевание протекает с высокой температурой и обильными гнойными выделениями из влагалища. Матка резко болезненна при ощупывании и ма­лейших попытках к ее смещению.

Ошибка в диагнозе возможна при поверхностном обследо­вании больной. Повышенная температура, боли и болезненность над лобком могут дать повод подумать об остром аппендиците. Поэтому всегда необходимо исследование per vaginam и per rectum.

Острое воспаление придатков матки клиниче­ски имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболева­ния встречаются часто и каждый раз врачу, обследуя больную с острым аппендицитом, приходится подумать, нет ли у нее острого воспаления придатков матки.

Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла, большие количества теряемой крови, болезненность) и беспло­дии. Важнейшее значение в диагностике острого аднексита при­дается исследованию per vaginam. В начальной стадии забо­левания удается прощупать маточные трубы и отметить их бо­лезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нор­мальный или увеличенный под влиянием воспаления). При заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо опреде­лить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще.

В этих случаях имеются убедительные объективные данные, позволяющие более или менее уверенно провести разграниче­ние между острым аднекситом и острым аппендицитом.

Однако в хирургические учреждения часто поступают боль­ные с такими формами острого аднексита, которые отличить от острого аппендицита весьма трудно, а иногда и невозможно. Эти трудности дифференциального распознавания объясняются тремя причинами: 1) у некоторых больных увеличение объема труб столь незначительно, что прощупать их не удается, вме­сте с тем имеется выраженное раздражение брюшины, наблю­даемое также и при остром аппендиците; в таких случаях ги­некологи просят хирурга отвергнуть острый аппендицит с тем, чтобы методом исключения остановиться на диагнозе острого аднексита, мало доказуемого клиническими данными; 2) имеется выраженное воспаление брюшины в нижнем отделе живота, причем источником патологического процесса могут быть как острый аппендицит, так и острый аднексит; 3) при исследова­нии per vaginam и per rectum иногда прощупывается инфильтрат, возникновение которого можно связать как с острым аднекситом, так и с тазовым аппендицитом.

При наличии жалоб на внезапно возникшие боли в животе и повышение температуры, а также появление болезненности в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины бывает полезно учесть следующее:

а) в анамнезе женщин, живущих или живших половой
жизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ра-
нее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на небла-
гополучный послеродовый период, осложнения после абортов,
неправильные и болезненные менструации, гнойные выделения
из влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает,
конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероят-
ности заболевания половой сферы и искать объективные дан-
ные в пользу такого предположения;

б) нередко аднекситы обостряются во время менструального
периода или вскоре после него (Барт — Barth);

в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс не
распространился за пределы малого таза, напряжение брюш-
ных мышц может отсутствовать, но в большинстве случаев
имеется болезненность над лобком или непосредственно над
пупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). При
остром же аппендиците наибольшая болезненность бывает
только справа в подвздошной области, т. е. обычно выше, чем
при остром аднексите;

г) исследование per vaginam и per rectum должно быть
произведено каждой женщине, независимо от того, подозре-
вается острый аппендицит или острый аднексит.

Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яич­ника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон часто имеют решающее значение в распознавании острого ад-нексита при наличии к тому же других клинических признаков этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделе­ния и пр.). Если прощупать придатки матки не удается, то сле­дует обратить особенное внимание на болезненность — признак, весьма важный для начальной фазы острого воспаления внут­ренних половых органов женщины. Познер (Posner) рекомен­довал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезнен­ность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках. И. Н. Промптов (1924) предложил для дифференциальной диагностики острого аппен­дицита и острого аднексита следующий симптом: при воспали­тельном процессе во внутренних половых органах появляется болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введен­ным per vaginam или per rectum.

О дифференциальной диагностике при воспалении тазо­вой брюшины будет сказано ниже (см. Пельвеоперитонит стр. 140).

Выяснение природы тазового инфильтрата иногда представ­ляет трудную задачу. Если врачу не удалось наблюдать ран­нюю стадию заболевания и поставить в этом периоде диагноз острого аппендицита или острого аднексита, то выяснению его природы помогает начальная локализация болей (боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, боли внизу живота иногда с иррадиацией в крестец при остром аднексите). Клиническое течение острого аппендицита, ослож­ненного воспалительным инфильтратом и тем более аппендику­лярным гнойником, обычно значительно тяжелее, чем острого аднексита, вызвавшего слипчивый процесс в полости малого таза.

Огромные трудности представляет точное распознавание острого аппендицита и острого аднексита, протекающих сов­местно. В подобных случаях диагноз уточняется лишь после вскрытия брюшной полости. Вот пример подобного сочетания двух заболеваний.

Больная Ш., 34 лет, поступила в клинику 30/XI 1954 г. с диагнозом «острый жнвот». Заболевание началось за 20 часов до поступления. Почув­ствовала недомогание. Температура поднялась до 38°. Через несколько часон появились боли в правой половине живота, вскоре распространившиеся на весь живот. Тошнота. Дважды был жидкий стул. Задержки месячных не было. Последние годы больная лечилась в поликлинике по поводу воспаления при­датков матки.

Состояние больной средней тяжести. Температура 39,7°. Пульс 112 ударом в минуту, удовлетворительного наполнения. Сердце и легкие без патологиче­ских изменений. Живот умеренно вздут, болезнен. Наибольшая болезнен­ность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга поло­жительный.

При исследовании per vaginam определяется нормальной величины матка обычной консистенции. Зев закрыт. Движения шейки матки болезненны. Ле­вый и задний своды свободны, не уплощены. Правый свод несколько упло­щен и болезнен при пальпации. Прощупать придатки матки не удается.

Приглашенный на консультацию гинеколог высказал предположение о правостороннем париаднексите и предложил наблюдение за больной совме­стно с хирургом.

Через три часа дежурный хирург не отметил улучшения в состоянии больной и поставил два диагноза: острый флегмонозный аппендицит (?), гнойное воспаление придатков матки (?}.

Анализ крови: гемоглобина — 68%, эритроцитов — 4 500 000, лей­коцитов — 9 000, палочкоядерных — 60,5%, сетентоядерныгх — 34,5%, лимфо­цитов — 4,5%, моноцитов — 0,5%; РОЭ — 9 мм в час.

Экстренная операция. Эфирный наркоз. Параректальный разрез справа. В брюшной полости мутный эксудат. Червеобразный отросток длиной 9 см лежит свободно, гиперемировая и утолщен (флегмонозный аппендицит).. Матка фиксирована сращениями. Левая маточная труба и левый яичник нормальны. Правая маточная труба резко гиперемирована, утолщена до 2 см в диаметре, покрыта фибринозно-гнойным налетом и содержит гной (пиосаль-пинкс). Произведено удаление правой трубы. Аппендэктомия.

Гистологическое исследование показало гнойный сальпингит. В тканях червеобразного отростка имелся флегмонозный процесс.

Через )1 дней больная выписана в отличном состоянии.

Это наблюдение интересно с двух точек зрения: 1) оно под­тверждает трудности диагностики острого аппендицита и ост­рого аднексита, существующих совместно; 2) оно указывает на возможность распространения инфекции из внутренних поло­вых органов женщины на червеобразный отросток; вначале воз­ник аднексит, а потом присоединился острый аппендицит.

Пельвеоперитонит часто является следствием острого воспаления придатков матки. Когда воспалительный процесс распространяется за пределы малого таза, то зона болезнен­ности живота расширяется, поднимаясь кверху. Появляется от­четливое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга становится положительным. Таким образом, объек­тивные данные во многом совпадают с перитонитом любого другого происхождения, в том числе и на почве острого аппен­дицита.

Дифференциальное распознавание пельвеоперитонита и ост­рого аппендицита проводится по двум важнейшим признакам: 1) по наличию у больной воспаления придатков матки или дру­гого воспалительного очага в тазу; 2) по характеру течения заболевания.

Из анамнеза удается выяснить, а при объективном исследо­вании получить данные, которые уже перечислялись выше при изложении дифференциального диагноза острого аднексита. Кроме того, в большинстве случаев пельвеоперитонит проте­кает легче, чем аппендикулярный перитонит или воспаление брюшины, вызванное нарушением целости желудочно-кишечного тракта. Пельвеоперитонит сравнительно медленно прогресси­рует. Состояние больных бывает средней тяжести. Интоксика­ция умеренная. Перитонит же аппендикулярного происхождения всегда протекает тяжело, и если нет воспалительного инфильт­рата и отграничивающих сращений, состояние больного с каж­дым часом ухудшается. Появляется сухость языка, заостряются черты лица; выявляются хорошо известные симптомы прогрес­сирующего перитонита (частый пульс, резкая болезненность и вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга).

Надо иметь в виду большие трудности дифференциальной диагностики тазовых аппендицитов. Эта форма острого воспа­ления червеобразного отростка симулирует острые воспалитель­ные заболевания женских внутренних половых органов.

В таких случаях не трудно сделать заключение о необходи­мости оперативного вмешательства, но трудно поставить топи­ческий диагноз и почти невозможно предвидеть изменения в брюшной полости. Это хорошо иллюстрирует следующее наблюдение.

Больная Л., 51 года, 24/Х 1954 г. переведена в клинику из Института акушерства и гинекологии с предположительным диагнозом острый аппенди­цит. В институт больная поступила с диагнозом перитонит генитальиого проис­хождения.

Заболела внезапно более 2 суток тому назад. Появились умеренные боли внизу живота. Из-за постоянных болей плохо спала ночь. Рвоты и тошноты не было.

12 лет тому назад больной удалили левую почку по поводу туберкулеза. Страдает спондилоартрозом. Гинекологические заболевания отрицает.

Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 38,1. Пульс 84 удара в минуту, хорошего наполнения. Сердце п легкие без заметных изменений.

Живот правильной формы, участвует в дыхании. Болезненный в нижней части. Здесь же положительный симптом Щеткина-Блгомберга.

Исследование per vaginam, Матка плохо контурируется. Слева от матки прощупывается плотное болезненное образование, величиной с мандарин. Справа придатки не определяются но исследование резко болезненно. Выде­ления из влагалища слизистые.

Опытные гинекологи сдержанно отнеслись к предложению оперативного вмешательства, предоставив хирургам решать этот вопрос.

Наблюдение за больной в течение нескольких часов не выявило никаких новых данных.

Было несомненно, что у больной имеется перитонит в нижнем отделе живота. Источник же перитонита оставался не вполне ясным.

Операция. Эфирный наркоз. Разрез по средней линии ниже пупка. Эксудата нет. Из левого яичника исходит киста. Справа от матки обнаружен частично омертвевший червеобразный отросток, спаянный с телом матки и правой фаллопиевой трубой. Аппендэктомия. Удаление кисты левого яич­ника. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Между швами оставлена тонкая резиновая трубочка для периодического введения антибиотиков. Выздоров­ление.

Необходимость вскрытия брюшной полости в таких случаях очевидна. Между тем в лечении гинекологических пельвеопери-тонитов часто применяются консервативные методы, которые, как известно, совершенно неприемлемы при остром аппендиците.

Внематочная беременность часто вызывает боль­шие трудности в дифференциации ее с острым аппендицитом.

По материалам нашей клиники, разработанным И. С. Брейдо и С. С. Цивиным, из 23 женщин с внематочной беременностью, которые были оперированы с ошибочным диагнозом острого ап­пендицита, по заключению опытных гинекологов в 10 случаях перед операцией отвергалась какая бы то ни было патология женской половой сферы; у 3 больных предполагалась нормальная беременность, не имевшая, как думали, Никакого отношения к клинической картине данного заболевания; у 5 больных гинеко­логи предположили хронический аднексит, ошибочно принимав­шийся за заболевание, сопутствующее острому аппендициту; в 2 случаях диагноз колебался между внематочной беременностью и острым воспалением придатков матки и только у 3 больных ги­некологи высказали предположение о внематочной беременности. Таким образом, из 23 больных лишь у 5 специалисты-гинекологи могли предположить внематочную беременность. Хирурги же да­же у этих больных не могли исключить острого аппендицита.

Практические врачи нередко связывают с внематочной бере­менностью представление об острой анемии и тяжелом внутрен­нем кровотечении на почве разрыва маточной трубы, т. е. берут за образец самое тяжкое и грозное ее осложнение. Между тем внематочная беременность дает ряд вариантов клинического те­чения, начиная от еле улавливаемых признаков до упомянутого смертельного внутри брюшного кровотечения.

В практических целях можно условно различать три вида на­рушенной трубной беременности:

a) без разрыва стенки трубы, но скр о в о и з л и я-ние в ее полость;

б) с разрывом стенки трубы и небольшим внутри-
брюшным кровотечением;

в) с разрывом стенки трубы и тяжелым внутрибрю-,
шным кровотечением.

До нарушения целости плодного яйца внематочная беремен­ность протекает бессимптомно.

При нарушении трубной беременности без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость, кровь может найти выход как в полость матки, так и в брюшную полость. Если кро­вотечение происходит постепенно, небольшими порциями, то со­стояние больных бывает хорошим. Кровянистые, буроватые вы­деления из влагалища сами больные и даже врачи часто прини­мают за очередные месячные. Боли в животе или не привлекают к себе должного внимания, или не находят объяснения. При ис­следовании per vaginam находят увеличенную и размягченную матку, как и при нормальной беременности, так как половой ап­парат женщины реагирует на атипически протекающую беремен­ность так же, как и «а нормальную. Нередко удается прощупать трубу, утолщенную и растянутую находящимся в ней плодом, его оболочками и сгустками крови.

Внимательно собранный анамнез и тщательное обследование больной дает возможность поставить диагноз уже в этой стадии заболевания. Но, как показывает клинический опыт, именно в та­ких случаях врачи часто допускают ошибки и предполагают раз­личные другие заболевания (начавшийся аборт, обострение хро­нического аппендицита и пр.). Периодические боли в животе и временами кровянистые выделения из влагалища не оцениваются должным образом. Хорошее общее состояние больных не вселяет мысли о серьезном заболевании и надвигающейся катастрофе. Сами больные иногда не предполагают у себя беременности и даже отрицают ее возможность. Не распознав внематочной бе­ременности, таких больных часто оставляют дома или направ­ляют в лечебные учреждения с ошибочным диагнозом.

В дальнейшем добавочный разрыв плодного вместилища и гибель плода приводят к изгнанию его по трубе в брюшную по­лость (трубный аборт), что сопровождается болями и кровоте­чением в брюшную полость. Развивается грозная клиническая картина острой анемии на фоне внезапно возникших сильных болей в животе.

Кроме трубного аборта, возможны разрывы плодного вмести­лища и стенки трубы, что приводит к внутрибрюшному кровоте­чению различной силы.

При разрыве трубы с небольшим внутренним кровотечением больные жалуются на боли, тошноту, рвоту; общее их состоя­ние бывает удовлетворительным, а при пальпации определяется болезненность внизу живота. Такие больные часто поступают в хирургические учреждения с диагнозом острого аппендицита. Если в момент поступления больной нет кровянистых выделений из влагалища, а исследование per vaginam не выявляет четких данных, то диагноз, действительно, труден; уверенно исключить острый аппендицит иногда почти невозможно.

Распознаванию внематочной беременности помогает хорошо собранный анамнез (указание на периодичность болей, отсутствие месячных или кровянистые выделения из влагалища), а также не­которые объективные данные (увеличение и размягчение матки, как и при нормальной беременности, и утолщение маточной трубы).

Распознавание внематочной трубной беременности бывает наиболее легким при значительном внутрибрюшном кровотече­нии, вызванном разрывом трубы или трубным абортом. В таких случаях развивается типичная картина острой анемии.

Такие больные редко поступают в хирургические отделения; обычно их направляют в гинекологическое отделение с диагно­зом внематочной беременности. Хирургам чаще приходится иметь дело с более затяжным и легким течением внематочной беремен­ности, когда ошибочно предполагают другие заболевания.

Дифференциальный диагноз основывается на учете следую­щих симптомов.

Боли. Для внематочной беременности характерно внезапное начало болей по всему животу или над лобком. При остром ап­пендиците редко встречается такая локализация болей; они обыч­но начинаются не столь бурно и бывают не столь мучительны. Ценным признаком внематочной беременности, отличающим ее от острого аппендицита, является иррадиация болей в лопатку, спину, прямую кишку. Наконец, при внематочной беременности боли часто носят перемежающийся, схваткообразный характер; при остром же аппендиците обычно имеются постоянные (нара­стающие или затихающие) боли без схваток.

Обморок и головокружение очень характерны для внематочной беременности и обычно не бывают при остром ап­пендиците. Эти признаки весьма ценны в дифференциальном ди­агнозе -острого аппендицита и внематочной беременности, поэто­му следует с терпением и настойчивостью выяснять их наличие при собирании анамнеза. Обмороки и головокружения иногда возникают во время дефекации или мочеиспускания и бывают связаны с разрывом истонченной трубы и внутренним кровоте­чением.

Важно также выяснить, не было ли в прошлом слабости, дур­ноты и потемнения в глазах, что также может явиться след­ствием внутреннего кровотечения.

Большое значение для дифференциального диагноза внема­точной беременности и острого аппендицита имеют сведения о менструациях. Не часто бывает, чтобы больная на вопрос о за­держке менструаций ответила удовлетворительно. При внима­тельном расспросе удается выяснить, что последняя менструация была необычной: то более продолжительной, то более обильной, то более скудной. Кровянистые выделения из влагалища—очень характерный и весьма важный признак нарушений трубной бе­ременности. Знаменательно, что иногда даже врачи считают та­кие выделения за очередную менструацию и делают заключение об отсутствии беременности. По нашим данным, такая ошибка была допущена у 7 из 25 больных.

Рвота и тошнота не имеют большого дифференци­ально-диагностического значения, так как бывают как при остром аппендиците, так и при внематочной беременности.

При дифференциальном распознавании острого аппендицита и внематочной беременности важно учесть следующие объективные данные.

Общее состояние больных внематочной беременностью может быть удовлетворительным. Больные беспокойны из-за сильных болей, иногда несколько малокровны при начавшемся умеренном внутреннем кровотечении.

Учащение пульса и падение кровяного дав­ления имеет место при тяжелом внутреннем кровотечении, и только в этих случаях указанный признак имеет значение при дифференциации внематочной беременности и острого аппенди­цита. При умеренном внутреннем кровотечении не бывает ни значительного учащения пульса, ни падения кровяного давления. Следовательно, кардинальные признаки внутреннего кровотече­ния, столь важные и столь обязательные для тяжелых случаев внематочной беременности, обычно отсутствуют у более легко больных, т. е. в тех случаях, когда дифференциальный диагноз наиболее труден. Иногда удается получить важные данные при исследовании живота. В большинстве случаев внематочной бе­ременности живот бывает мягким, при остром же аппендиците обычно имеется хотя бы небольшое напряжение в правой под­вздошной области.

Болезненность живота имеется при обоих заболе­ваниях, причем для острого аппендицита наиболее характерна болезненность в правой подвздошной области, а для внематоч­ной беременности — над лобком или пупартовой связкой.

Притупление в отлогих местах живота появляется только при значительных скоплениях крови в брюшной полости. В таких случаях имеются и все признаки острой анемии (резкая бледность, частый и малый пульс, падение кровяного давления и пр.).

При внематочной беременности с умеренным внутренним кровотечением перкуссией живота не удается выявить данных, полезных для дифференциального диагноза острого аппенди­цита и внематочной беременности.

Исследование per vaginam позволяет выявить кро-вянистые выделения и дает возможность прощупать увеличен­ную матку более мягкой консистенции, чем у небеременных жен­щин. Иногда удается прощупать утолщенную маточную трубу.

Местная анестезия по Брауну теперь применяется редко и технику ее мы не приводим.

Техника аппендэктомии из разреза Волковича-Мак-Бурнея. Косой разрез длиною 5—6 см в правой подвздошной об­ласти параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем '/з длины разреза идет выше, а ²/з длины — ниже этой линии. Кожная рана защищается марле­выми салфетками. Затем рассекается апоневроз наружной косой мьшшы пс ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верх­нем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1,0—1,5 см.

После разведения раны крючками обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перемизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы.

Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брю­шина приподнимается двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекается скальпелем или ножницами на протяжении 1 см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез ее расши­ряют ножницами кверху и книзу на 1,5—2 см. По ходу операции края брюш­ной раны защищают салфетками.

Если в брюшной полости обнаружен эксудат, то до выведения слепой кишки необходимо взять эксудат на посев, а затем осушить брюшную полость тампонами или отсосом, чтобы не инфицировать мягкие ткани.

Расширив брюшную рану крючками, приступают к поискам слепой кишки, которая, как правило, легко определяется по наличию taenia. Слепая кишка вместе с червеобразным отростком выводится в рану. Ассистент удерживает слепую кишку и отросток. В толщу брыжеечки вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Брыжеечка перевязывается и пересекается. Основание иммобилизованного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера (рис. 33) и перевязывают кетгутовой лигатурой. На стенку слепой кишки вокруг основания отростка и на расстоянии 1,5—2 см от него наклады­вают серозно-мышечный кисетный шов тонким шелком. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанав­ливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки (рис. 34), после чего кисетный шов затягивают и завязывают (рис. 35). Допустимо для более надежного погружения культи сверх кисетного шва наложить Z-образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка зашивается.

В настоящее время большинство хирургов, как отечественных, так и зарубежных, пользуется методикой погружения культи от­ростка кисетным швом. Число операций, произведенных указан­ным методом, насчитывается миллионами. Непосредственные и отдаленные результаты в преобладающем большинстве случаев; бывают хорошими.

Однако немногие хирурги и теперь применяют другие способы обработки культи червеобразного отростка. В ряде работ (осо­бенно американских хирургов) широко пропагандируется погру­жение культи отростка без предварительной ее перевязки, причем¹ в большинстве случаев отросток не отрезается скальпелем, а от­жигается. Подобный способ обработки культи описан Оксиером (Ох^г), Нэтцелем (Noetzel) и др.

Наконец, некоторые хирурги накладывают на культю черве­образного отростка шелковую лигатуру, не применяя кисетного шва и оставляя культю без перитонизации. Это — так называемый лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка. Б довоенные годы (1930—1941) его пропагандировали некоторые крупные хирурги нашей страны (Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин, А. А. Немилов и многие другие).

В настоящее время осталось мало сторонников этого способа (В. Р. Брайцев, С. Д. Терновский, В. И. Иост и др.), так как неод­нократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие со­скальзывания лигатуры с неперитонизированной культи.

В редких случаях при остром аппендиците возникает необхо­димость тампонирования брюшной полости. Взгляды разных хи­рургических школ в этом вопросе неодинаковы.

Одна группа хирургов предпочитает зашивать брюшную полость наглухо даже при явлениях разлитого перитонита (А. П. Баженов, С. П. Сычев и др.). Вторая группа авторов (Д. А. Арапов, С. Р. Фельдман и др.) применяет тампоны, но ограничивает их использование особыми показаниями (разлитой гнойный перитонит, кровотечение и пр.). Наконец, третья группа хирургов ставит сравнительно широкие показания к введению в брюшную полость тампонов и дренажей.

Практическому хирургу приходится решать вопрос об остав­лении в брюшной полости тампонов и дренажей, сообразуясь с запущенностью заболевания, надежностью удаления источника воспаления, а также количеством и характером эксудата в брюш­ной полости.

Изучение 4300 больных, подвергнутых аппендэктомии по по­воду острого аппендицита, показало, что у 1757 из них (40,9°/о) имелся эксудат в брюшной полости.

Сведения о характере эксудата приведены в табл. 23.